Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика

• Название: I. живот (abdomen) общая характеристика
• Анкор: Топка УМК.docx
• Дата: 17.05.2017
• Размер: 5.56 Mb.
• Имя файла: Топка УМК.docx
• Тип: Глава; #7773
• страница: 2 из 26

Рис. 1.8. Передняя стенка живота сзади (по Синельникову, с изменениями). 

1 — diaphragma (pars sternalis); 2 — diaphragma (pars costalis); 3 — vagina m. recti abdominis; 

4 — m. transversus abdominis; 5 — m. obliquus intern us abdominis; 6 — m. obliquus externus abdominis; 

7 — m. transversus abdominis; 8 — m. rectus abdominis; 9 - lig. inguinale; 10 — lacuna musculorum; 

11 — m. cremaster; 12 — arcus iliopectineus; 13 — lacuna vasorum; 14 — canalis obturatorius; 15 — linea Spigelii; 16 — membrana obturatoria; 17 — v. iliaca externa; 18 — a. iliaca externa; 19 — funiculus spermaticus; 

20 — n. femoralis; 21 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 22 — m. iliopsoas; 23 — linea Douglasi; 

24 — fascia umbilicalis;  25 — fascia transversalis; 26 — m. transversus thoracis
Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота сращена с сухожильными перемычками, вследствие чего воспалительные процессы, гематомы бывают ограничены в пределах двух смежных перемычек. Задняя стенка влагалища с перемычками не спаяна, поэтому нагноительные процессы свободно распространяются по ходу сосудов вдоль всей мышцы. 

По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды: в верхних отделах – верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), в нижних – нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) – ветвь наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). За счет этих артерий осуществляется анастомоз между подключичной и наружной подвздошной артериями, имеющий практическое значение при перевязке последней. 

Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в образовании кава-кавального анастомоза.

За поперечной мышцей живота располагается внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis). Она представляет собой листок, выстилающий изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное название. Так, участок фасции, покрывающий изнутри поперечную мышцу живота, называется поперечной фасцией (fascia transversalis), квадратную мышцу – квадратной фасцией (fascia quadrata), диафрагму – диафрагмальной фасцией (fascia diaphragmatica) и т.д. Поперечная фасция в нижних отделах соединяется с паховой связкой, а по передней срединной линии прикрепляется к симфизу.

За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки, содержащей жир (tela subserosa), отделяющей брюшину от поперечной фасции. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis).

В предбрюшинной клетчатке, т.е. между поперечной фасцией и брюшной, проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior), отходящая от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Она подходит к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior). Кроме того, нижняя надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), проникающая в паховый канал и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оболочки семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин – круглую связку матки и кожу больших губ. 

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области, она расширяется – у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Белая линия живота выше пупка имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и значительно утолщаются в сагиттальной плоскости. 

Пупок (umbilicus), представляет собой втянутый рубец кожи, располагается по срединной линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением на месте пупочного кольца. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом (annulus umbilicalis).  

Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) - отверстие в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутрибрюшная фасция несколько утолщена и носит название пупочной (umbilicalis). Она сращена с париетальным листком брюшины. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности справа проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин.

Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети: поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое кожи. Поверхностные сосуды в основном впадают в подмышечные и паховые лимфатические узлы, причем сосуды одной половины переднебоковой стенки живота широко анастомозируют с сосудами противоположной стороны, а сосуды верхних областей – с нижними. Глубокие лимфатические сосуды, как самостоятельно, так и по ходу кровеносных сосудов, проникают в глубжележащие слои переднебоковой стенки живота, прободая фасциальные листки, внедряясь в толщу мышц живота. От глубжележащих слоев передней стенки живота лимфа оттекает не только в подмышечные и паховые лимфатические узлы, но и в узлы, расположенные в брюшинной полости и забрюшинном пространстве.

Таким образом, лимфатическая система области переднебоковой стенки живота имеет обширные анастомозы как между лимфатическими сосудами всех слоев этой стенки живота, начиная с кожных покровов и кончая брюшиной, так и между сосудами переднебоковой стенки живота с сосудами соседних областей и органов. 
Паховая область, regio inguinalis

Паховая область имеет форму прямого треугольника (рис.1.9), границами которого служат: 

сверху – линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, 

снизу и латерально – проекция паховой связки, 

медиально -  проекция латерального края прямой мышцы живота

Паховый треугольник ограничен: 

снизу – паховой связкой, 

медиально – наружным краем прямой мышцы живота, 

сверху – горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом, представляет собой дефект в мышцах передней стенки живота, образованный вследствие отщепления мышечных и сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, идущих на образование мышцы, поднимающей яичко и его фасции. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Границы пахового промежутка: 

вверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота,

внизу – паховая связка, 

медиально – наружный край прямой мышцы живота. 

Рис. 1.9.   Треугольники паховой области. 1 — прямая мышца живота;  2 — передняя верхняя подвздошная ость;  3 — лобковый бугорок.  ABE — паховая область;  CDE — паховый треугольник;  EF — паховый промежуток;  BE — проекция паховой связки;  АЕ — проекция латерального края прямой мышцы живота

Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная и треугольная. Самые большие размеры пахового промежутка наблюдаются при треугольной форме, особенно у мужчин. При такой форме наиболее часто образуются паховые грыжи, преимущественно прямые. 

