Пвб. ПВБ вопросы для подготовки к экзамену. Правила осмотра. Виды осмотра. Их методика. Анамнез заболевания. Определение понятия. Составные части. Схема истории болезни
 Скачать 418 Kb.
|
|
Вторичная профилактика Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении болезней и их лечении. Многие заболевания развиваются на фоне других патологий. Так, почвой для развития бронхиальной астмы может стать аллергия. И если у вас уже имеется повышенная чувствительность к каким-либо веществам, например, к шерсти животных, пыльце растений, бытовой химии, тогда необходимо максимально уменьшить, а по возможности и совсем прекратить контакт с веществами, провоцирующими появление аллергических реакций. Проявления аллергии не нужно терпеть или надеяться, что они пройдут сами по себе, так не будет. Наоборот, если не лечить аллергию, то она может осложниться бронхиальной астмой. Третичная профилактика Задача третичной профилактики болезней органов дыхания – не допустить ухудшения течения заболевания, возникновения осложнений. И основные помощники такой профилактики – реабилитация и правильно подобранное лечение, которому больной будет неукоснительно следовать. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и ее функции. Основные жалобы при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы. Характеристика и детализация жалоб. Жалобы Причины: нарушение метаболизма нарушение гемодинамики из-за снижения сократительной способности миокарда Для нарушения метаболизма миокарда характерны жалобы: боли в области сердца перебои в работе сердца При недостаточной сократительной способности левых отделов сердца беспокоит: одышка удушье кашель кровохарканье сердцебиение При снижении сократительной способности правых отделов сердца у больных появляется: сердцебиение боль (тяжесть) в правом подреберье отеки Жалобы, связанные с нарушением метаболизма миокарда. Боль в области сердца Детализация: Точная локализация боли, интенсивность, характер, продолжительность, иррадиация, с чем связано ее возникновение, чем купируется. Все же необходимо выяснить для того, чтобы определить связана ли боль с нарушениями метаболизма из-за нарушения коронарного кровотока или в связи с другими заболеваниями (миокардит, перикардит, анемия, тиреотоксикоз, поражение плевры, ребер, межреберных мышц, межреберных нервов). При нарушении коронарного кровотока возникает ишемия миокарда. В результате этого накапливаются недоокисленные продукты обмена, которые являются адекватными раздражителями хеморецепторов. Импульсы идут в кору головного мозга и реализуются как боль. Причинаминесоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда могут быть: Спазм коронарных артерий в результате нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий, при котором из-за нарушения их эластичности не происходит адекватного расширения при усилении работы сердца во время физических и психоэмоциональных нагрузок. Для болей, связанных с коронарной недостаточностью характерно: - локализация за грудиной - значительная интенсивность - по характеру боли – сжимающие, давящие, «жгучие» - кратковременные (от 1-10 до 30 минут) при стенокардии, более 30 минут при инфаркте - типичная иррадиация в левое плечо, левую лопатку - боли возникают при физическом и психоэмоциональном напряжении, купируются в покое или после приема нитроглицерина и валидола. При инфаркте миокарда для купирования болей требуются наркотические вещества. При миокардитах, перикардитах боли менее интенсивные носят более постоянный характер и не купируются валидолом и нитроглицерином. Боли, обусловленные поражением плевры, мышц и нервов грудной клетки связаны с дыханием, движениями (наклонами, поворотами), купируются нитроглицерином. Перебои в работе сердца Детализация:Условия возникновения, сопутствующие явления, чем купируются. При нарушении метаболизма миокарда может быть нарушена функция синусового узла (автоматизм), нарушится проведение импульса с возникновением блокад (синоаурикулярной, атриовентрикулярной блокады II-III степени), могут возникнуть в зоне ишемии эктопические очаги возбуждения с появлением экстрасистол, в результате чего ритм сердечных сокращений нарушается. При коронарной недостаточности нарушение ритма возникает при физических и психоэмоциональных нагрузках одновременно с болями в сердце, купируются приемом нитроглицерина или валидола. При миокардах и заболеваниях, при которых нарушается обмен веществ в организме в целом и в том числе в сердце (анемия, тиреотоксикоз и др.) нарушения ритма могут быть длительными и проходят при лечении основного заболевания. Нарушения гемодинамики могут быть обусловлены снижением сократительной способности правых или левых отделов сердца. Проявление левожелудочной недостаточности: Одышка. Механизм. Связана с накоплением углекислоты, которая вызывает раздражение дыхательного центра и учащение дыхания. При левосердечной недостаточности накопление углекислоты происходит по следующим причинам: Изменение сердечного выброса и минутного объема сердца приводит к кислородному голоданию тканей большого круга кровообращения и возникновению тканевого ацидоза. Накапливающаяся при этом молочная кислота, соединяясь со щелочами бикарбонатов, вытесняет углекислоту, которая вызывает раздражение