Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
ГЛАВА III ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ (PELVIS ET PERINEUM) Таз (pelvis) В топографической анатомии под словом «таз» подразумевается пространство, ограниченное стенками малого таза, окруженного снизу мягкими тканями, а внутри выполненное мышцами и клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы, прямая кишка, сосуды и нервы. Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости, в котором расположены толстая и тонкая кишки. Малый таз (pelvis minor) сверху отграничен пограничной линией (linea terminalis), замыкающейся сзади мысом крестца (promontorium), с боков – дугообразной линией (lineae arcuatae) подвздошных костей, гребнями лобковых костей и спереди – верхним краем лобкового симфиза (symphisis pubica). Это кольцо ограничивает большой таз от малого. Снизу малый таз ограничен нижним краем симфиза, с боков – ветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, крестцово-бугровой связкой (lig. sacrotuberale), сзади крестцом и копчиком. Выход из малого таза имеет ромбовидную форму и заполнено мягкими тканями, образующими промежность (рис.3.1).  Рис. 3.1. Женский таз. 3 — art. sacroiliaca; 4 — foramen ischiadicum majus; 5 — lig. sacrospinale; 6 — foramen ischiadicum minus; 7—canalis obturatorius; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — symphysis; 10 — membrana obturatoria. Костная основа таза состоит из двух тазовых костей (os coxae), крестца (os sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей. В месте их сращения образуется вертлужная впадина. Тазовые кости сзади соединены с крестцом посредством крестцово-подвздошного сустава, спереди – посредством волокнистого хряща, образуя лобковое сочленение. Места сочленения костей подкрепляются связками, в результате чего формирутся единое костно-фиброзное кольцо – таз. Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. Первую составляют три мышцы: грушевидная, внутренняя запирательная и копчиковая (рис.3.2). Грушевидная мышца (m. piformis) начинается от передне-боковой поверхности крестца, латеральнее крестцовых отверстий, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major). Грушевидная мышца проходя через большое седалищное отверстие не полностью заполняет его. Выше и ниже мышцы образуются две щели – над и подгрушевидные отверстия. Через эти отверстия в ягодичную область выходят верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и внутренняя срамная артерия. Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается от внутренней поверхности таза по окружности запирательного отверстия и от запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости. Копчиковая мышца (m. coccigeus) залегает на внутренней поверхности крестцово-остистой связки и начинается от ости седалищной кости и прикрепляется к боковой поверхности двух верхних копчиковых и двух нижних крестцовых позвонков (рис.3.2).
К висцеральной мускулатуре относятся мышцы, поднимающая задний проход (m. levator ani), и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) (рис.3.3.,3.4). Первая из них, мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, плоская по форме, состоит из двух отделов: лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m. iliococcygeus). Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости, сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный отдел прямой кишки. Часть мышечных волокон позади прямой кишки прикрепляется к вентральной крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale) и к копчику. У мужчин эта мышца охватывает предстательную железу, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Кзади от нее находится копчиковая мышца (m. coccygeus). Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой, составляют диафрагму таза. Мышца, образующая наружный сфинктер прямой кишки, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum), которая, подходя к промежностному отделу прямой кишки, вместе с круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода.
