История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
7. КлиникаВедущим симптомом сотрясения головного мозга является нарушение сознания, при котором может быть как полная потеря сознания (случается в 75% случаев), так и неполная (25%), когда больные отмечают в момент травмы и вскоре после нее «приглушение», «спутанность», «затмение», обморок. Больные при этом способны двигаться, выполнять нецеленаправленные действия. Типичной формой такого проявления могут быть травмы боксеров, футболистов. Указанные изменения обусловлены расстройствами корково-подкорковых взаимосвязей. Они характерны для лиц молодого возраста. В основе диагностики ЧМТ на любом этапе оказания медицинской помощи находится прежде всего оценка состояния сознания, отражающая тяжесть течения заболевания. Потеря сознания при сотрясении головного мозга непродолжительная, от нескольких секунд до 10-20 минут (острый период). Более длительная потеря сознания при сотрясении головного мозга случается в случаях травм на фоне алкогольного опьянения. Для этой фазы глубокой клинической декомпенсации характерна преимущественно однократная рвота, тахикардия, или, наоборот, брадикардия, учащенное дыхание. Артериальное давления в норме, или повышенный. Может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, гипотония мышц. 8. Шкала неврологической оценки нарушений сознания (Glasgow)Для определения степени нарушения сознания, оценки тяжести поражения мозга и прогноза ЧМТ применяют разработанную в 1974 г. английскими нейрохирургами Jannett B. и Теasdate Y. шкалу комы Глазго (ШКГ). Она основывается на суммарной балльной оценке 3 показателей: 1) открывание глаз; 2) двигательные расстройства; 3) речевые расстройства. Открывание глаз: Баллы Спонтанное открывание глаз 4 Открывание глаз на звук 3 Открывание глаз на болевые раздражители 2 Отсутствие открывания глаз на болевые раздражители 1 Двигательные расстройства: Активные движения, выполняемые по указанию 6 Локализация боли - движения в конечностях направлены к месту раздражения с целью его устранения 5 Отдергивание конечности при болевом раздражении 4 Патологическое сгибание 3 Сохранены только патологические разгибательные движения 2 Отсутствуют какие-либо реакции 1 Речевые реакции: Развернутая спонтанная речь 5 Произнесение отдельных фраз 4 Произнесение отдельных слов в ответ на раздражитель или спонтанно 3 Невнятное бормотание в ответ на раздражение или спонтанно 2 Отсутствие речи в ответ на раздражения 1 Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавших с ЧМТ варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11-12, сопор - 8-10, умеренная кома - 6-7, глубокая кома - 4-5 и терминальная кома - 3 (смерть мозга). Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах используется шкала СRАМРS (Capillar, respiration, abdomen, movement, spoke), применяется трехбалльная (0-2) оценка каждого из признаков. Нормальное состояние при сумме баллов - 10, меньше 6 баллов - смертность в 90 процентах случаев. 9. Виды нарушения сознания по ШахновичВиды нарушения сознания нередко оценивают еще по одной шкале (Шахнович, 1982): Ясное сознание. Умеренное оглушение - потеря ориентированности. Глубокое оглушение - не отвечает на вопрос. Сопор - больной не выполняет инструкции, но открывает глаза или отдергивает конечность при болевом раздражении. Кома: Кома I - не открывает глаз, отсутствует направленная реакция на болевой раздражитель. Кома II - (Глубокая). Появление атонии. Кома III - (терминальная). Двусторонний фиксированный мидриаз (необратимые изменения среднего мозга). Для запредельной комы также характерны: - Отсутствие стволовых рефлексов: корнеального, реакции на свет, кашлевого; - Синдром Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (нарушение диенцефальних отделов); - Нарушение дыхания: ритма - Куссмауля, частоты - Чейн-Стокса, апноэ. 11.После восстановления сознания симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. Различают ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы и антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы. Амнезия, как и нарушение или потеря сознания является важным симптомом сотрясения головного мозга. Эта фаза длится 3-5 дней (острый период). Больные жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, нарушения сна (астенический синдром). Вегетативные расстройства проявляются колебаниями пульса и артериального давления, повышенной потливостью, бледностью, акроцианозом, изменением дермографизма, возможен субфебрилитет. Среди неустойчивых, мимолетных очаговых симптомов поражения нервной системы характерны глазодвигательные расстройства