Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Часть париетальной плевры, выступающая над ключицами в области шеи, называется куполами плевры (cupula pleurae). Кзади они достигают остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключицы. Купол плевры прилегает к верхушке легкого и подключичной артерии, а сзади – к головке I ребра и длинным мышцам шеи, спереди – к лестничным мышцам, позвоночной артерии и вене, плечевому сплетению, изнутри – к плечеголовному стволу (справа) и общей сонной артерии (слева). Поэтому при ранении нижнего отдела шеи возможны комбинированные поражения органов шеи, купола плевры и легкого. Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Имеются правый и левый реберно-диафрагмальные синусы (recessus costodiaphragmatici), реберно-медистинальные синусы (recessus costomediastinales), передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмо-медиастинальный синусы (rec. phrenicomediastinales). Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне IX-X ребер по средней подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Следовательно, ранение реберно-диафрагмального синуса могут не сопровождаться травмой легочной ткани. В то же время необходимо учитывать, что при проникающих ранениях грудной клетки в проекции IX, X, XI межреберий может иметь место комбинированное повреждение плевры, легкого, органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Остальные плевральные синусы имеют меньшую глубину и целиком заполняются легкими при вдохе. Исключение составляют левый передний реберно-медиастинальный синус, в котором за счет значительной вырезки между краем левого легкого остается резервное пространство между легочной тканью и париетальной плеврой, не заполняющееся легким даже при максимальном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и диафрагмальными артериями, а также перикардо-диафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток осуществляется в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого. В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы. Легкие (pulmones) В каждом легком выделяют три поверхности: реберную (facies costalis), медиальную (facies medialis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). Часть легкого, выступающая над ключицей, называется верхушкой (apex pulmonis). На медиальной поверхности легкого различают воронкообразное углубление, называемое воротами (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, а также находятся лимфатические сосуды с узлами. Все перечисленные образования составляют корень легкого. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. Каждое легкое междолевыми бороздами делится на доли (рис. 6.6). Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две: верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине. Нижние границы легких у человека определяются на одно ребро выше (см. выше табл.) Каждое легкое имеет бронхиальное дерево (arbor bronhialis), включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi lobares segmentales).
Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из изолированных единиц – сегментов. Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка. Сегментарный бронх вместе с сегментарными ветвями легочных сосудов составляет корень сегмента.
В соединительных перегородках, разделяющих сегменты, проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к корню легкого, а основанием – к его поверхности. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое – из 9. Бронхолегочные сегменты.
Наличие изолированной бронхо-сосудистой ножки у сегментов в ряде случаев позволяет ограничиться сегментарной (экономной) резекцией легкого вместо удаления целой доли. Корни легких (radix pulmonis) Топографические особенности взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно рассматривать в верхне-нижнем и передне-заднем направлении. Верхнюю часть корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные артерии и лимфатические узлы, нижнюю – легочные вены. Отличие в том, что в воротах правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а артерия лежит ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого эти взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная артерия, а левый главный бронх расположен ниже и кзади. Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении, можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее – бронхи. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких. Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол (bronhioli respiratorii). Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой. Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными венами, последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий справа в непарную вену, слева – в одну из верхних межреберных вен. Легкие иннервируются ветвями симпатического (из II-IV шейных и I-V грудных узлов), блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам. Лимфоотток от легких осуществляется через поверхностную и глубокую сеть, широко анастомозирующие между собой. Лимфа оттекает из поверхностных лимфатических сосудов, расположенных под висцеральной плеврой, в направлении глубокой лимфатической сети, которая прерывается в регионарных лимфатических узлах, локализующихся по ходу сегментарных бронхов и сосудов. Из этих узлов берут начало выносящие лимфатические сосуды, связанные с бронхиальными лимфатическими узлами (nodi lymphatici bronhiales), а затем переходящие через трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronhiales), у бифуркации трахеи и околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales). Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от трахеобронхиальных и околотрахеальных узлов, впадают главным образом в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Следовательно, в этот лимфатический коллектор оттекает лимфа от правого и большей части левого легкого. Средостение (mediastinum) Представляет собой пространство, заполненное комплексом органов (сердце с перикардом и присердечными сосудами и другими органами). Органы средостения окружены клетчаткой. Средостение ограничено: Спереди - грудиной и частично хрящами ребер, покрытых внутригрудной фасцией. Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер, покрываемых внутиригрудной (предпозвоночной) фасцией. Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направ лении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры (рис.6.8). Нижнюю стенку средостения образует диафрагма и диафрагмальная фасция. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной
Горизонтальной плоскостью, проведенной между углом грудины (2-ое ребро) и нижним краем четвертого грудного позвонка, средостение условно делиться на верхнее и нижнее, а последнее в свою очередь на переднее, среднее и заднее.
Верхнее средостение (mediastinum superior) В нем располагаются: вилочковая железа или ее остатки, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены,конечная часть (устье) непарной вены (v.azygos), впадающей на уровне ThIV во внеперикардиальную часть верхней полой вены; приток непарной вены – правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra); слева истоки добавочной полунепарной вены (v. hemiazygos accessorius); дуга аорты и ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), диафрагмальные и блуждающие нервы, перикардиально-диафрагмальные артерия и вена, левый возвратный гортанный нерв, трахея с паратрахеальными лимфатическими узлами, грудной (лимфатический) проток, верхний отдел грудной части пищевода. Вилочковая железа (gl. thymus). Достигает своего максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е. замещение ее соединительной и жировой тканями. Вилочковая железа состоит из двух долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов. Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) Расположены в верхнем отделе верхнего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены в предлестничном промежутке шеи (рис.6.10). Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длиннее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I правого ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior) (рис. 3). Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к располо женной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: спра ва — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже нее — a. subclavia sinistra. В клетчатке позади правой плечеголовной вены проходит п. vagus dexter. У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии. В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, или в левую плечеголовную вену, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы.
Внеперикардиальная часть верхней полой вены представляет собой широкий и короткий ствол длиной 3-4 см. Она образуется на уровне I правого грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену, а в последнюю впадает правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra), образующаяся из слияния трех верхних правых задних межреберных вен. Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter et vasae pericardiacо-phrenici. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда). Позади этой части верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв. |
