История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
4. Этапы стереотаксических хирургических вмешательствСтереотаксическая операция включает следующие основные этапы: 1 Наложение фрезевых отверстий. 2 Фиксация стереотаксического аппарата. 3 КТ и МРТ исследование. 4 Определение на КТ и МРТ внутримозговых ориентиров и установления по ним размещения структур, которые нас интересуют, в соответствии с данным стереотаксического атласа. 5 Сопоставление пространственной локализации необходимого участка мозга с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетов на направляющие приборы аппарата. 6 Введение в заданную мозговую (чаще - подкоркового) структуру деструктивной канюли. 7 Деструкция заданного локуса структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом. Стереотаксические вмешательства наиболее эффективны при таких видах патологических процессов головного мозга как паркинсонизм, торсионная дистония, болевые синдромы, детский церебральный паралич, гемибализм, хореитические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, гематомы. Хирургическая цель, то есть структура, которая подлежит деструкции, выбирается в каждом случае индивидуально в зависимости от вида патологии. При паркинсонизме чаще проводится деструкция вентролатерального ядра таламуса, субталамического ядра или бледного шара. При височной эпилепсии наиболее стойкий лечебный эффект дает деструкция миндалевидных тел и гиппокампа. При выраженных болевых синдромах часто эффективная деструкция задних вентральных ядер таламуса. 5.Восстановительная нейрохирургия - это комплекс оперативных мероприятий, направленных на преодоление последствий поражений центральной и периферической нервной системы с целью восстановления нарушенных или утраченных функций. Распределение нейрохирургических вмешательств, направленных на нормализацию нарушенных функций нервной системы, на функциональные и восстановительные значительной мере условно. А.П. Ромоданов (1991) писал, что нарушение функций нервной системы, различных ее отделов часто связано либо с патологическим нарушением ее функциональной активности, или с ее снижением или выпадением. Он предложил лечебные мероприятия, направленные на устранение патологической гиперфункции, условно отнести к функциональной нейрохирургии. А хирургические мероприятия, цель которых - улучшение функции, отнести к разделу восстановительной нейрохирургии. Более глубокое исследование патогенеза ряда заболеваний свидетельствует, что в их развитии всегда имеют значение нарушения двух диаметрально противоположных процессов - гипер- и гипофункции тех или иных структур центральной нервной системы. Довольно часто выпадение функции одних структур приводит к гиперфункции (расторможенность или гиперкомпенсации) других, как это бывает при экстрапирамидных гиперкинезах. И, наоборот, гиперфункция одних структур ЦНС может приводить к торможению (гипофункции) других, зависимых от них структур, может проявляться тем или иным видом патологии. На практике это разделение значительно проще. Так, гиперкинезы, эпилепсия, болевые синдромы, при которых избыток симптомов, требуют для достижения лечебного эффекта определенных средств функциональной нейрохирургии. А такие симптомы, как парезы, параличи, нарушения речи, чувствительности в большинстве случаев является результатом гипофункции определенных, уже известных участков головного или спинного мозга вследствие травм или заболеваний. Эта группа патологических проявлений является объектом восстановительной нейрохирургии. Распределение направлений не означает, что при восстановительной нейрохирургии не используются те же методы и технические средства, применяемые при функциональной нейрохирургии. Так, для уменьшения эластичности в конечностях используются стереотаксические операции, а для лечения церебральных двигательных дефектов - центральная электростимуляция. Среди заболеваний мозга выделяют группу, в которой основной причиной нарушения отдельных функций мозга является избыточная патологическая импульсация отдельных его структур. С одной стороны, наблюдаются истинные симптомы выпадения, с другой - симптомы, обусловленные патологической импульсацией. 6. Виды хирургических вмешательствВ целом, все нейрохирургические вмешательства, используемые в восстановительной нейрохирургии, можно разделить на деструктивные, недеструктивные и реконструктивные. К деструктивным принадлежат стереотаксические деструкции мозговых структур (подушки таламуса, ядра мозжечка), а также радикулотомии и миелотомии. К недеструктивным вмешательствам, прежде всего, принадлежит центральная электростимуляция с помощью электродов, которые имплантируются в церебральные или спинальные структуры на длительное время и дают возможность уменьшать двигательные дефекты или проявления боли. К реконструктивным восстановительным операциям можно отнести невротизации - использование менее важного нерва с целью восстановления более значимого, сшивания травмированных нервов, реконструктивные сосудистые операции (экстраинтракраниальные анастомозы), а также транспозиции мышц и сухожилий. При больших дефектах нерва и невозможности сопоставления его концов проводится аутопластика нерва. Наилучшие результаты дает мижфасцикулярная аутопластика пучками чувствительных нервов, находящихся рядом. Универсальным донором является икроножный нерв. Значительный комплекс восстановительных операций проводится также при повреждениях черепных нервов, прежде всего - лицевого, поскольку имеющийся косметический дефект чрезвычайно трудно воспринимается больными, особенно женщинами. Необходимость проведения таких операций возникает после удаления опухолей слухового нерва, травм и операций на лице, переломов основания черепа (O. Honda, I. Tretyak, 1995). В тех случаях, когда проведение операции невротизации лицевого нерва в силу тех или иных обстоятельств неперспективное, с целью частичного восстановления мимики проводятся миопластические операции - перемещение части височной мышцы до угла рта. Эти операции в дальнейшем дополняются пластическими операциями на лице с целью уменьшения косметического дефекта. Введение в клиническую практику микрохирургической техники значительно повысило эффективность хирургического лечения повреждений периферических нервов. При этом появились новые возможности осторожного отношения к пучкам, особенно при частичном повреждении нерва, выделении целых и восстановлении пораженных опухолевым процессом структур нерва. На основе этого метода первая в мире клиника восстановительной хирургии создана в Киеве в институте нейрохирургии АМН Украины (руководитель - член-корр. АМН Украины, профессор В.