|
|
Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
Глава I.
ЖИВОТ (ABDOMEN)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В животе выделяют стенки (paries abdominis) и полость живота (cavitas abdominis). Полость живота делится на брюшную полость (cavitas peritonealis), ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), расположенное между париетальной брюшиной и внутрибрюшной (пристеночной) фасцией (fascia endoabdominalis).
Полость живота ограничена – спереди и с боков переднебоковой стенкой живота, сзади поясничной областью, сверху диафрагмой, снизу пограничной линией (linea terminalis), изнутри полость живота выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).
Переднебоковая стенка живота
Границы:
сверху – мечевидный отростков (processus xiphoideus), реберная дуга (arcus costalis), нижние точки X ребер;
снизу – лобковый симфиз (symphysis pubica), паховые складки (plicae. inguinales) и подвздошный гребень (crista iliaca);
с боков – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем подвздошной кости, являющаяся продолжением средней подмышечной линии (linea axillaris media). Эта линия, соответствует месту перехода брюшины с переднебоковой стенки живота на задние отделы.
Внешние границы переднебоковой стенки живота не совпадают с границами брюшной полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза.
Для удобства описания топографии органов (голотопия), залегающих в брюшной полости, переднебоковая стенка живота условными линиями делится на 9 областей: 3 парные и 3 непарные (рис.1.1).
Двумя горизонтальными линиями – верхней, соединяющей нижние точки десятых ребер (linea bicostarum) и нижней, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (linea bispinarum) переднебоковую стенку живота делят – на надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium).
Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц от реберных дуг к лонным бугоркам, делится на три области: надчревье – на надчревную (reg. epigastrica), правую и левую подреберную (reg. hypochondrica dextra et sinistra), чревье – на пупочную (reg. umbilicalis) и две боковые (regg. lateralis dextra et sinistra), подчревье – на две паховые области (regg. inguinales dextra et sinistra) и лобковую (reg. pubica) области.
|
Рис. 1.1. Области живота.
I — epigastrium;
II — mesogastrium;
III —hypogastrium.
1 — regio hypochondrica dextra;
2 —regio epigastrica;
3 — regio umbilicalis;
— regio abdominalis lateralis sinistra;
— regio inguinalis sinistra;
6 — region pubica.
|
Положение органов живота у разных людей различно и зависит от многих конституциональных, половых и других факторов. Тем не менее необходимо знать голотопию (проекцию органов на области живота) хотя бы примерную (рис.1.2).
Надчревье. В надчревную область проецируются: левая доля печени, желчный пузырь, желудок и малый сальник, верхняя половина двенадцациперстной кишки, поджелудочная железа.
В правую подреберную область проецируются: правая доля печени, верхняя часть двенадцациперстной кишки и правый изгиб ободочной кишок, верхний полюс правой почки.
В левую подреберную область проецируются: свод и кардиальный отдел желудка, селезенка и селезеночный изгиб толстой кишки, хвост поджелудочной железы и верхний полюс левой почки.
Чревье. В пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки.
В правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки и правая почка с мочеточником.
В левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.
Подчревье. В лобковую область проецируются петли тонкой кишки, мочевой пузырь при его наполнении, увеличенная матка.
В правую паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным отростком и в левую паховую область – сигмовидная ободочная кишка.
|
Рис. 1.2. Голотопия органов живота.
I — linea parasternalis;
П — linea medioclavicularis;
Ш — lineabicostarum;
IV —linea bispinarum.
1 — diaphragma;
2 — processus xiphoideus;
3 — splen;
4 — arcus costalis;
5 —umbilicus;
6 — colon descendens;
7 — spina iliaca anterior superior;
8 — colon sigmoidem;
9 — rectum;
10 — caecum;
11 — colon ascendens;
12 — colon transversum;
13 — vesica biliaris (fellea);
14 — gaster;
15 — hepar.
|
В переднебоковой ой стенке живота различают следующие слои.
Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению (асцит, беременность, метеоризм, опухоли). Иннервируется шестью нижними межреберными нервами (от VII до XII) и в нижнем отделе живота – подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами (n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis). Межреберные нервы в боковых отделах брюшной стенки проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая латеральные кожные ветви (rr. cutanei laterales nn. intercostales). В передних отделах брюшной стенки межреберные нервы проходят по задней стенке влагалища прямой мышцы живота, их ветви иннервируют эту мышцу, затем в местах сухожильных перемычек прободают передний листок влагалища прямой мышцы и выходят на поверхность в качестве передних кожных ветвей (rr. cutanei ventrales nn. intercostales) для мышц переднебоковой стенки живота, а также принимают участие в иннервации париетального листка брюшины (nn. peritoneales). Общность иннервации париетальной брюшины и париетальной плевры имеет большое практическое значение, так при правосторонней нижнедолевой пневмонии может наблюдаться клиника острого аппендицита
Подкожная жировая клетчатка. Толщина жирового слоя подкожной клетчатки различна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Поверхностные сосуды являются ветвями межреберных и поясничных артерий и вен, а также ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae). Поверхностная надчревная артерия пересекает паховую связку на границе внутренней и средней ее трети и направляется вверх. При операциях паховых грыж эта артерия обычно рассекается. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется в латеральные отделы паховой области, наружная половая артерия – в медиальные отделы паховой и лобковой областей.
