Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Рис.1.14. Передняя стенка живота со стороны брюшной полости (по Сине льникову, с изменениями). 1 — m. iliopsoas; 2 — fossa inguinalis lateralis; 3 — fossa inguinalis medialis; 4 — fossa supravesicalis; 5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius externus; 7 — m. obturatorius internus; 8 — m. levator ani; 9 — prostata; 10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 — ureter; 13 — ductus deferens; 14 — lig. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca externa;17 — vasa testicularia; 18 — fascia iliaca; 19 — anulus inguinalis profundus; 20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig. umbilicale laterale; 22 — vagina m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus abdominis; 24 — plica umbilicalis mediana; 25 — lig. umbilicale medium; 26 — peritoneum parietale; 27 — plica umbilicalis medialis; 28 — plica umbilicalis lateral. Процесс опускания яичка происходит следующим образом. В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculums testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку. Туда же выпячиваются поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei)(рис.1.15).
Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется. В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков – висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный – является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri. Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фас ции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По вы ходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчива ется в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, перифе рический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи. Семенной канатик, funiculus spermaticus состоит из оболочек и элементов семенного канатика. К оболочкам относится: наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), и внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) – производная поперечной фасции. В состав элементов семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus deferens), сосуды и нервы, питающие проток, яичко, а также следы влагалищного отростка брюшины (vestigium processus vaginalis). К сосудам относятся: яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты, правая яичковая артерия – иногда отходит от правой почечной артерии; артерия семявыносящего протока (a. ductus deferens), отходящая от нижней пузырной артерии, и артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), питающая оболочки семенного канатика, отходит от нижней надчревной артерии. Вены, выходящие из яичка, образуют лозовидные сплетения (plexus pampiniformis), переходящие затем в яичковую вену (v. testicularis). Левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая яичковая вена – непосредственно в нижнюю полую вену. Иннервация семенного канатика осуществляется за счет нервных сплетений, окружающих артерии и семявыносящий проток, яичковое сплетение и сплетение семявыносящего протока (plexus testicularis et plexus differentialis). Хирургическая анатомия паховых грыж Наружные грыжи брюшной стенки в хирургии обозначается как выхождение внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, с сохранением целостности париетального листка брюшины (рис.1.16). Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины), грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.) и грыжевых оболочек, располагающихся кнаружи от грыжевого мешка.
Чаще грыжевые выпячивания встречаются в области медиальных и особенно латеральных паховых ямок. В зависимости от того, через какую ямку будет проникать грыжевое выпячивание, образуются прямые или косые паховые грыжи. Косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) проходит через латеральную паховую ямку и далее через паховый канал и выходит через поверхностное кольцо пахового канала (рис.1.17). В начальной стадии развития грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в мошонку. Косые паховые грыжи могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенная паховая грыжа образуется в тех случаях, когда под воздействием внутрибрюшного давления внутренности, проталкивая впереди себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку (клетчатку больших половых губ). Механизм образования врожденных паховых грыж несколько иной. Влагалищный отросток брюшины к концу внутриутробной жизни облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком. При врожденной паховой грыже яичко интимно спаяно с грыжевым мешком. Т.к. врожденная и приобретенная косые паховые грыжи проходят внутри оболочек семенного канатика, то естественно, что и оболочки грыжевого мешка будут одни и те же: внутренняя семенная фасция, мышца, поднимающая яичко, и.фасция мышцы, поднимающей яичко.
Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)(рис.1.18) образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход. Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой. Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком. Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и только приобретенной.
Полость живота (cavitas abdominis) Ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди – переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса, сзади – задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis). Полость живота разделяется на два отдела: брюшную полость (cavitas peritonei) и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis). Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, обладающая большой способностью к растяжению во время беременности и патологических процессах, при которых развивается водянка живота (асцит). Она состоит из париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости. Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости (liguor peritonei), которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб. Брюшная полость – это пространство между листками париетальной брюшины, в котором находятся органы. В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) или брыжейки (mesos). Некоторые из них хорошо выражены, например, брыжейка тонкой, поперечноободочной и сигмовидной кишок. Париетальная брюшина (рис.1.19) выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперитонеально: это желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной за исключением узкой полосы: на желудке вдоль малой и большой кривизны, на тонкой кишке вдоль места прикрепления брыжейки (часть органа, лишенная серозного покрова, называется pars nuda). Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с трех сторон, то есть расположены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный отделы 12-перстной кишки. Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны – экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, иногда желчный пузырь, почки,. Органы покрытые брюшиной экстраперетониально находятся в забрюшинном пространстве. Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой – от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, образуя связки малого сальника: печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и как продолжение ее печеночно-дуоденальную (lig. hepatoduodenale). Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку большого сальника. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму (париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направлении, т.е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образуется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), состоящая из четырех листков брюшины. От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая у со всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшинную полость.
|
