Пвб. ПВБ вопросы для подготовки к экзамену. Правила осмотра. Виды осмотра. Их методика. Анамнез заболевания. Определение понятия. Составные части. Схема истории болезни
 Скачать 418 Kb.
|
|
Боли в животе - ведущая жалоба при патологии желудочно-кишечного тракта, возникают практически при любом заболевании органов пищеварения. Боли в животе могут быть также симптомом заболеваний органов малого таза, сердечно – сосудистой системы. Дифференциальная диагностика болей в животе является весьма сложной задачей, поэтому студенту 3 курса, изучающему пропедевтику внутренних болезней, при жалобе пациента на боли необходимо выяснить: Локализацию болей Время появления болей и их взаимосвязь с приемом пищи Характер боли Периодичность боли Купирование боли Сезонность болей Также необходимо представлять себе механизмы возникновения болей. Чаще всего боли локализуются в эпигастральной области (заболевания желудка, поджелудочной железы, а также при инфаркте миокарда, поражении диафрагмальной плевры путем висцеро-висцеральных рефлексов); вокруг пупка (при энтеритах), в правой подвздошной области (при аппендиците, туберкулезе, раке или воспалении слепой кишки), левой подвздошной области (при сигмоидите), в промежности - при заболеваниях прямой кишки (проктит, рак); в правом подреберье – при патологии в печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря. Примером, иллюстрирующим детализацию жалобы на боли в животе, является болевой синдром при язвенной болезни. Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны – в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боли ощущаются за грудиной, при постбульбарной язве – в спине или правой подложечной области. Время появления болей. По отношению к времени приёма пищи различают ранние, поздние, ночные и «голодные» боли. Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на протяжении 1,5-2часов и затем, по мере эвакуации желудочного содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка. Поздние боли появляются через 1,5-2часа после еды, ночные – ночью, голодные – через 6-7часов после еды, и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Голодные боли характерны только для этих заболеваний и практически не наблюдаются ни при каких других. Следует помнить о том, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, ночные – при раке поджелудочной железы. Характер боли. Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые. Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными. Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность, т. е. обострения продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель. Купирование боли. Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема антацидов, молока, еды («голодные» боли), ранние боли часто проходят после рвоты. Сезонность боли. Обострения язвенной болезни происходит весной и осенью, более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки. Механизмы возникновения боли обусловлены: Моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки- пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры. Раздражением симпатических нервных окончаний соляной кислотой в области дна язвы Спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки Снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки Изменения стула – наиболее частый симптом при поражении кишечника (но отмечается и при заболеваниях других органов: желудка, поджелудочной железы, гепато-билиарной системы.). Понос, запор и метеоризм являются проявлениями синдрома кишечной диспепсии. При опросе больного всегда следует выяснять какой у него стул. В норме частота дефекации и объем каловых масс зависит от характера и количества пищи, индивидуальных особенностях пациента. Частота дефекации обычно составляет 1 раз в сутки после еды. Нормой также считается 2-3 раз в день при условии оформленного стула и 1 раз в 2 дня. Цвет каловых масс коричневый, форма – колбасообразные, оформленные . Понос или диарея- жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Диарея может быть острой или хронической. Причинами острой диареи чаще всего являются острые кишечные вирусные или бактериальные инфекции, пищевые токсикоинфекции. Реже её вызывают отравление ртутью, мышьяком, уремия, нервно-психические нарушения (так называемая «медвежья болезнь»). О хронической диарее говорят в случае, если учащение стула более трех раз в сутки продолжается дольше 1 месяца. Причины хронической диареи: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дисбактериоз кишечника, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, СПИД, гипертиреоз, панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, целиакия, лямблиоз. Частый жидкий стул малыми порциями указывает на поражение дистальных отделов толстой кишки. Обильный стул 3-4 раза в сутки, полифекалия характерны для энтеритов. Панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции сопровождаются кашицеобразным или жидким стулом с неприятным запахом, жирным блеском, стул плохо смывается в унитазе за счёт большого содержания жиров, возникает через 20-40 минут после приёма пищи. Бродильная диспепсия – характеризуется вздутием живота, кашицеобразными испражнениями кислой реакции до 2-3 раз в сутки с большим количеством пузырьков газа, крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных микробов. Гнилостная диспепсия характеризуется жидкими темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи, щелочной реакцией, с гнилостным отвратительным запахом. При микроскопии кала: много жира, мышечных волокон. Запор- длительная (более 