История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
29. Диагностика травматических внутричерепных гематомДиагностика травматических внутричерепных гематом основывается на тщательном обследовании соматического, психоневрологического статуса больного с учетом динамики клинической картины и вспомогательных методов обследования. Вспомогательные методы обследования проводятся в определенной последовательности, начиная с простых, и при неясности диагноза, дополняются сложными методами обследования. Самым простым и доступным неинвазивным методом диагностики при этом является эхо-энцефалография (ЭхоЭГ). ЭхоЭГ впервые применил в 1955. шведский ученый H.Leksel. Выраженность смещения срединного эхо (М-эхо) более 4-6 мм, появление дополнительного эхо-сигнала («Гематомный эхо»), позволяют уточнить диагноз внутричерепной гематомы. Но при гематомах лобнополюсной, затылочной, двусторонней локализации смещение срединного эхо может быть незначительным и даже отсутствовать. Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при ЧМТ показана всем больным. В диагностике внутричерепных гематом она имеет косвенное значение. Наличие переломов костей черепа, особенно височной кости, повышают вероятность образования внутричерепной гематомы. По данным Г.А.Педаченка (1994), переломы костей черепа обнаруживаются в 66% случаев острых субдуральных гематом, в 33% - подострых гематом и в 50% - внутримозговых гематом. Люмбальная пункция при подозрении на внутричерепную гематому должна проводиться с большой осторожностью. Высокое ликворное давление, наличие субарахноидального кровоизлияния указывают на вероятность гематомы. Но ликворная гипотензия, особенно при ликворее, не исключает наличия внутричерепной гематомы. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции в острый период является выраженный гипертензионный синдром, наличие витальных нарушений, быстрое нарастание компрессионного синдрома. В случаях когда диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений, необходимость в проведении люмбальной пункции отпадает. 30. На КТ для внутричерепной гематомы характерны прямые симптомы - изменение плотности гематомы по сравнению с мозговым веществом, и косвенные симптомы - смещение желудочковой системы. Эпидуральная гематома имеет двояковыпуклую форму. Она ограничена внутренней пластинкой черепа и твердой мозговой оболочкой по линии прикрепления к черепным швам.  Рисунок: эпидуральная гематома Субдуральная гематома не ограничена линией швов костей и распространяется на большую часть полушария.  Рисунок: субдуральная гематома Внутримозговые гематомы и субарахноидальные кровоизлияния могут иметь самую разнообразную форму.  Рисунок: внутримозговая гематома Контузионные очаги мозга характеризуются зоной повышенной, пониженной или нормальной плотности, могут быть окружены отеком. На повышение внутричерепного давления указывает вклинение мозга (под серповидный отросток, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное, миндалин мозга в шейно-затылочную дуральную воронку), облитерация субрахноидальных цистерн базиса мозга в результате компрессии. Начало формы Конец формы 31.Последним диагностическим и первым хирургическим приемом при внутричерепных гематомах является наложение диагностических поисковых (трефинацийних) фрезевых отверстий. Фрезевые отверстия ориентируют в соответствии со схемой Кронлейна и топографией сосудов твердой мозговой оболочки, проекцией латеральной (сильвиевой) и центральной (роландовой) борозд мозга, венозных синусов, расположением переломов костей черепа. Обнаруженные в зоне трефинации изменения твердой мозговой оболочки - отсутствие пульсации, синюшность ее, указывают на скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Диагноз подтверждается после вскрытия твердой мозговой оболочки, ревизии субдурального пространства с помощью шпателя или эндоскопа. Для подтверждения внутримозговой гематомы проводят пункцию в зоне флюктуации, где определяется снижение напряжения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга, отсутствие его пульсации, канюлей на глубину 3-4 см. При выявлении внутричерепной гематомы расширяют фрезевое отверстие или накладывают новые для образования лоскута. Если гематому не выявлено, а мозг выпячивается в рану и вяло пульсирует, может быть принято решение о наложении трефинационных отверстий на противоположной стороне черепа. |