Пвб. ПВБ вопросы для подготовки к экзамену. Правила осмотра. Виды осмотра. Их методика. Анамнез заболевания. Определение понятия. Составные части. Схема истории болезни
 Скачать 418 Kb.
|
|
Болевой синдром в правом подреберьеразличен в зависимости от характера патологического процесса. Острые боли могут возникнуть при остром холецистите, дискинезии желчевыводящих путей и желчно-каменной болезни. В случае последней развивается приступ печеночной или желчной колики. Приступ печеночной колики развивается при перемещении камней из дна в шейку желчного пузыря, при этом происходит спастическое сокращение желчного пузыря и желчных ходов, вызывающее болевой синдром. Способствуют развитию печеночной колики сотрясения тела, подъём тяжестей, переедание, прием алкоголя. Боли интенсивные, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, в подлопаточную область, продолжаются в течение нескольких часов, сопровождаются тошнотой и рвотой, часто с примесью желчи, также может беспокоить горечь и сухость во рту, вздутие живота. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти положение, облегчающее боль. Боли проходят после введения спазмолитиков и анальгетиков, в некоторых случаях применяется тепловое воздействие на правое подреберье. Приступ печеночной колики может привести к развитию обтурации желчевыводящих путей с возникновением механической желтухи. Тупые боли в правом подреберье связанны с растяжением глиссоновой капсулы печени при гепатомегалии, такие боли характерны для гепатитов, боли постоянные, усиливаются после еды, как правило, средней или небольшой интенсивности, может беспокоить чувство тяжести в правом подреберье. Также тупые боли могут быть связаны с воспалительными изменениями листков брюшины, покрывающих печень и желчный пузырь (перигепатиты, перихолециститы). Диспепсический синдромпри заболеваниях печени и желчевыводящих путей обычно связан с забросом желчи в желудок и пищевод. При этом больных беспокоят чувство горечи во рту, отрыжка горьким, тошнота и рвота с примесью желчи, эти симптомы провоцируются приемом жирной, жареной пищи и алкоголя. Кишечная диспепсия проявляется неустойчивым стулом (запоры сменяются поносами) и вздутием живота. Эти симптомы связаны с нарушением выделения желчи в кишечник, вследствие чего нарушается эмульгирование жиров и пищеварение, а также могут быть проявлениями синдрома портальной гипертензии или нарушения детоксикационной функции печени Желтуха (icterus)– окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер в желтый цвет, связанные с повышением содержания билирубина при нарушениях его обмена. Различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. Желтуха, наряду с гепатомегалией, относиться кбольшим печеночным признакам. Кожный зуд– связан с раздражением желчными кислотами чувствительных рецепторов кожи, наблюдается при механической и, в меньшей степени, при паренхиматозной желтухах. Повышение температурынаблюдается вследствие воспалительных явлений в печени и желчевыводящих путях (гепатиты, холециститы, холангиты). Токсические проявленияобусловлены действием на ЦНС чужеродных белков, токсинов, не обезвреженных печенью. К ним относятся: головная боль, раздражительность, слабость, бессонница или сонливость, судороги, бред. Синдром портальной гипертензиихарактеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и увеличением селезенки. Портальная гипертензия возникает вследствие нарушения оттока крови из воротной вены и её внутрипеченочных и внепеченочных разветвлений. Причины, приводящие к этому, могут быть разделены на три группы: Внутрипеченочный (синусоидальный) блок, наблюдается при циррозе печени, является наиболее частой причиной портальной гипертензии. При этом в междольковых пространствах происходит разрастание соединительной ткани и, вследствие этого, сдавливаются разветвления воротной вены Подпеченочный (пресинусоидальный) блоквозникает вследствие сдавливания воротной вены опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени при метастазах рака, реже при воспалении её стенки, тромбозе, саркоидозе, шистозоматозе. Надпеченочный (постсинусоидальный) блоквозникает при окклюзии печеночных вен, синдроме Бадда-Киари, а также при резком увеличении центрального венозного давления вследствие констриктивного перикардита. При синдроме портальной гипертензии развивается клиническая триада: расширение портокавальных анастомозов, развитие асцита и увеличение селезенки. В результате препятствия оттоку крови, давление в воротной вене повышается, усиливается кровоток по коллатералям и расширяются три группы портокавальных анастомозов: в зоне геморроидальных венных сплетений анастомозируют ветви воротной вены и геморроидальные вены, варикозно