в виде неустойчивого мелкоразмашистого нистагма в течение нескольких дней. Незначительный парез взора вверх и в разные стороны, усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазными яблоками, при чтении (симптом Гуревича-Манна). Нарушение конвергенции при напряжении аккомодации, проявляется невозможностью чтения мелкого текста (симптом Седана). Свидетельством слабости заднего продольного пучка является парез взора вверх с одновременным различием глазных яблок (симптом Парина). Подтверждением сотрясения головного мозга могут быть асимметрия носогубных складок, ослабление реакции зрачков на свет, снижение брюшных и кремастерных рефлексов, слабо выражены симптомы раздражения мозговых оболочек, а также лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, слабо положительные разгибательные рефлексы, незначительная мышечная слабость. Среди субкортикальных рефлексов у лиц молодого возраста в 90% случаев отмечают наличие симптома Маринеско-Радовича. 13.В фазе клинической субкомпенсации (до 2-3 недель) состояние больного улучшается, неврологические симптомы отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, вегетативные расстройства. В фазе клинической компенсации (несколько месяцев) наступает полное выздоровление и социальная трудовая реадаптация больного. Диагностика СГМ основывается на анамнестических данных (нарушение сознания, динамика развития патологического процесса), жалобах больного (головная боль, общая слабость, головокружение), данных сомато-неврологического обследования (наличие общехирургического синдрома поражения мягких тканей головы, общемозговой, вегетативной и неустойчивой, скоротечной очаговой неврологической симптоматики) и данных вспомогательных методов обследования. 14. Вспомогательные методы обследованияКраниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при сотрясении головного мозга не обнаруживает повреждения свода и основания черепа. Наличие перелома свидетельствует об органическом поражении головного мозга (ушиб головного мозга) даже при отсутствии выраженной очаговой симптоматики. Для уточнения диагноза при ЧМТ часто возникает необходимость в проведении поясничной (люмбальной) пункции. Различают диагностическую и лечебную поясничную пункцию. Показания: 1 При ЧМТ с подозрением на ушиб или сдавление головного мозга, длительное нарушение сознания, наличие менингеального синдрома, психомоторного возбуждения, в отдаленные сроки - ухудшение состояния больного, неэффективность консервативного лечения. 2 С целью взятия ликвора для лабораторного исследования, вывода ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях для ускорения санации ликвора. 3 Для измерения ликворного давления. 4 Для введения лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики, витамины, гормоны и др.), А также рентгеноконтрастных препаратов (при ПЭГ, миелографии). Противопоказания: Относительные: - Выраженный гипертензионный синдром при опухолях задней черепной ямки, внутричерепных гематомах. - Пролежни, воспалительные процессы в крестцовой области. Абсолютные: - Коматозное состояние с нарушением витальных функций. У четверти больных с СГМ возможно незначительное повышение ликворного давления (норма -0,98-1,96 кПа или 100-200 мм вод. Ст. В положении на боку), в четверти - незначительное снижение, у половины больных - без изменений. Качественных изменений при сотрясении головного мозга со стороны ликвора не отмечается. Компьютерная томография, контрастные методы исследования также не выявляют при СГМ патологических изменений. 15. ЛЕЧЕНИЕ СГМДаже легкая ЧМТ вызывает различные функциональные расстройства нервной системы, нарушения мозгового кровообращения, ликвородинамики, что затрудняет окончательную диагностику на догоспитальном этапе и может привести к диагностическим ошибкам. Больные с легкой ЧМТ с наличием раны головы госпитализируются в отделение хирургического профиля (нейрохирургическое, травматологическое, хирургическое). При отсутствии раны головы больной может быть госпитализирован в неврологическое отделение; больные с сочетанной ЧМТ госпитализируются в многопрофильные больницы. Для неотложной помощи на догоспитальном этапе применяют седативную терапию в случае состояния возбуждения (сибазон, реланиум. димедрол); обезболивание (анальгин, баралгин); симптоматическое лечение. Основа лечения при сотрясении головного мозга в стационаре - охранно-лечебный режим. Срок госпитализации больного - 2-3 недели, из которых в первые 3-7 дней, в зависимости от варианта клинического течения, обязательно назначается постельный режим. Для нормализации сна назначают бромкофеиновую