Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Дуга аорты (arcus aortae) Является продолжением восходящей аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты. Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы. Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв и vasa pericardiacо-phrenica. Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия. На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]) проток. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, левый возвратный нерв. Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная арте рия по направлению к воротам правого лёгкого. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огиба ет начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево. В окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуж дающих нервов и обоих стволов симпатического нерва. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalics, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus распо ложена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой. Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечего-ловного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сон ной артерией, позади них, находится трахея. Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди ее частично покрывает средостенная плевра. Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) Ветви шейного сплетения проникают в верхнее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва. Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis)проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от срединной линии. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади – межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. Позади трахеи проходит пищевод. Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол. Слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии. Верхний отдел грудной части пищевода Представляет узкую трубку, которая является продолжением шейной части и на уровне нижнего края тела IV грудного позвонка переходит в заднее средостение. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полно стью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и грани чит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде меж ду трахеей и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister. Пище вод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку. Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий. Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов Лимфоотток пищевода в верхнем средостении происходит в околотрахеальные узлы. Блуждающие нервы (nn. vagi) Правый блуждающий нерв ( п. vagus dexter)при переходе с шеи в вер хнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода. Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister)проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой пле чеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит п. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода, образуя совместно с правым блуждающим нервом пищеводное сплетение. Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV-V грудные позвонки), откло няется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он прохо дит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков. Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus tho racicus проходит п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднима ется вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова. В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопле ния рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в проме жутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади — передней пластинкой пишеводно-трахе-альной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно огра ничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи. Околопишеводное пространство в верхнем средостении огра ничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения. Переднее средостение(mediastinum anterius) Передней стенкой переднего средостения является грудина, по крытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом уча стке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Содержимым средостения являются клетчатка и передние лимфатические узлы средостения. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы. Среднее средостение (mediastinum medius) Среднее средостение ограничено: спереди передней стенкой перикарда, сзади — задней стенкой перикарда. Боковые стенки образует медиастинальная плевра. Содержимое: перикард, сердце с присердечными сосудами (внутриперикардиальная (дистальная) часть верхней полой вены, конечный отдел нижней полой вены, восходящая аорта, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, легочные вены, диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами), главные бронхи. Главные бронхи (bronhi principales) образуются в результате деления трахеи. Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх (70%). Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания. Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление. Синтопия.Спереди от бифуркации артерии и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) (рис.4). Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются: пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв (n.vagus sinister). Спереди к обеим бронхам частично примыкает соответствующая лёгочная артерия. В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и ок ружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхо-перикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.
Перикард (pericardium) Представляет собой замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова. Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте. В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи (рис.6.12). Подобные пазухи образуются и одним париетальным листком. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). При выпотных перикардитах и ранениях сердца в этой пазухе скапливаются экссудат и кровь. Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1,5-2 см., под УЗ контролем через щель Лорея, либо при значительном скоплении жидкости в IV-V межреберьи по окологрудинной линии. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа – правый со стороны аорты и левый со стороны легочного ствола. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху – место перехода перикарда в эпикард. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорта и легочной ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену – кзади. При оперативных вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение хирургических инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) представляет собой наиболее глубокую часть сердечной сумки. Эта пазуха располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху – левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе может скапливаться кровь и экссудат.
|