дыхательного центра. Уменьшение выброса крови левым желудочком при снижении его сократительной функции приводит к перенаполнению кровью вен малого круга кровообращения (венозный застой в малом круге кровообращения), в результате которого снижается эластичность легочной ткани и уменьшается экскурсия легких. Это приводит к нарушению вентиляции (по рестриктивному типу) и уменьшению насыщения крови кислородом. От легких кровь оттекает с избытком углекислоты. Уменьшение выброса крови левым желудочком приводит к переполнению кровью левого предсердия и устьев легочных вен. При этом рефлекторно (Рефлекс Китаева) возникает спазм артериол малого круга кровообращения. Артериальное давление в малом круге повышается, а это ведет к включению шунтов. Кровь идет из артерий в вены по шунтам, минуя капилляры и не подвергаясь оксигенации. Это усугубляет ухудшение оксигенации крови в легких. Характеродышки: смешанный, поскольку при снижении эластичности легких ограничивается и вдох и выдох. Удушье Механизм возникновения.Удушье при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является проявлением острой левожелудочной недостаточности при сохранении сократительной способности правого желудочка. Вследствие резкого уменьшения выброса крови левым желудочком быстро нарастает тканевый ацидоз, к которому присоединяется газовый ацидоз из-за включения шунтового кровообращения (возникает по механизму рефлекса Китаева) и резко выраженного нарушения вентиляции в результате венозного застоя, который приводит к нарушению эластичности легких на стадии интерстициального застоя легких. Позднее жидкая часть крови пропотевает в альвеолы (стадия альвеолярного отека легких), вспенивается и выходит в бронхи, затрудняя движение воздуха по бронхам (нарушение вентиляции по обструктивному типу). Все это приводит к выраженной гипоксемии и раздражению дыхательного центра. Характер:удушье носит смешанный характер, возникает при физическом, психоэмоциональном перенапряжении, которые требуют увеличение работы сердца, а при снижении сократительной способности левый желудочек не может обеспечить адекватное увеличение сердечного выброса. Удушье может возникать ночью в «царство вагуса», когда при урежении сердечного ритма ухудшается коронарный кровоток и усугубляются нарушения метаболических процессов при коронарной недостаточности, при резком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, требующем усиленной работы левого желудочка. При осмотре во время приступа удушья состояние больных тяжелое, положение вынужденное – сидя с опущенными ногами. Выражен диффузный (центральный) цианоз, дыхание частое, поверхностное, в стадии отека легких – клокочущее. При аускультации в стадию интерстициального отека легких дыхание жесткое, могут быть сухие хрипы, в стадии альвеолярного отека дыхание ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких. Кашель. Детализация. Характер (сухой или с мокротой), время появления, длительность (постоянный, приступообразный), условия возникновения и купирование кашля. Механизм возникновения. Венозный застой в малом круге кровообращения при левосердечной недостаточности приводит к включению шунтов между легочными и бронхиальными венами. Вследствие этого бронхиальные вены переполняются, и возникает отек слизистой бронхов, на фоне которого активизируется инфекция. Возникает и кардиогенный бронхит, главным проявлением которого является кашель. Кашель у больных с альвеолярным отеком возникает в результате ярко выраженного венозного застоя, вспенивания жидкой части крови, попавшей в альвеолы и поступающей из альвеол в бронхи, раздражение кашлевых рецепторов. Кашель при этом с обильной пенистой мокротой имеет розовый цвет. Кровохарканье Детализация: количество (прожилки, сгустки, чистая кровь), цвет (алая, ржаво-розовая, «малиновое желе»), условия появления. Механизм возникновения. При застое крови в малом круге кровообращения возникает повышение проницаемости сосудистой стенки и жидкая часть крови вместе с эритроцитами поступает в альвеолы, а затем в бронхи. Возникает кашель с пенистой мокротой розового цвета. Кровохарканье может возникнуть при разрыве сосудов во время кашля у больных с резко выраженным венозным застоем и гипертонии малого круга кровообращения. В зависимости от калибра поврежденного сосуда кровь выделяется в виде прожилок или выделяется чистая кровь алого цвета. Сердцебиение Детализация. Условия возникновения, продолжительность, чем купируется. Механизм возникновения. При левосердечной недостаточности уменьшение сердечного выброса крови ведет к раздражению рецепторов дуги аорты и коронарного синуса, что приводит к учащению сердечных сокращений (рефлекс Геринга) и направлено на обеспечение достаточного минутного объема сердцебиение возникает при физических и психоэмоциональных нагрузках, при тяжелой сердечной недостаточности может быть и в покое. Проявление правосердечной недостаточности Отеки Детализация. Общие или местные, локализация, время появления. Механизм возникновения. Снижение способности правого желудочка перекачивать кровь из большого круга кровообращения в малый приводит к застою крови в венах большого круга кровообращения и повышению гидростатического давления в венозном отделе капилляров, выходу крови во внесосудистое пространство. Уменьшение объема крови в сосудах вызывает раздражение объемных рецепторов и включение в действие системы альдестерон-антидиуретический гормон. Деятельность этой системы направлено на сохранение постоянства объема и ионного состава крови. При уменьшении объема крови в сосудистом русле раздражаются волюм-рецепторы в стенке правого предсердия и сонных артериях, и происходит усиление продукции альдостерона корой надпочечников. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в почечных каналах и накоплению его в крови. Увеличение натрия в крови вызывает раздражение осморецепторов и стимулирует повышение выделения гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего реабсорбцию воды. В результате объем циркулирующей крови восстанавливается, но при этом не восстанавливается гидростатическое давление, и жидкость продолжает выходить из сосудистого русла в околососудистое пространство, и отеки нарастают. Застой в большом круге кровообращения приводит к ишемии почек и образованию ренина, который также стимулирует выработку альдостерона надпочечниками, задержку натрия, накопление антидиуретического гормона с увеличением реабсорбции воды в почечных каналах, а, следовательно, и увеличение объема плазмы крови, повышение венозного и капиллярного давления и усиление транссудации жидкости в ткани. Особенности отеков. Отеки при правосердечной недостаточности начинаются с появлением их на нижних конечностях, нарастают к вечеру, сочетаются с акроцианозом (из-за замедления кровотока и накопления восстановленного гемоглобина). Отеки могут быть явными (при задержке в организме 4-9 л воды) и скрытыми. Для выявления скрытых отеков необходимо ежедневное измерение выпитой и выделенной жидкости, взвешивание больного, проведение пробы Мак'Клюра-Олдрича (внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия с образованием волдыря, который в норме рассасывается в течение часа). При «отечной готовности» тканей волдырь рассасывается быстрее. Боли в правом подреберье Механизм возникновения. Боли в правом подреберье обусловлены венозным застоем в печени, увеличением ее объема и раздражением болевых рецепторов глиссоновой капсулы. Характеристика. Боль имеет тупой характер. Больные жалуются чаще на «чувство тяжести» в правом подреберье. Сердцебиение Детализация. Продолжительность, причины возникновения, чем купируется. Механизм возникновения. Сердцебиение при правосердечной недостаточности возникает из-за переполнения и растяжения устьев полых вен – рефлекс Бейн-Бриджа. Для стенокардии (рис. 3.21 а) в типичных случаях ха- рактерны: 1) кратковременный характер боли в сердце (секун- ды, минуты); 2) локализация в области грудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку; 3) хороший купирующий эффект нитроглицерина. При кардиалгиях, не связанных с нарушениями ко- ронарного кровотока (рис. 3.21 6): 1) боль продолжительная (более 20 - 25 мин, до нескольких часов); 2) боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; 3) боли не купируются нитроглицерином. Четыре других симптома, часто выявляемых у больных с заболеванием сердца (одышка, удушье,кашель и отеки), являются важнейшими клиническими признаками сердечной недостаточности.  Инструментальные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Подготовка пациента. В подавляющем большинстве случаев предварительная подготовка пациентов не нужна – любые исследования могут выполняться практически в любое время суток. Исключение составляют только специальные виды электрокардиографии – например, запись ЭКГ при чрезпищеводной стимуляции предсердий проводят натощак, чтобы не спровоцировать рвоту и вегетативные пароксизмы у пациента. Правда, собираясь на ЭКГ в поликлинике или медицинском центре, нужно подумать о том, чтобы одежда не затрудняла доступа для наложения электродов – особенно неудобно проводить исследования в зимнее время. Электрокардиография Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму). В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений. Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена. I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками. II - между правой рукой и левой ногой. III - между левой рукой и левой ногой. Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL — активный электрод на левой руке, AVR — активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге. Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается: V1 — 4 межреберье справа у края грудины, V2 — 4 межреберье слева у края грудины, V3 — средняя точка между V2 и V1, V4 — 5 межреберье по средне-ключичной линии, V5 — по передней аксиллярной линии на уровне V4, V6 — по средней аксиллярной линии на уровне V4. Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р—Q, QRS, S—T, Q—Т, Т—РR—R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца — интервалами. Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз — отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р — Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков. Интервал S — Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т — быстрой реполяризации. Интервал Q — Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал Т — Р — электрическая диастола сердца. Интервал R — R — продолжительность сердечного цикла. |