48 часов) задержка кала в кишечнике. Причины запоров многообразны: недостаточная физическая активность, пониженное употребление в пищу жидкости и растительной клетчатки, депрессия, опухоли и трещины заднего прохода, неврологические заболевания, прием опиатов препаратов железа, холиноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов. Тенезмыпроявляются частыми и болезненными позывами «на низ» с чувством судорожного сокращения прямой кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Характерны для дизентерии. Выделение крови при дефекацииможет быть в виде свежей крови при геморрое, трещинах и раке прямой кишки (в этом случае на кале видна алая кровь). Мелена (жидкий стул имеет вид черного дегтя) бывает при кровотечении из желудка, кишечника, в этом случае кал содержит сернистые соединения железа. Прожилки крови могут содержаться в испражнениях при инфекционных заболеваниях. Метеоризм - вздутие живота, обусловленное скоплением газа в кишечнике. Особенности расспроса и осмотра при патологии мочевыделительной системы. Ренальные симптомы Боли с локализацией в поясничной области, по ходу мочеточников, над лобком; с иррадиацией в пах, бедро, промежность, половые органы. Характер болей: Постоянные, возникают при растяжении капсулы почек или почечных лоханок, отмечаются при гломерулонефритах (2-х сторонние), пиелонефритах (с одной стороны), пиелитах (с одной стороны), могут быть при застое при сердечной недостаточности. Боли интенсивные, тупые, чувство тяжести, резкие интенсивные боли отмечаются при инфарктах почки. Приступообразные,возникают при закупорке мочеточника камнем, комочком слизи, гноя, сгустком крови, при перегибе мочеточника – обусловлены спастическими сокращениями гладкой мускулатуры мочеточников. Эти боли очень интенсивные (почечная колика), сопровождаются двигательным беспокойством, провоцируются резким движением, тряской ездой, купируются спазмолитическими средствами, теплом. Изменение количества мочи: Полиурия (мочи более 2 л) связана с нарушением реабсорбции при поражении почечных канальцев при заболевании почек, внепочечные причины - схождении отеков, использовании мочегонных средств. При сахарном диабете реабсорбция нарушается из-за высокого осмотического давления мочи, содержащей глюкозу, при несахарном диабете из-за недостатка антидиуретического гормона. Олигоурия(мочи менее 1 л) при патологии почек связана с нарушением фильтрации из-за поражения почечных клубочков. Внепеченочные причины - усиленное потоотделение, рвота, диарея и т. д. Анурия - полное отсутствие мочи или выделение ее не более 50 мл в сутки. Различаютсекреторную (истинную) ануриюиэкскреторную (ложную). Причиной истинной анурии является нарушение мочеобразовательной функции почек, что может наблюдаться при запустевании клубочков и сморщивании почек вследствие таких заболеваний, как хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др. Истинная анурия развивается вследствие нарушения фильтрации мочи в почках при низком артериальном давлении (шок любой этиологии). При ложной анурии почки функционируют, но моча не выделяется из-за закупорки или сдавления мочевыводящих путей, при парезах мочевого пузыря, при поражении спинного мозга. Нарушение частоты мочеиспускания- частое мочеиспускание(поллакиурия)связано с повышением чувствительности рецепторов мочевого пузыря при циститах, неврозах. Нарушение ритма мочеотделения - никтурия. Увеличение ночного диуреза при заболеваниях почек свидетельствует о продлении времени работы почек из-за нарушения их функции. Болезненное мочеиспускание - странгурия.Боль в начале мочеиспускания связана с раздражением болевых рецепторов уретры, в конце мочеиспускания при раздражении рецепторов мочевого пузыря. Изменение цвета и прозрачности мочи: Бесцветная бывает при полиурии (сахарный и несахарный диабет, при пользовании мочегонными), цвета пива, при нарушении билирубинового обмена.Цвета мясных помоевпри примеси крови, моча изменяет цвет при приеме некоторых медикаментов. Прозрачность мочи снижается при воспалительных процессах, бактериурии, увеличении уратов, фосфатов, оксалатов. Синдром отеков. При патологии почек отеки начинаются с областей, где рыхлая подкожная клетчатка (вокруг глаз, промежность), а затем распространяются по всему телу. Кожные покровы в области отеков бледные. Отеки больше выражены утром, к вечеру уменьшаются. В зависимости от пускового механизма различают капиллярные отеки (нефритические) и гипопротеинемические (нефротические). Причиной капиллярных отеков является повышение активности гиалуронидазы, что ведет к деполимеризации мукополисахаридов стенки капилляров и повышению их проницаемости, вследствие чего в ткани из сосудов выходят жидкость и белок. Эти отеки небольшие, плотные, не смещаются, в отечной жидкости много белка. Гипопротеинемические отеки возникают у больных с большой и длительной протеинурией. Потеря белка приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы, вследствии чего нарушается соотношение между гидростатическим и онкотическим давлением и часть жидкости задерживается в тканях. Нефротические отеки массивные, рыхлые, легко перемещаются, сопровождаются накоплением жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). В отечной жидкости нет белков. Оба пусковых механизма приводят к уменьшению объема циркулирующей крови (гиповолемии), что рефлекторно стимулирует секрецию альдостерона (при раздражении волюм-рецепторов импульсы поступают в клубочковую зону коры надпочечников). Под влиянием альдостерона усиливается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к