Кожа тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата потовыми и сальными железами. Подкожная клетчатка развита обильно. Поверхностная фасция состоит из двух листков. 

В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия, медиально от нее лежит наружная половая артерия, кнаружи – поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Вместе с артериями проходят одноименные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. 

Кожные нервы паховой области представляют собой ветви: подреберные нервы (nn. subcostales), подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая мышечные слои переднебоковой стенки живота изнутри наружу, вблизи передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный нерв прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку. Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с семенным канатиком или круглой связкой, выходит через поверхностное паховое кольцо пахового канала и кончается в коже лобка. 
Хирургическая анатомия пахового канала.

Анатомически паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой дефект в нижней части передней стенки живота. Он получается в результате опускания яичка, которое мигрирует из забрюшинного пространства в мошонку. 

Паховый канал занимает косое положение параллельно паховой связке, направляясь сверху вниз, сзади наперед, снаружи кнутри. Длина канала у мужчин 4-5 см. 

Стенками его являются: спереди – апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, сзади – поперечная фасция, снизу – желоб паховой связки. 

В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus (рис. 1.10). Он прикрепляется, так же, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и перед-неверхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой.

Рис. 1.10. Паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.  1 — апоневроз m. obliquus externus abdominis;  2 — m. obliquus internus abdominis;  3 — funiculus spermaticus, fascia spermatica interna;  4 — lig. inguinale;    5  —  tractus iliopubicus; 6        —   anulus   inguinalis   profundus; 7        — ductus deferens;  8 — a. et v.testiculares;  9 — fascia transversalis; 10 — m. transversus abdominis.

В паховом канале различают два кольца: поверхностное и глубокое. 

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (рис1.11, 1.11, 1.13). При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи, то есть у места расщепления апоневроза, поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales). 

Изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum)[расположенной позади семенного канатика. Через поверхностное кольцо пахового канала у мужчин выходят семенной канатик и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, у женщин – круглая связка матки. В норме при обследовании поверхностное кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции (рис 1.10, 1.12, 1.13), то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию.

Рис. 1.11. Паховый канал (по Неттеру, с изменениями).

1 — m. obliquus externus bdominis; 2 — апоневроз т. obliquus externus abdominis; 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — anulus inguinalis profundus; 7 — a. et v. epigastrica inferior под поперечной фасцией; 8 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica interna и m. cremaster; 9 — lig. inguinale; 10 — crus laterale anulus inguinalis superficialis; 

11 — lig. fundiforme penis; 12 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa; 

13 — anulus inguinalis superficialis; 14 — fibrae intercrarales; 15 — crus mediale anulus inguinalis superficialis 16 — lig. reflexum; 17 — falx inguinalis (tendo conjunctive); 18 — fascia transversalis (место выхода прямых грыж); 19 — linea alba.
В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин.

Глубокому паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует латеральная паховая ямка. 

Рис. 1.12.. Глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха (по Неттеру, с изменениями).

1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 — trigonum Hesselbachii; 5 — falx inguinalis; 

6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare; 8 — anulus femoralis (пунктир); 9 — lig. pectineale; 

10 — анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 — a. obturatoria; 12 — ductus deferens; 

13 — m. iliopsoas; 14 — a. epigastrica inferior; 15 — a., v. iliaca externa; 16 — a., v. testicularis; 

17 — anulus inguinalis profundus; 18 — fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior superior.
На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах париетальная брюшина образует пять складок (рис.1.14). По срединной линии, между пупком и мочевым пузырем, расположена непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), образована она над  облитерированным мочевым протоком (urachus). От боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку идут две медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales), над  облитерированными пупочными артериями. Кнаружи от медиальных пупочных складок, соответственно над  нижними надчревными сосудами, видны складки брюшины, носящие название латеральных пупочных складок (plicae umbilicales laterales).

Рис.1.13. Паховый канал и семенной канатик (по Неттеру, с изменениями).

1 — ductus deferens (прикрыт брюшиной); 2 — a., v. epigastrica inferior; 3 — plica umbilicalis medialis; 

4 — plica umbilicalis mediana; 5 — m. rectus abdominis; 6 — m. pyramidalis; 7 — falx inguinalis; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — fascia spermatica externa; 10 — tuberculum pubicum; 11 — lig. inguinale; 

12 — a., v. femoralis; 13 — m. cremaster et fascia cremasterica; 14 — funiculus spcrmaticus; 15 — n. ilioinguinalis; 16 — fascia spermatica interna (выпячивание поперечной фасции); 17 — m. obliquus externus abdominis; 

18 — m. obliquus internus abdominis; 19 — m. transversus abdominis; 20 — fascia transversalis; 

21 — tela subserosa; 22 — peritoneum parietale; 23 — a., v. testicularis (прикрыты брюшиной); 24 — a., v. iliaca externa (прикрыты брюшиной).
Между этими складками с каждой стороны от срединной линии имеется по три ямки. Между срединной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa supravesicalis); между медиальными и латеральными пупочными складками – медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральных пупочных складок – латеральная паховая ямкa (fossa inguinalis lateralis). Последняя, как указывалось, является местом расположения глубокого пахового кольца. образовалось в результате опускания яичка.