микстуру; улучшению обменных процессов нервной ткани способствует введение 40% раствора глюкозы в первые дни, в последующие, при необходимости, - назначают ноотропные препараты (ноотропил (пирацетам), аминалон, церебролизин), витамины группы В и С. Положительно влияет на ликвороциркуляцию головного мозга трентал, кавинтон. С целью легкой дегидратации при гипертензионном синдроме применяют 25% раствор солянокислой магнезии внутримышечно. Для усиления эффекта назначают фуросемид, диакарб, верошпирон на фоне К + -вместительный препаратов. При исчезновении головной боли дегидратационную терапию прекращают. В течение нескольких месяцев после сотрясения головного мозга не рекомендуется употребление алкогольных напитков и изменение условий обитания на климатические условия с интенсивной инсоляцией - прямым действием солнечных лучей на голову. Также больному в течение нескольких месяцев запрещается работа связанная с вредными условиями производства, тяжелый физический труд. 16. Ушиб головного мозга (CONTUSIO CERЕBRI)Для ушиба головного мозга характерно сочетание обратимых функциональных и необратимых морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузионными очагами. Для клиники ушиба головного мозга характерны на фоне выраженных общемозговых симптомов стойкие очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга. Наличие переломов костей черепа и крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние) также указывают на ушиб головного мозга. При сотрясении головного мозга легкой степени клинические симптомы подобны таковым при сотрясении головного мозга. Однако могут проявляться менингеальные симптомы, как следствие субарахноидального кровоизлияния, возможны также переломы костей черепа. Неврологическая симптоматика регрессирует в течение 2-3 недель, в фазе клинической компенсации. У большинства больных наступает полная социально-трудовая реадаптация. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется длительной потерей сознания - от 10-20 мин до нескольких часов. Часто наблюдаются психомоторное возбуждение, продолжается ретро-, кон- и антеградная амнезия, выраженная головная боль, может быть многократная рвота, возможны транзиторные расстройства жизненно важных функций: бради-, тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ, субфебрилитет. Как правило, выявляется менингеальный синдром, четкая неврологическая симптоматика. Очаговые симптомы повреждения нервной системы сглаживаются в течение 3-5 недель. При ушибе средней степени, как правило, обнаруживается кровь в ликворе и переломы костей черепа. Долгое время наблюдаются остаточные явления перенесенной ЧМТ. 17.Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительной потерей сознания по типу выраженного психомоторного возбуждения, часты витальные нарушения, выраженный менингеальный синдром, при люмбальной пункции выраженное субарахноидальное кровоизлияние, грубые неврологические симптомы - «плавающие» глазные яблоки, анизокория, парезы и параличи, судороги общие или очаговые, децеребрационная ригидность, часто бывают переломы как свода, так и основания черепа. Неврологическая симптоматика регрессирует, как правило, медленно, фаза компенсации не всегда является полной. 19. Диффузное аксональное повреждение (ДАП)Диффузное аксональное повреждение (ДАП) в последние годы рассматривается как особая форма ЧМТ. Она обусловлена функциональным разъединением между собой больших полушарий и ствола мозга. Характеризуется длительной потерей сознания, наличием выраженных стволовых симптомов. Кома сопровождается децеребрацией или декортикацией. Изменение тонуса мышц - от гипертонуса к диффузной гипотонии, часто определяется асимметричный тетрапарез и резко выраженные вегетативные расстройства. Характерной особенностью является переход из длительной комы к устойчивому или транзиторному вегетативному состоянию (от нескольких суток до нескольких месяцев). После выхода из этого состояния - брадикинезия, дискоординация, олигофазия, нарушения психики, аффективные состояния. 