В передних отделах тазовой диафрагмы между одноименными мышцами, поднимающими задний проход, образуется треугольной формы пространство – мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями лобковых костей и сзади – линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei). Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, у женщин - уретра и влагалище (рис.3.5-3.6). Фасции таза (fascia pelvis) Фасция таза является частью внутрибрюшной фасции, которая ниже пограничной линии называется тазовой. Различают париетальный (fascia pelvis parietalis) и висцеральный листки (fascia pelvis visceralis). Париетальный листок начинается на уровне пограничной линии и выстилает внутреннюю поверхность малого таза, переходит на пристеночные мышцы (грушевидную, внутреннюю запирательную). На середине расстояния последней она уплотняется и образует сухожильную дугу (arcus tendineus fascia pelvis). Сухожильная дуга начинается от задней поверхности лонного сращения, проходит через середину запирательной мышцы и прикрепляется к седалищной ости. От дуги начинается мышца, поднимающая задний проход. Спускаясь по мышце вниз и медиально париетальная фасция достигает органы таза и становится висцеральной, покрывающая подбрюшинный отдел тазовых органов. Париетальная фасция таза, переходя на промежность покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы. Здесь она получает название промежностной фасции.  Рис.3.5.  Рис.3.6. Висцеральная фасция таза прилежит к органам в том отделе, где органы лишены брюшинного покрова (cavum pelvis subperitonealae). Висцеральная фасция располагается по сторонам внутренних органов и состоит из трех отростков. Два из них расположены сагиттально, третий во фронтальной плоскости. Сагиттальные пластинки вверху подходят к париетальному листку брюшины, а внизу к мочеполовому треугольнику и спереди сливается с предпузырной фасцией. Отроги висцеральной фасции таза простираются от задней поверхности лонного сращения к крестцу. В передних отделах полости таза, эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь образуя две связки – лобково-предстательную (lig. puboprostati-cum) и лобково-пузырную у женщин ( lig. pubovesicalis). Между сагиттальными пластинками во фронтальной плоскости располагается фасциальная перегородка - брюшинно-промежностный апоневроз (fascia peritoneo-perinealis), апоневроз Денонвилье – Салищева, идущая от париетального листка брюшины на промежность. Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру первичной брюшины, отграничивает у мужчин мочевой пузырь и предстательную железу от прямой кишки, а у женщин – прямую кишку от влагалища. Таким образом, в тазу образуются две замкнутые фасциальные капсулы: передняя и задняя. Передняя или капсула предстательной железы (capsula prostatica Пирогова – Рейтция) ограничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков – сагиттальными пластинками висцеральной фасции, сверху – париетальным листком брюшины, снизу - промежностью, сзади – брюшинно-промежностным апоневрозом. Капсула выложена рыхлой клетчаткой, в которой у мужчин располагаются мочевой пузырь, конечный отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки. У женщин – мочевой пузырь, часть влагалища и конечные отделы мочеточников. Задняя капсула – (капсула Амюсса) ограничена спереди – брюшинно-промежностным апоневрозом, с боков – сагиттальными отрогами, сверху – париетальной брюшиной, снизу – промежностью, сзади висцеральной фасцией и крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой располагается прямая кишка. Этажи полости таза Полость малого таза принято делить на три отдела или этажа: брюшинный (cavum pelvis peritoneale), подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale) и подкожный (cavum pelvis subcutaneum) (рис.3.8). Брюшинный этаж представляет собой нижний отдел брюшной полости и условно ограничен сверху плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру таза, а снизу – брюшиной. Содержимым этого этажа являются органы или части органов, покрытые брюшиной – верхний и задний отделы мочевого пузыря, надампулярная и частично ампулярная часть прямой кишки. В пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырем могут располагаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеоборазным отростком. У женщин – матка, маточные трубы, яичники, верхняя часть задней стенки влагалища. Подбрюшинный этаж заключен под брюшиной и мышцей, поднимающей задний проход. В этом пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой расположены отделы органов таза, лишенные брюшинного покрова (покрытые висцеральной фасцией таза), мочевой пузырь, прямая кишка, тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока, сосуды и нервы таза. У женщин – часть влагалища, шейка матки, мочевой пузырь, прямая кишка. Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum s. fossa ischiorectalis). Это треугольной формы пространство, выполненное клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней поверхностью стенки полости таза, сверху и изнутри – диафрагмой таза и снизу – кожей. Содержит внутренние половые сосуды, половой нерв, промежностный отдел прямой кишки.  Рис. 3.8. Фронтальный срез малого таза. 1 — peritoneum; 2 — fascia obturatoria; 3 — rectum; 4 — cavum pelvis subperitoneale; 5 — m. obturatorius internus; 6 — canalis pudendalis (Alcock), a., v. pudenda interna, n. pudendus; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — fossa ischiorectalis; 9 — m. levator ani. Клетчаточные пространства таза Между органами, а также между органами и стенками таза, располагается рыхлая соединительная ткань, образующая так называемые клетчаточные пространгства. Эта ткань окружает органы таза непрерывной капсулой, истончаясь в местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличивается в межфасциальных пространствах и щелях. Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области подбрюшинного этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном. Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки. В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные процессы могут распространяться по ходу этих образований как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus) воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра. Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии. Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами. Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников). Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства. Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, маточно-венозные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области (рис.3.9-3.10). В области подкожного этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка. |
