Пвб. ПВБ вопросы для подготовки к экзамену. Правила осмотра. Виды осмотра. Их методика. Анамнез заболевания. Определение понятия. Составные части. Схема истории болезни
 Скачать 418 Kb.
|
|
Дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» Специальность «Лечебное дело» Курс 2 семестр III Вопросы для подготовки к экзамену Теоретические вопросы Задачи пропедевтики внутренних болезней. Основные понятия (этиология, патогенез, симптом, синдром, диагноз). Этика и деонтология Анамнез жизни. Определение понятия. Составные части. Правила осмотра. Виды осмотра. Их методика. Анамнез заболевания. Определение понятия. Составные части. Схема истории болезни. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания и их функции. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания. Характеристика и детализация жалоб. Постуральный дренаж. Определение понятия. Дать характеристику положения по Квинке, коленно-локтевого положения. Что такое «постуральный дренаж»? Это комплекс терапевтических мероприятий, направленный на очищение дыхательных путей от чрезмерного количества слизи и мокроты. За счет силы тяжести, которая применяется в технике массажа, из дренирующего бронха можно переместить застойную жидкость в главный бронх и трахею, а затем при помощи кашля удалить ее из организма. (положение Квинке): - Поднимают ножной конец кровати, на которой лежит больной, на 20-30 см выше уровня головного конца. - Данную процедуру проводят несколько раз по 20-30 мин с перерывом по 10-15 мин. По окончании процедуры постурального дренирования следует помочь больному принять удобное положение, провести дезинфекцию мокроты и плевательницы и сделать запись в истории болезни о выполнении процедуры и реакции на неё пациента. (поза молящегося мусульманина): - Просят больного встать на колени и наклониться вперёд (принять коленно-локтевое положение). - Просят больного повторить наклон 6-8 раз, сделать паузу на 1 мин, затем опять повторить наклон 6-8 раз (всего не более 6 циклов). Инструментальные методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия. Спирометрия. Показания. Правила подготовки. Диагностическое значение. Пикфлоуметрия Показания: заболевания органов дыхания, бронхиальная астма. Противопоказания: нет. Подготовка пациента:1. Диагностика проводится в положении пациента стоя.2. Пикфлоуметр держат горизонтально. Диагностическое значение: он позволяет оценить степень сужения бронхов и степень их расширения при приеме лекарственных препаратов. Показания к выполнению: Спирометрическое обследование показано детям и взрослым, страдающим различными нарушениями функции дыхательной системы (частые бронхиты, в первую очередь обструктивные, эмфиземы легочной ткани, хронические неспецифические заболевания легких, пневмонии, трахеиты и ларинготрахеиты, аллергические, инфекционно-аллергические и вазомоторные риниты, поражения диафрагмы). Подготовка к исследованию: Специальной подготовки к исследованию функции внешнего дыхания не требуется. К исследованию ФВД приступают натощак или не ранее 1-1,5 часа после приема пищи. Перед проведением исследования запрещаются нервные, физические перенапряжения, физиопроцедуры. Обследование ФВД проводят в положении сидя. Пациент выполняет несколько дыхательных маневров, после чего проводится компьютерная обработка и выдача результатов исследования. Желательно проводить процедуру натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Спирометрия позволяет узнать, какой объем воздуха может вдохнуть и выдохнуть обследуемый, и с какой скоростью он способен это сделать. Объективные методы обследования пациентов при заболеваниях органов дыхания. Общий осмотр. При осмотре следует обратить внимание на: симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп); деформацию грудной клетки нарушение дыхания (например, удлиненное время выдоха, дыхание Чейна–Стокса, дыхание Куссмауля) набухание шейных вен Симптомом гипоксемии является цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых лож), который возникает при минимальной концентрации несатурированого гемоглобина 5г/дл и указывает на низкую сатурацию артериальной крови кислородом (< 85%); отсутствие цианоза не исключает наличия гипоксемии. К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничной), втягивание межреберных промежутков и парадоксальное дыхание. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков (движение межреберных мышц внутрь при вдохе) часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с сильным снижением поступления воздуха. Парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит о мышечном утомлении или слабости дыхательных мышц. К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы. «Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз устанавливают на основе увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста (> 180°) или увеличения отношения диаметров фаланги (> 1 – см. рисунок Измерение "барабанных палочек"). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз; значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. Иногда утолщение концевых фаланг возникает при остеоартропатии и периостите (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия). В этом случае утолщение может сопровождаться изменениями кожи, такими как гипертрофия кожи тыльной части рук (пахидермопериостоз), себореей и огрубением черт лица. Утолщение концевых фаланг может также возникать в виде доброкачественной наследственной аномалии, которую можно отличить от патологического утолщения по отсутствию легочных симптомов или болезней, а также по наличию утолщения с раннего возраста (по истории болезни пациента). Утолщение концевых фаланг пальцев Измерение "барабанных палочек" Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым способом измерения утолщения. простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент > 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа. Измерение У некоторых пациентов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки (грудь по форме напоминает бочонок). При дыхании со сжатыми губами человек выдыхает через плотно закрытые губы и вдыхает через нос с закрытым ртом. Этот прием увеличивает давление в дыхательных путях, удерживая их открытыми, и тем самым уменьшает застой газа в легких. Деформации грудной стенки , такие как впалая грудь (впадение груди обычно начинается от средней части рукоятки грудины и прогрессирует вглубь через мечевидный отросток грудины) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхание и усугублять симптомы предшествующей болезни легких. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена. Осмотр должен также включать в себя оценку брюшной полости и степени ожирения, наличия асцита или других состояний, которые могут повлиять на состояние брюшной полости. По типам нарушения дыхания можно предположить заболевания, явившиеся их причиной. Удлинение коэффициента отношения выдоха к вдоху происходит при обструктивных заболеваниях лёгких. Некоторые типы нарушения дыхания приводят к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение 1 минуты. Дыхание Чейна – Стокса (периодическое дыхание) – это циклическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ наблюдается прогрессирующее увеличение частоты и глубины дыхания (гиперпноэ); затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна – Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) или является следствием приема лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр не сразу реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ). Дыхание Биота это редкий вариант дыхания Чейна– Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких равноценных вдохов. В отличие от дыхания Чейна – Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и остановкой, а также отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения ЦНС и встречается при таких заболеваниях, как менингит. Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом. Наполнение яремных вен оценивается при наклоне пациента на 45°. Верхняя часть венозного ствола обычно находится чуть выше ключицы (верхняя граница нормы: на 4 см выше яремной выемки грудины в вертикальной плоскости). Увеличение высоты ствола может свидетельствовать о дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии или о том и другом, и должно побуждать к поиску других признаков сердечного расстройства (например, 3-й тон [S3] с ритмом галопа, соответствующие отеки). Аускультация Аускультация легких является наиболее важным компонентом физикального исследования. Все зоны грудной клетки необходимо прослушать, в том числе боковые и переднюю части грудной клетки для обнаружения аномалий, связанных с каждой долей легкого. При прослушивании необходимо обратить внимание: на характер и интенсивность дыхательных шумов, наличие или отсутствие голосовых шумов, шум трения плевры, При аускультации сердца можно выявить симптомы легочной гипертензии (акцент 2-го тона над легочной артерией [P2]) и правожелудочковой недостаточности (появление 4-го тона [S4], шума регургитации над трикуспидальным клапаном). Характер и интенсивность дыхания позволяют судить о наличии заболевания органов дыхания. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание звучит громче, выше по тональности и более резко; в норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например, при пневмонии. Дыхательные шумы К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор. Крепитация представляет собой прерывистые адвентициальные шумы. Мелкопузырчатые хрипы – это кратковременные высокочастотные звуки; крупнопузырчатые хрипы – это более длительные низкочастотные звуки. Хрипы обычно сравнивают со звуком шуршания целлофана или открытия застежки на липучке (при интестициальном легочном процессе); их можно смоделировать путем растирания волос двумя пальцами около уха. Крепитация встречается чаще всего при ателектазах, заполнении альвеол жидким содержимым (например, отек легких), интерстициальных заболеваниях легких (например, легочный фиброз); она указывает на открытие сдавленных дыхательных путей или альвеол. Сухие жужжащие хрипы представляют собой хрипы низкого тембра, которые выслушиваются на вдохе или на выдохе. Они возникают при большом количестве заболеваний, в т. ч. при хроническом бронхите. Механизм образования хрипов связан с различной степенью обструкции при растяжении дыхательных путей на вдохе и сужении на выдохе. Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе, включают в себя сужение малых дыхательных путей (бронхиол). Сухие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при объективном обследовании, или пациенты сами жалуются на них. Стридор – это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие хрипы, слышен преимущественно на вдохе и лучше всего выявляется над гортанью. При появлении стридора следует заподозрить развитие жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей. Ослабление дыхания свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возникает при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм или другие механизмы ограничивают воздушный поток. Дыхание также может быть ослаблено при наличии жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эндобронхиальной обструкции. Голосовые шумы возникают в тот момент, когда пациент говорит. Бронхофония и шепотная пекторилоквия возникают, когда голос или шепот пациента проводится через стенку грудной клетки. Передача звука осуществляется из альвеолярного уплотнения, как это происходит при пневмонии. Эгофония (бронхофония с дрожащим звуком) возникает, когда пациент произносит звук «И», а врач слышит звук «А» при аускультации. Данный симптом также встречается при пневмонии. Шум трения плевры – это скрипящие или шуршащие звуки, которые меняются в течение дыхательного цикла и описываются как звук трения мокрой кожи. Это признаки воспаления плевры, они выслушиваются при плеврите или эмпиеме плевры, а также после торакотомии. В норме соотношение вдоха и выдоха (I:E) составляет 1:2, но при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, соотношение становится ≥ 1:3, даже при отсутстсвии свистящих хрипов. Перкуссия и пальпация Перкуссия – это главный прием объективного обследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения. Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер, реберно-хрящевом вывихе или воспалении либо о плевральном воспалении. Толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность (колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться у пациентов с легочным сердцем. Профилактические мероприятия при заболеваниях органов дыхания. Факторы риска. факторы, влияющие на здоровье органов дыхания: I. Неустранимые ( наследственные факторы) • аномалии и пороки развития; • генетически обусловленные заболевания (муковисцидоз, дефицит α1-химотрипсина) II. Устранимые 1. Инфекционные факторы (вирусы, бактерии) 2. Курение. Причем как активное, так и пассивное. У курящих людей риск возникновения хронической обструктивной болезни легких превышает 80-90%. Курение провоцирует не только развитие заболеваний органов дыхания, но и снижает эффективность многих лекарственных препаратов. Хочется отметить, что данная медико-социальная проблема очень актуально, так как по данным мировых экспертов здравоохранения, больше всего курящих людей проживает именно в РФ. Согласно статистике, более 60% мужчин и 30% женщин в государстве регулярно употребляют табак. Иными словами, из 10 представителей мужского пола курит 7 человек, а из женского – 1. 3. Воздействие аллергенов. Увеличение перечня и фактического присутствия аллергенов в окружающей среде приводит к тому, что каждые 10 лет заболеваемость бронхиальной астмой увеличивается в полтора раза и больше. 4. Воздействие профессиональных вредностей (пыль, пары кислот, щелочей и др.). Риск заболеваний дыхательной системы при работе на производствах, связанных с работой с веществами, потенциально вредными для дыхания (угольная, асбестовая, горнорудная, машиностроительная промышленность, деревообрабатывающее и текстильное производство), значительно повышен. 5. Загрязнение воздуха. Бытовое загрязнение воздуха (пыль, дым, смог, волокна, чистящие средства, микрочастицы различных материалов) вызывает развитие заболеваний дыхательной системы и способствует более тяжелому их протеканию. 6. Избыточный вес и ожирение. Избыточный вес вызывает одышку, требует усиленной работы не только сердца, но и легких, и, кроме того, является одной из основных причин ночного апноэ. 7. Неправильное питание. Недостаток или острый дефицит таких полезных элементов, как витамины С и Е, бета-каротин, флавоноиды, магний, селен и омега-3 жирные кислоты, может быть одним из катализаторов заболевания астмой. 8. Ослабление иммунитета. Слабый организм, не защищенный мощным иммунитетом, более подвержен воздействию инфекций. Риск заболеть всегда выше у тех, чей иммунитет слаб. Первичная профилактика Первичная профилактика болезней органов дыхания – синоним здорового образа жизни. Отказ от вредных привычек, таких как курение или злоупотребление спиртными напитками, регулярная физическая активность, закаливание, избегание стрессов, профессиональных вредностей, связанных с вдыханием различных вредных веществ, проживание в экологически чистых районах – все это способствует предупреждению развития болезней органов дыхания. Если говорить о первичной профилактике болезней органов дыхания, нельзя не упомянуть о полноценном сбалансированном питании. Доказана роль микроорганизмов в развитии многих заболеваний органов дыхательной системы. Если человек употребляет достаточное количества белка, витаминов и микроэлементов, тогда его иммунная система будет в норме и сможет противостоять болезнетворным микроорганизмам. Для профилактики инфекционных заболеваний органов дыхания рекомендовано вакцинация против вируса гриппа и вакцинация пневмо-вакциной (так как возбудителем пневмонии чаще всего является пневмококк). |