20. Особенности ЧМТ у детей и в пожилом и старческом возрастеОСОБЕННОСТИ ЧМТ У ДЕТЕЙ Функциональная организация мозга ребенка не завершена. Оболочки, сосуды более эластичные, кости черепа у детей менее ломкие и более упругие. Неполное сращение швов костей черепа создает возможности смещения их при травме без нарушения целостности. Эти особенности обусловливают меньшую, чем у взрослых, выраженность при черепно-мозговой травме функционального дефекта, наблюдается диссоциация общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Очаговая симптоматика тем меньше выражена, чем меньше возраст ребенка, соответственно, общемозговая и вегетативная симптоматика у младших детей более выражена. ОСОБЕННОСТИ ЧМТ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ В связи с увеличением объема резервных (ликворных) пространств глубокие расстройства сознания у таких больных наблюдаются значительно реже, характерна пролонгированность фаз травматического процесса, регресс симптоматики проходит медленнее, чем у молодых. Выраженная дезориентация в месте, во времени, астения, часто - нарушение функции сердечно-сосудистой системы, даже при легких формах ЧМТ. 21. Диагностика ушиба головного мозгаДиагностика ушиба головного мозга основывается как на клинических данных, так и на данных вспомогательных методов исследования. В клинической картине ушиба головного мозга выделяют ряд основных клинических симптомов - общемозговые, очаговые, менингеальные, вегетативные и астенические, выраженность которых обусловлена локализацией и массивностью поражения мозга. Уточнить диагноз ушиба головного мозга помогают такие вспомогательные методы обследования: - Краниография. Наличие перелома костей черепа при краниографии - достоверный признак ушиба головного мозга. - При люмбальной пункции наличие крови в ликворе является несомненным признаком ушиба головного мозга даже при не выраженных клинических проявлениях. - Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют уточнить наличие контузионного очага при сотрясении головного мозга.  Рисунок: очаги ушиба головного мозга с геморрагическим пропитыванием в лобных долях с двух сторон 22. ЛЕЧЕНИЕ УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГАЛечение ушиба головного мозга преимущественно консервативное, при показаниях оно может дополняться хирургическим лечением. На догоспитальном этапе при тяжелом состоянии производится устранение нарушений дыхания, гемодинамики. Обеспечивается адекватная вентиляция дыхательных путей, включая при необходимости интубацию для профилактики аспирационного синдрома. При психомоторном возбуждении вводят реланиум, сибазон, при судорогах - усиливают противосудорожную терапию, проводят противоотечную терапию - лазикс, маннитол, сульфат магния, в случае необходимости - антагонисты Са - нимодипин, верапамил, фенигидин, дексон (дексаметазон - 1 мг / кг массы тела или метипред внутривенно или внутримышечно - 30 мг / кг массы тела). При наличии очагов ушиба головного мозга с геморрагическим пропитыванием применяют ингибиторы протеолитических ферментов. Для обезболивания применяют анальгетики. Интенсивность консервативного лечения обусловлена степенью тяжести ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени лечебная тактика такая же, как и при сотрясении головного мозга. Обязательным есть покой, а для любой степени тяжести еще и постельный режим. Для нормализации нейродинамических процессов, уменьшения выраженности астенического синдрома – седативные препараты, анальгетики, витаминотерапия. 23.В зависимости от степени повышения внутричерепного давления - дегидратация или гидратация. При субарахноидальных кровоизлияниях проводят разгрузочные люмбальные пункции с выведением кровянистого ликвора (10-15 мл) и проведением гемостатической терапии. При ушибах головного мозга средней степени тяжести лечебные мероприятия также направлены на борьбу с гипоксией, отеком и набуханием мозга. Рекомендуются нейровегетативные блокады, вводятся литические смеси, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) и нейролептики. Одновременно проводят противовоспалительную, гемостатическую и общеукрепляющую терапию. Проведение такой терапии, а в дальнейшем - реабилитационного лечения, включающего рассасывающую и восстановительную терапию, уменьшает количество осложнений и степень выраженности функционального дефицита головного мозга. При ушибах головного мозга тяжелой степени (3-8 баллов по шкале Глазго) действия врачей направлены на лечение первичного нарушения функций подкорковых и стволовых отделов мозга. Широко используются антигистаминные препараты, нейролептики, нейровегетативные блокады. Среди различных форм гипоксии (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая) на первый план при этом выступает гипоксическая и церебрально-циркуляторная, основными методами борьбы с которыми является проведение дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады, применение антигипоксантов (оксибутират натрия и др.), восстановление нарушенного дыхания. При этом основной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, включая искусственное дыхание через интубационную трубку или трахеостому с помощью дыхательных аппаратов. |