расширенные узлы обнаруживаются при ректороманоскопии, проявляются симптомами геморроя, кровотечениями из прямой кишки. в нижней трети пищеводаанастомозируют левая желудочная вена и верхняя полая вена, это приводит к расширению вен пищевода. Обнаруживается при ФЭГДС. Истончаясь, вены могут разрываться и приводить к рецидивирующим пищеводным кровотечениям, часто летальным околопупочные веныанастомозируют сv. рorta, расширяясь, они создают вокруг пупка так называемую «голову медузы» (caputMedusae). Асцит развивается обычно медленно вслед за расширением анастомозов. Нарушается отток крови от непарных органов брюшной полости, развиваетсявенозный застой, что ведет к нарушению функции кишечника и желудка. При этом больных наиболее часто беспокоят метеоризм и чувство переполнения желудка и кишечника. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, т.к. понижаетсяонкотическое давление плазмы в результате нарушения синтеза альбуминов в печени, а также в связи с повышенной лимфопродукцией в связи с блокадой оттока венозной крови. Всё это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, активируются волюм-рецепторы и усиливается продукция альдостерона надпочечниками (вторичный альдостеронизм). Происходит задержка натрия в сосудистом русле, усиливается выбросантидиуретического гормона, замедляется реабсобция воды и объем циркулирующей крови восстанавливается. Кроме этого, в пораженной патологическим процессом печени происходит недостаточная инактивация альдостерона, антидиуретического гормона и эстрогенов, также способствующих задержке жидкости. Спленомегалия (увеличение селезенки) при застое в воротной вене развивается, т.к. селезенка является одним из главных резервуаров крови в организме и селезеночная вена один из главных притоков воротной вены. Увеличение селезенки часто бывает значительным. Гепатолиенальный синдром – сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов. Этому способствуют схожие анатомические и физиологические свойства, присущие этим органам: богатство ретикулоэндотелиальной тканью, участие в одних и тех же процессах обмена веществ и одинаково замедленный ток крови, вследствие расширенного кровяного ложа. Часто гепатолиенальный синдром сопровождается гиперспленизмом. Гиперспленизм– увеличение селезенки может сопровождаться повышением ее функции. Развивается анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Диспепсические расстройства. Виды диспепсии, краткая характеристика. Под диспепсией подразумевают боль или дискомфорт в верхней части живота преимущественно по срединной линии, примерно в эпигастрии. Боль в правом или левом подреберьях не относится к диспепсии. Функциональная диспепсия Симптомы диспепсии не позволяют разграничить органическую диспепсию от функциональной. Пациенты должны быть обследованы для исключения возможной органической патологии. Таким образом, функциональная диспепсия является диагнозом, который ставится методом исключения. При определении термина было решено, что перед установлением диагноза «функциональная диспепсия» проявления заболевания должны иметь хроническое течение. Консенсусом рекомендовано следующие критерии функциональной диспепсии: в течение последних 12 мес. на протяжении по меньшей мере 12 недель (не обязательно постоянно) наблюдаются: 1) постоянная или перемежающаяся диспепсия (боль или дискомфорт преимущественно в верхней части живота); 2) отсутствие органической патологии (в том числе при проведении ФЭГДС), которая могла бы иметь сходные симптомы; 3) отсутствие данных, что диспептические проявления уменьшаются только после дефекации или связаны с частотой и характером стула (требуется исключить синдром раздраженной толстой кишки). Минимальное диагностическое обследование, необходимое для установления убедительного (научно обоснованного) диагноза функциональной диспепсии, включает тщательный опрос, физикальное обследование и ФЭГДС во время проявления симптомов, но при отсутствии антисекреторной терапии. В процессе обследования при необходимости достоверной верификации патологии могут назначаться дополнительные обследования. Пациенты, имевшие в анамнезе документированную язвенную болезнь, не должны рассматриваться как больные функциональной диспепсией. Однако отдельные пациенты с язвенной болезнью, излеченные от нее после успешной эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori), могут иметь функциональную диспепсию. 