Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика

• Название: I. живот (abdomen) общая характеристика
• Анкор: Топка УМК.docx
• Дата: 17.05.2017
• Размер: 5.56 Mb.
• Имя файла: Топка УМК.docx
• Тип: Глава; #7773
• страница: 24 из 26

Области колена (regg. genus).

 Различают переднюю и заднюю области колена и коленный сустав. Границы определяются двумя горизонтальными линиями (верхняя проводится на 3-4 см выше основания надколенника, нижняя – через середину бугристости большеберцовой кости) и двумя вертикальными, проходящими через надмыщелки бедра.

Передняя область (reg. genus anterior). Спереди хорошо определяется пальпаторно надколенник, надмыщелки бедра и большеберцовой кости, бугристость большеберцовой и головка малоберцовой кости. 

Кожа плотная, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Иннервируется передними кожными ветвями бедренного нерва и поднадколенниковой ветвью (r. infrapatellaris) подкожного нерва.

Подкожная клетчатка рыхлая и ее немного. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра.

Рис. 8.10. Задняя область бедра (после удаления фасции). 1 — п. ischiadicus;  2 — fascia lata;  3 — caput longum m. bicipitis femoris;  4 — n. fibularis (peroneus) communis;  5 — n. tibialis;  6 — m. semitendinosus;  7 — m. semimembranosus.

Далее располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Оно охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости в виде связки надколенника. По сторонам от надколенника в сухожилии четырехглавой мышцы бедра имеются утолщения, называемые медиальной и латеральной поддерживающими связками надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Они состоят из вертикальных и горизонтальных пучков. Вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам большеберцовой кости, горизонтальные – к надмыщелкам бедра. Эти сухожильные пучки играют большую роль в удержании надколенника. Так, при звездообразных переломах надколенника, но целости поддерживающих его связок костные отломки не расходятся, а при поперечном переломе надколенника с разрывом поддерживающих его связок наблюдается смещение отломков надколенника, требующее оперативного вмешательства.

Глубже сухожилия четырехглавой мышцы бедра находится капсула сустава. Таким образом, спереди коленный сустав покрыт небольшим слоем мягких тканей, и оперативные доступы к нему удобнее производить здесь.

Коленный сустав (articulatio genus). Образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. 

Суставные поверхности бедра и большеберцовой кости инконгруэнтны, их выравнивают внутрисуставные хрящи – мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы «О», медиальный мениск буквы «С».

Коленный сустав отличается от других суставов большими размерами синовиальной оболочки и наличием мощного связочного аппарата. Синовиальная оболочка на бедре проходит на 1,5-2,5 см выше уровня суставного хряща, а по центру спереди поднимается на бедре на 4 см выше хряща, так что эпифизарная линия бедра находится в полости сустава. С бедренной кости синовиальная оболочка переходит на внутреннюю поверхность четырехглавой мышцы, надколенник и мениски, а затем на большеберцовую кость, где прикрепляется на 1-2 мм ниже суставного хряща. Эпифизарная линия большеберцовой кости расположена вне сустава.

При переходе с бедра на мениски и с менисков на большеберцовую кость синовиальная оболочка образует складки. Эти «запасы» синовиальной оболочки, называются заворотами (recessus). Различают девять заворотов: 5 спереди: верхний заворот (recessus genus superior) – между бедром и надколенником, передние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками,  передние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости, и 4 сзади: задние верхние – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками и задние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости.

Спереди сустав укрепляют связка надколенника и поддерживающие связки надколенника, снаружи – малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare). Эта связка с капсулой сустава не сращена, их разделяет слой жировой ткани. С внутренней стороны проходит большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale), которая начинается на медиальном надмыщелке бедра, внизу веерообразно расходится, срастаясь с капсулой сустава и медиальным мениском, и прикрепляется к большеберцовой кости. Разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска. Сзади коленный сустав укреплен косой и дугообразной подколенными связками (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) (рис.8.11). 

Рис. 8.11. Задняя поверхность капсулы коленного сустава (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — tendo m. adductoris magni;  2 — caput mediale m. gastrocnemii;  3 — lig. collateral tibiale;  4 — lig. popli-teum obliquum;  5 — tendo m. semi-membranosi;  6 — m. popliteus;  7 — tibia;  8 — capitulum fibulae;  9 — m. popliteus;  10 — retinaculum lig. arcuati;  11 — lig. popliteum arcuatum;  12 — lig. collaterale fibulare;  13 — m. plantaris et caput laterale m. gastrocnemii;  14 — corpus femoris.