И. Цимбалюк). Вариантом улучшения результатов микрохирургического лечения может быть предложеный так называемый функциональный принцип выполнения восстановительной операции при повреждении периферического нерва (А.Н. Хонда, 1996). Суть принципа заключается в постоянном исследовании проводимости пучков нерва (интраоперационная диагностика) в процессе выполнения самых элементов операции. Функциональный принцип восстановительной операции достигается применением электрохирургического устройства (А.С. № 1711362 от 8.10.1991 p.), которое сочетает свойства микропинцета и электродов для интраоперационной диагностики (классической, изучение вызванных потенциалов). Клинический опыт применения электрохирургического устройства у почти трех тысяч больных (невролиз, сшивания пучков нерва, аутопластика, невротизация) с травматическими поражениями и опухолями периферических нервов позволяет утверждать, что эта методика информативна, достоверна и позволяет с высокой степенью надежности выполнять хирургическое вмешательство с выделением целых и регенерирующих стволов нерва, восстанавливать их проводимость и анатомическую структуру, то есть уточнить в процессе операции вид, степень поражения нерва и выполнить наиболее адекватный вид хирургического лечения. Принципиально новым направлением в восстановлении утраченных функций мозга является нейротрансплантация эмбриональной нервной ткани. Первая операция по трансплантации хромафинной ткани была проведена больному паркинсонизмом в Швеции в 1983 г. В 1985-1986 гг. были сделаны сотни нейротрансплантаций эмбриональной мозговой ткани больным паркинсонизмом в США, Мексике, Кубе и т.д. В институте нейрохирургии АМН Украины экспериментальные исследования с трансплантацией эмбриональной ткани начали с 1987 на моделях гипоксии и черепно-мозговой травмы. В 1989 решением Ученого совета института, учитывая результаты экспериментальных работ и операций за рубежом, было дано разрешение на проведение нейротрансплантации в клинической практике. Первые операции по вживлению эмбриональной мозговой ткани больным детским церебральным параличом, апаллическим синдромом, ишемическим инсультом, эпилепсией, последствиями черепно-мозговой травмы были выполнены в институте нейрохирургии в 1989 году проф. В.И. Цымбалюком. Кроме положительного влияния на двигательную сферу, они способствуют улучшению бульбарных и глазодвигательных функций, и, что чрезвычайно важно, приводят к улучшению интеллекта, открывают новую страницу в восстановительной нейрохирургии. 7. ХИРУРГИЯ БОЛИХИРУРГИЯ БОЛИ Невралгия тройничного и языкоглоточного нервов. Затылочная невралгия, лицевые симпаталгии. Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Показания к хирургическому лечению. Современные направления в хирургическом лечении болевых синдромов. Одной из наиболее интересных, сложных и одновременно драматических загадок, которая до сих пор в полной мере не разгадана человечеством, является проблема боли. Боль, как сенсорное ощущение, возникающее в ответ на чрезмерное раздражение чувствительных (центростремительных) нервов, которое при слишком большой его продолжительности может само по себе оказаться травмогенным или даже смертельным для организма фактором, выполняет прежде сигнально-предупреждающую, сторожевую роль. Итак, боль является одной из основных функций нервной системы (в теории информации - обратная связь), которая возникла в процессе как онто-, так и филогенеза, и на сегодня является достаточно сложной в отношении ее реализации, а также диагностики и лечения ее нарушений. Известны случаи врожденной нечувствительности к боли. Из таких людей редко кто доживал до тридцатилетнего возраста, большинство умирали от постоянных травм и их осложнений, поскольку организм даже на подсознательном уровне не получал вовремя предупреждающих сигналов и ни одна из существующих защитных систем (иммунная, свертываемости крови, регенерации клеток и т.д.) не была вовремя готова к выполнению своих функций. Однако есть и боль патологическая, которая возникает и может продолжаться длительное время, принося невероятные страдания и при отсутствии любых травмирующих факторов. Под нефизиологичной, или патологической болью понимают сигнал тревоги по афферентным нервным волокнам при отсутствии действительно враждебного или травмогенного фактора в зоне иннервации. Прозопалгии (боли в области лица) относятся к числу распространенных заболеваний человека, характеризуются длительным и рецидивирующим течением, резистентностью к лечению различными методами. Наиболее распространенными формами прозопалгий являются: - невралгии тройничного нерва; - невралгии языкоглоточного нерва; - невралгии затылочных нервов; - ганглиониты крылонебного узла (синдром Слюдера); - ганглиониты реснитчатого (цилиарного), ушного, подчелюстных и подъязычных парасимпатических узлов; - ганглиониты шейных симпатических узлов (верхнего, среднего, нижнего). |