7 Перейти к оглавлению Диагностика и лечение функциональной диспепсии Подгруппы (варианты) функциональной диспепсии Концепция подразделения диспепсии на подгруппы в зависимости от симптоматики прочно вошла в клиническую практику, несмотря на то, что до сих пор остается противоречивой. Четыре рабочие экспертные группы независимо друг от друга предложили разделить функциональную диспепсию на подгруппы, но определения подгрупп оказались не унифицированными. В отличие от имевшегося ранее положения, в Римском консенсусе рефлюксноподобная диспепсия исключается как подгруппа функциональной диспепсии. Две основных гипотетических подгруппы были выделены всеми экспертами: язвенноподобная и дисмоторная диспепсия. Если раньше каждая подгруппа выделялась по 2–3 ключевым симптомам, которые объединялись в виде групп, в настоящее время пришли к выводу о преимуществе для клинической практики разделения больных диспепсией на основании одного преобладающего (наиболее беспокоящего) симптома. В1а. Язвенноподобная диспепсия. Основным симптомом является боль в верхней части живота. В1b. Дисмоторная (дисмоторноподобная) диспепсия. Основным симптомом является неприятное или беспокоящее ощущение (дискомфорт) с локализацией в верхней части живота. Это ощущение может характеризоваться как чувство распирания (переполнения) в верхней части живота, раннее насыщение, вздутие, тошнота или сопровождаться этими симптомами. В1с. Неспецифическая диспепсия. К этому типу относятся пациенты, предъявляющие симптомы, которые не полностью соответствуют критериям язвенноподобной или дисмоторной диспепсии. Эпидемиологические, патофизиологические и клинические исследования за последние 5 лет подтвердили правильность подразделения вариантов диспепсии по одному преобладающему симптому. Установлено, что принадлежность к женскому полу, выраженное чувство переполнения после еды и тошнота независимо друг от друга ассоциированы с замедленной желудочной эвакуацией, в то время как совокупность симптомов не имела такой связи. Обнаружено, что чувство раннего насыщения связано с нарушением желудочной аккомодации. На основании двух больших клинических исследований установлено, что эффект от ингибиторов протонной помпы определяется наличием преобладающего симптома. В случае болей в эпигастрии, но при отсутствии дискомфорта отмечается статистически достоверный терапевтический эффект омепразола по сравнению с плацебо. Если использовать анализ совокупности симптомов, указанные закономерности не выявляются. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделительной системы и их функции. Основные жалобы при заболеваниях органов мочевыделительной системы. Характеристика и детализация жалоб. Аппетит- желание пациента принимать пищу. Изменение аппетита встречается, кроме патологии желудочно-кишечного тракта, при инфекционных заболеваниях, расстройствах обмена веществ и др. Например, аппетит может быть сохранен при неосложненной язвенной болезни с нормальной желудочной секрецией. Повышение аппетита отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Крайняя степень повышения аппетита - булимияили «волчий голод» отмечается при инсуломе поджелудочной железы. Понижение аппетита чаще наблюдается при пониженной секреторной функции желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке, начальные стадии рака желудка.) Анорексия(отсутствие аппетита) более характерна для рака желудка. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (цитофобия), это встречается при язвенной болезни желудка с локализацией язвы в желудке. Парарексия – извращение аппетита, выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр.). Наблюдается при ахлогидрии, у беременных. У больных раком желудка и других органов нередко возникает отвращение к мясу. Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Кислый вкус во рту отмечается при повышенной кислотности желудочного сока. Горький вкус во рту отмечается при патологии гепато-билиарной системы. Дисфагия - нарушение прохождения пищи по пищеводу, наиболее часто встречается при заболеваниях пищевода. Болезненное прохождение пищи отмечается при эзофагитах, ожогах пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Затруднение прохождения пищи встречается при органическом сужении пищевода при раке, рубцовых стенозах, сдавлении пищевода аневризмой аорты, опухолью средостения, а также может быть функциональным при кардиоспазме, т.е. спастическом сокращении нижнего пищеводного сфинктера. Необходимо отличать функциональную дисфагию от органической. Органическая является постоянной и с течением времени может постепенно прогрессировать. Вначале затруднено прохождение преимущественно твердой пищи, затем затрудняется прохождение жидкой пищи, а затем и воды. Функциональная дисфагия, встречающаяся у больных неврозом, непостоянна и может быть парадоксальной: больной не может проглотить воду и при этом хорошо принимает твердую пищу. Отрыжка - это рефлюкс, т.