гипернатриемии, раздражению осморецепторов и стимулирует секрецию АДГ. Вследствие этого усиливается реабсорбция воды в почечных канальцах и объем циркулирующей крови восстанавливается. Развивается порочный круг, пока не будет устранен пусковой механизм. Синдром артериальной гипертензии. Жалобы: головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание мушек перед глазами, раздражительность, плохой сон, нарушение зрения, боли в сердце по типу стенокардии, совпадающие с повышением АД. При объективном исследованиивыявляется: повышенное АД (особенно миниальное), пульс твердый, медленный. Признаки гипертрофии левого желудочка: разлитой, усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок; смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз, аортальная конфигурация сердца, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2-го тона на аорте. Синдром артериальной гипертензии наблюдается при многих заболеваниях почек (острый и хронический гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз, амилоидоз почек и др.), вследствие ишемии почечной ткани. При этом в юкстагломерулярном аппарате почек усиливается секреция ренина, под влиянием которого активируется гипертензиноген, который образуется в печени и циркулирует в кровотоке в неактивной форме. При его активации образуется ангиотензин I, последний под влиянием АПФ (ангиотензин превращающего фактора) переходит в ангиотензинII. АнгиотензинIIповышает АД следующим образом: а) оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру артериол, вызывая их спазм. б) действует центрально, повышая активность сосудо-двигательного центра. в) усиливает секрецию альдостерона, что ведет к повышению реабсорбции натрия, который фиксируется в сосудистой стенке и задерживает воду, уменьшая просвет артериол. Кроме того, под влиянием натрия повышается чувствительность артериол к катехоламинам и их нормальное количество в организме оказывает прессорное действие. Изменение глазного дна. Сужение артерий и артериол сетчатки, сдавление вен на месте их пересечения с артериями (симптом СалюсаI- Ш), симптом медной и серебряной проволоки, серовато - белые или желтоватые очаги отека и дистрофии сетчатки, кровоизлияния. В области желтого пятна очаги дистрофии напоминают фигуру звезды. Отек сосочка зрительного нерва. Синдром острой левожелудочковой недостаточности Наблюдается у больных с высокой артериальной гипертензией вследствие перегрузки левого желудочка. Этому способствует отечное пропитывание тканей, в том числе миокарда (клиническую картину смотри раздел по кардиологии). Почечная эклампсия Возникает вследствие отека мозга у больных с высоким АД и массивными отеками. Проявляются судорожными эпилептиформными припадками. Инструментальные методы исследования при патологии мочевыделительной системы. Правила подготовки. Ультразвуковое исследование в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди других инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний (врожденных и приобретенных) почек. При гипоплазии почки отмечается значительное уменьшение ее размеров. Также можно достаточно точно установить диагноз подковообразной почки. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, выявить кисты, опухоли, конкременты почек. В урологической практике УЗИ применяют так же для диагностики изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопии) почки не видны. Однако на рентгенограммах у худых людей нередко удается определить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также неразличимы. В клиниках и больницах проводится экскреторная урография: больному внутривенно вводят контрастное вещество, хорошо выделяемое почками (раствор йодосодержащего препарата сергозина), затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (по тому, хорошо ли ими выделяется сергозин), о размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка) позволяет почечная ангиография (нефроангиография) — рентгенологический метод исследования с введением контрастного вещества (диодраста, кардиотраста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий. Компьютерная томография позволяет установить незначительные органические поражения почек; очень хорошо выявляются конкременты почечных лоханок, мочеточников Катетеризацию мочевого пузыря проводят как с диагностической, так и с лечебной целью (взятие пробы мочи для исследования, освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и пр.). Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа.Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвленний, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью специального тонкого катетера можно взять для исследования мочу из каждой почки отдельно, провести исследование функции почек (хромоцистоскопия). Биопсия почек В последнее время в нефрологических отделениях с диагностической целью стали производить чрескожную микробиопсию почек. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения и системы крови и их функции. Основные жалобы при заболеваниях органов кроветворения и системы крови. Характеристика и детализация жалоб. Особенности расспроса при заболеваниях органов кроветворения и системы крови. Анатомо-физиологические особенности строения эндокринной системы. Железы внутренней и смешанной секреции. Функции эндокринной системы. Основные жалобы при заболеваниях органов эндокринной системы. Характеристика и детализация жалоб. Особенности расспроса при патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани. Аллергозы. Характеристика. Организация сестринского процесса. |