История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)

• Название: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
• Анкор: История болезни
• Дата: 17.02.2023
• Размер: 6.72 Mb.
• Имя файла: LEKTsIi_ios_neyrokhirurgia.docx
• Тип: Лекция; #942568
• страница: 15 из 45

40. Переломы костей черепа

     Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С.Косинского (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, оскольчатый, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А.Л.Поленов, И.С.Бабчин, 1954; Б.А.Самотокин, 1968; К.С.Ормантаев, 1982 и др.), Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа: линейные (трещина), оскольчатые и вдавленные.

     Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

     При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется с помощью краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зияние), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах могут наблюдаться не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд.

41.

     У детей может быть линейный перелом, который может «расти». При этом виде перелома расхождение краев может достигать 1-2 см и больше. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.

     При оскольчатом переломе в результате гидродинамического действия снаряда, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Подробная характеристика таких вариантов переломов как кольцеобразный, звездчатый и черепицеобразный приводится в специальной литературе (М.В.Копылов, 1968 и др.).

     Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев кости с образованием одного или нескольких отломков. Различают два вида вдавленных переломов - импрессионный - поврежденные участки кости конусообразно вдавливаются в полость черепа и депрессионный - при нем, как правило есть один большой обломок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5*1 см. У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленных участков костей черепа может не наступать - образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.

     Многооскольчатый перелом характеризуется образованием мелких костных отломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.

     Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещение костных обломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные отломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные отломки (Г.А.Педаченко, 1995).

43. Лечение переломов костей черепа

     При оскольчатом переломе маленькие отломки удаляют, а крупные отломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.

     После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к обработке третьего этажа раны - обработке поврежденной твердой мозговой оболочки. Снимают раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, останавливают кровотечение путем коагуляции, наложением клипс или перевязкой сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.

     Для остановки кровотечения из пахионовых грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н.Н.Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).

     Последним этажом раны, подлежащему хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозгу. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и инородные тела (волосы, частицы одежды и т.п.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором антисептика. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.