Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.
Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником. Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода пос редством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры. Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж-ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплев ральной связки. Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отхо дящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От поддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном рас ширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене). Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами. Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Блуждающие нервы (nn. vagi) Топография правого и левого блуж дающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждаю щий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота. Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пище вода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатичес кими стволами и спинномозговыми нервами. Грудной проток (ductus thoracicus) Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, прохо дящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадаютдобавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий. В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена. Впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анас томозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. Из органов правой половины грудной полости и грудной стенки.лимфа оттекает в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) посредством правого бронхо-средостенного ствола (truncus bronchomediastinalis dexter). Правый лимфатический проток впадает в в правый венозный угол, в устье которого имеется 2 полулунные заслонки клапана. Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) образуется на уровне диафрагмы из слияния 12 межреберной вены и восходящих поясничных вен. Последние проникают в заднее средостение через щель между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы. Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности позвоночника спереди от межреберных артерий, правее и кзади от грудного протока. Спереди от вены расположен пищевод, а на уровне IV-V грудных позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются нижние левые межреберные вены и добавочная полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых межреберных вен. Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении проходимости нижней полой вены (тромбозы, аплазия и гипоплазия нижней полой вены). Симпатические стволы (trunci sympathici) Грудной отдел симпа тического ствола образуют 11-12 (часто — 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica,с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках внутригрудной (предпозвоночной) фасции на поверхности головок рёбер. Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосу дов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатическо го ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренност ные нервы, п. splanchnicus major(от V-IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor(от X-XI грудных узлов). Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos(справа) и v. hemiazygos(слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения. Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блужда ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком. Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и внутригрудной (предпозвоночной) фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средо стения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она свя зана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пище вода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирова ние медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу внутригрудной фасции. Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов сре достения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ (MEMBRA SUPERIUS) Верхняя конечность отграничена от туловища условной линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis), сзади – по заднему краю дельтовидной мышцы, снизу – соединяющей на груди нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются подключичная и лопаточная область, составляющие переднюю и заднюю стенки подмышечной впадины. Кровоснабжение верхней конечности осуществляется системой подключичной артерии, главным образом, подмышечной. Венозным коллектором является подмышечная вена, продолжающаяся в подключичную. В иннервации участвуют ветви плечевого сплетения и надключичные нервы из шейного сплетения. Нервы, отходящие от заднего пучка плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы задней поверхности конечности (лучевой нерв) и область дельтовидной мышцы (подмышечный нерв). Медиальный пучок снабжает кожу медиальной поверхности конечности, мышцы переднего ложа предплечья и кисти (локтевой и срединный нервы). Кожа латеральной поверхности конечности и мышцы переднего ложа плеча получают иннервацию из наружного пучка (мышечно-кожный нерв). Верхняя конечность (membrum superius) состоит из надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superioris), и свободной верхней конечности (membrum superius liberum), в которой различают: плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus). Области надплечья. Надплечье или плечевой пояс представлен четырьмя областями: подключичной, лопаточной, подмышечной и дельтовидной. Сюда же можно отнести и плечевой сустав. Костную основу этого отдела верхней конечности составляют ключица, лопатка и верхняя часть плечевой кости. Рельеф отдела определяют расположенные здесь мышцы: большая грудная, трапециевидная, дельтовидная и мышцы лопатки. Подключичная область (regio infraclavicularis) имеет следующие границы: верхняя – ключица, нижняя – проходит по III ребру; медиальная – соответствует наружному краю грудины, латеральная – переднему краю дельтовидной мышцы. Внешними ориентирами служат ключица, грудина, акромиальный отросток лопатки, борозда между большой грудной и дельтовидной мышцами, продолжающаяся к области средней трети ключицы в углубление – дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectoralis). Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения. Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким лист ками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки. Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху переходят в фасцию подключичной мышцы, а также в собственную фасцию шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу Следующим слоем (рис. 7.1) является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой груд ной мышцы (III—Vребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте об разуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 7.2) Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy] F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius. Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство рас полагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами. Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции боль шой грудной мышцы. Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наруж ному краю большой грудной мышцы. В этой субпекторальной клетчатке проходят ветви грудоакромиальной артерии (a. thoracoacromialis): грудные (rr. pectorales) – к грудным мышцам; дельтовидная (r. deltoideus) – к дельтовидной мышце; акромиальная (r. acromialis) – к плечевому суставу. Здесь же располагается медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) из плечевого сплетения, иннервирующие грудные мышцы. Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством). Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фас ция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 7.1).
| ||||||||||