Поверхностные вены передней стенки живота образуют широкую сеть анастомозов (рис.1.3). В пупочной области начинается грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae) и идут вверх на переднебоковую поверхность грудной клетки и впадают в латеральную грудную вену или непосредственно в подмышечную вену (v. axillaris) - это система верхней полой вены (v.cava superior). В этой же области начинается поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), которая идет вниз и впадает в бедренную вену (v. femoralis) – это система нижней полой вены (v. cava inferior). Здесь же в области пупка берут свое начало околопупочные вены vv.paraumbelicales из системы воротной вены (v. portae).
Рис. 1.3. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его производные (справа), поверхностные сосуды и нервы (слева).
I — m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз; 2 — lig. inguinale; 3 — n. ilioinguinalis; 4 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 5 — ductus deferens и окружающие его сосуды; 6 — lig. reflexum; 7 — cms mediale (оттянута квер ху); 8 — funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 9 — a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 10 — a. et v. circumflexae ilium superficiales;
II — ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 12 — rami cutanei lat. abdominales XI и XII межреберных нервов.
Таким образом, в подкожной жировой клетчатки вокруг пупка формируются порто-кава-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по данным венам (рис.1.4, 1.5)
|
Рис. 1.4. Схема анастомоза передней и боковых стенок груди и живота.
1 - v. cava superior;
2 - v. brachiocephalica;
3 - v. subclavia sinistra;
4 - v. axillaris sinistra:
5 - v. thoracica interna sinistra;
6 - v. epigastrica superior sinistra;
7 - v. thoracica lateralis sinistra;
8 - v. thoracoepigastrica sinistra;
9 - vv. subcutaneae abdominis;
10 - v. cava inferior;
11 - v. iliaca communis sinistra;
12 - v. iliaca externa sinistra;
13 - v. femoralis sinistra;
14 - v. epigastrica inferior sinistra;
15 - v. epigastrica superficialis sinistra.
|
Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области («голова Медузы»). Иногда при этом над пупком прослушивается венозный шум .
|
Рис. 1.5. Схема порто-кава-кавального ана стомоза в передней брюшной стенке.
I - v. cava superior;
2 - v. brachiocephalica sinistra;
3 - v. subclavia sinistra;
4 - v.axillaris sinistra;
5 - v. thoracica interna sinistra;
6 - v. epigastrica superior sinistra;
7 - v. thoracica lateralis sinistra;
8 - v. thoracoepigastrica sinistra;
10 - v. epigastrica superficialis;
II - v. cava inferior;
12 - v. iliaca communis sinistra;
13 - v. iliaca externa sinistra;
14 - v. femoralis sinistra;
15 - v. paraumbilicalis;
16 - v. portae.
|
Поверхностная фасция живота(fascia superficialis abdominis), являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних отделах живота делится на два листка. Поверхностный листок переходит в поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется к паховой связке, (Томсонова фасция) не переходя на бедро, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются на бедро.
Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке. Часть этой фасции опускается в мошонку, образуя Куперову фасцию (fascia cremasterica Сoopery).
Боковые мышцы:
Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается зубцами от боковой поверхности нижних 6-7 ребер, от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и направляется сверху вниз, сзади наперед, прикрепляется к наружным 2/3 гребня подвздошной кости и переходит на переднюю стенку живота. Переход мышечных волокон в апоневроз в верхней половине живота происходит на 1,5-2,0 см кнаружи от прямой мышцы живота, а внизу – по линии, соединяющей пупок с верхнепередней остью подвздошной кости. Апоневротический листок по срединной линии живота встречается с одноименным листком противоположной стороны, причем его волокна, переплетаясь, принимают участие в образовании белой линии. Внизу апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь с передневерхней подвздошной ости к лонному бугорку, подворачиваясь, утолщается, образуя паховую связку.
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, за исключением нижних, направляющихся книзу и кнутри, переходят в апоневроз и по средней линии живота переплетаются с волокнами апоневроза противоположной стороны, участвуя в образовании белой линии живота.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних шести, семи ребер, глубокого листка пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия (linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота.
Передние мышцы
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой тяж шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками (intersectiones tendineае). Таких перемычек обычно бывает от двух до четырех: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и нервов.
Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота (рис.1.6, 1.7). Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка – глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Таковое строение влагалище прямой мышцы живота имеет от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. Начиная от этого уровня все три листка апоневрозов переходят на переднюю поверхность, а задняя стенка влагалища образованна поперечной фасцией.
|
Рис. 1.6. Деление апоневроза косой мышцы живота на листки, участ вующие в образовании влагалища прямой мышцы живота (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — m. rectus abdominis;
2 —nn.intercostales;
3 — задний листок апо невроза m. obliquus internus abdominis;
4 — передний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis;
5 — m. transversus abdominis;
6 — m. obliquus internus abdominis;
7 — m. obliquus externus abdominis;
8 — передняя пластинка влагалища прямой мыш цы живота.
|
Место перехода полутора листков апоневроза с задней стенки влагалища на переднюю образует дугообразную линию (linea arcuata s.Douglasi)(рис.1.8).
|
Рис. 1.7. Влагалище прямой мышцы живота на разных уровнях срезов (по Шпальтехольцу, с изменениями).
А — выше дугообразной линии (дугласовой); Б — ниже дугообразной линии.
I — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
2 — апоневроз на ружной косой мышцы живота;
3 — кожа и подкожная жировая клетчатка;
4- наружная косая мышца живота;
5 — внутренняя косая мышца живота;
6 - поперечная фасция (пунктир);
7 — поперечная мышца живота;
8 — апо невроз внутренней косой мышцы живота;
9 — прямая мышца живота;
10 —задняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
11 — белая линия живота;
12 — париетальная брюшина;
13 — апоневроз поперечной мышцы живота.
|
 | |
|
|
Скачать 5.56 Mb.