е. обратный заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Регургитация- отрыжка пищей, с поступлением в рот небольшой части желудочного содержимого. Отрыжка воздухом (эруктация)- выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе. Может являться следствием заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагия), чаще это встречается у детей, а также при торопливой еде, жевании «резинки», приеме газированных напитков. Механизм образования газа связан, в основном, с забросом в желудок дуоденального содержимого, имеющего щелочную реакцию, при этом происходит реакция нейтрализации с образованием углекислого газа. Кислая отрыжка обычно сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и чаще возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Отрыжка может быть также симптомом гастроэзофагальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при этом отрыжка чаще возникает, если больной после еды принимает горизонтальное положение или наклоняет туловище вперед. Отрыжка с запахом прогорклого масла появляется при процессах брожения в желудке за счет образования масляной, молочной и др. органических кислот, при снижении эвакуаторной функции желудка. Отрыжка с гнилостным запахом («тухлых яиц») характерна для стеноза привратника с большим расширением желудка и обильным застоем в нем. Запах обусловлен распадом белковых веществ с выделением сероводорода. Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога при повышенной кислотности возникает вследствие заброса в пищевод желудочного сока, содержащего в большом количестве соляную кислоту. Особенно характерна изжога для язвенной болезни, она может быть также симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического холецистита, панкреатита. Упорная изжога может быть также при компенсированном стенозе привратника, в связи с повышением внутрижелудочного давления и появлением гастроэзофагального рефлюкса. Изжога при пониженной кислотности возникает в результате образования в желудке большого количества органических кислот при процессах брожения и забросе их в пищевод. Тошнота - рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляется трудно определяемым своеобразным тягостным чувством давления в подложечной области. Рвота - сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка, обусловленный возбуждением рвотного центра. Тошнота и рвота центрального генеза встречается при токсикозе беременных, недостаточности функции почек, нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, гипертонических кризах. Механизм возникновения ее связан с гуморальным раздражением рвотного центра продуктами обмена или с повышением внутричерепного давления. При возникновении рвоты необходимо выяснить время ее появления и зависимость от приема пищи, связь с предшествующими симптомами (особенно с тошнотой), характер и количество рвотных масс, для чего их нужно осмотреть. Центральная рвота, например, при сотрясении головного мозга, возникает внезапно. Тошнота и рвота периферического генеза возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (острые и хронические гастриты, рак желудка, хронические энтериты, колиты и др.). Механизм её возникновения связан с раздражением рвотных рецепторов. Время появления. Рвота утром натощак встречается при хроническом гастрите; через 10-15 мин. после еды – при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите; через 2-3 часа – при язве и раке тела желудка; через 4-6 часов – при язве привратника и 12-ти перстной кишки. Характер рвотных масс. Рвота с выделением большого количества слизи встречается при хроническом гастрите; пищей, съеденной накануне - при стенозе привратника; рвота кислым - при повышенной кислотности; рвота с гнилостным запахом - при процессах гниения в желудке; каловая рвота при свище между желудком и поперечной ободочной кишкой. Кровавая рвота является признаком кровотечения. Рвота с примесью алой крови встречается при кровотечении из пищевода или кардиального отдела желудка, например при раке пищевода или надрывах слизистой пищевода (симптом Меллори-Вейса). При кровотечениях из желудка в рвотных массах содержится примесь «кофейной гущи». Это связано с тем, что кровь контактирует с соляной кислотой желудочного сока и гемоглобин преобразуется в солянокислый гематин. Следует помнить о том, что при кровотечении из пищевода кровь может стекать в желудок, при этом также будет рвота «кофейной гущей». И наоборот, если желудочное кровотечение развивается очень быстро, или оно очень обильно, то рвотные массы будут содержать алую кровь. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота объединяются в синдром желудочной диспепсии,проявления этого синдрома имеют свои особенности при каждом из заболеваний органов пищеварения, поэтому для правильной диагностики крайне важна детализация жалоб. |