Коленный сустав имеет еще внутренние связки – крестообразные (ligg. cruciata genus). Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) (рис.8.12) проходит между внутренней поверхностью латерального мыщелка бедра и передним межмыщелковым полем большеберцовой кости (area intercondylaris anterior tibiale), задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) – между наружной поверхностью медиального мыщелка бедра и задним межмыщелковым полем большеберцовой кости (area intercondylaris posterior tibiale) (рис.13). 

Рис. 8.12. Передняя крестообразная связка коленного сустава (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — lig. cruciatum posterius;  2 — epicondylus medialis femoris;  3 — condylus medialis femoris;  4 — lig. collateral tibiae;  5 — meniscus medialis;  6 — lig. transversum genus;  7 — tuberositas tibiae;  8 — corpus tibiae;  9 — corpus fibulae;  10 — lig. capituli fibulae;  11 — lig. cruciatum anterius;  12 — lig. collateral fibulare;  13 — meniscus lateralis;  14 — condylus lateralis femoris;  15 — epicondylus lateralis femoris.

Рис. 8.13. Задняя крестообразная связка коленного сустава (по Шпальтехольцу, с изменениями). I        — corpus femoris;   2 — lig. cruciatum anterius;  3 — epicondylus lateralis femoris;  4 — condylus lateralis femoris;  5 — lig. collaterale fibulare;  6 — meniscus lateralis;  7 — facies poplitea;  8 —articulatio tibiofibularis;    9  — lig.   capituli fibulae;  10 — capitulum fibulae; II    — corpus fibulae;   12 — corpus tibiae;  13 — lig. collaterale tibiale;  14 —meniscus medialis;  15 — condylus medialis femoris;    16 — epicondylus medialis femoris;  17 — lig. cruciatum posterius.

В полость сустава спереди ниже надколенника сильно вдается внесуставной жир (поднадколенниковое жировое тело), который покрыт синовиальной оболочкой, образующей крыловидные складки (plicae alares). Эти складки заполняют промежутки между суставными поверхностями и играют роль амортизатора. В случае развития воспалительного процесса в суставе синовиальная оболочка утолщается (отек) и разделение полости коленного сустава на отделы может быть полным.

Вблизи коленного сустава много слизистых сумок. Выше надколенника, между четырехглавой мышцей бедра и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (b. suprapatellaris), она сообщается с верхним заворотом коленного сустава (рис.8.14-15). Впереди надколенника – три сумки не сообщается с полостью сустава – преднадколенниковые подкожная, подфасциальная и подсухожильная (bb. prepatellaris subcutanea, subfascialis et subtendinea). Ниже надколенника – две сумки – поднадколенниковые подкожная и глубокая (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), которые тоже не сообщаются с полостью сустава.  С полостью сустава сообщаются: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (b. m. semimembranosi). В слизистые сумки может затекать гной при гнойном воспалении сустава (параартикулярные затеки). 

Иннервируется коленный сустав ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного (n. saphenus) нервов. Седалищный и бедренный нерв, ветвями которого они являются, участвует и в иннервации тазобедренного сустава.

Рис. 8.14. Завороты синовиальной оболочки коленного сустава. 1 — corpus femoris;  2 — tendo m. quadricipitis femoris;  3 — bursa su-prapatellaris;  4 — patella;  5 — верхний средний заворот;  6 — задний верхний латеральный заворот;  7 — передний верхний латеральный заворот;  8 — передний нижний латеральный заворот;  9 — задний нижнийлатеральный заворот;  10— lig. collaterale fibulare;  11 — fibula;  12 - tibia.

Рис. 8.15. Продольный срез коленного сустава (по Неттеру, с изменениями). 1 — corpus adiposum infrapatellare;  2 — bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis;  3 — membrana synovialis;  4 — cartilago articularis;  5 — meniscus lateralis;  6 — tibia;  7 — tuberositas tibiae;  8 — lig. patellae;  9 — bursa infrapatellaris profunda;  10 — bursa infrapatellaris subcutanea;  11 — cavum articulare;  12 — patella;  13 — bursa subcutanea prepatellaris;  14 — bursa suprapatellaris;  15 — m. quadriceps femoris (tendo);  16 — femur.

Кровоснабжение коленного сустава происходит за счет многочисленных артерий, образующих коленную суставную сеть (rete articulare genus): нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии, пять ветвей подколенной артерии: латеральная и медиальная верхние коленные артерии, средняя коленная артерия, латеральная и медиальная нижние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis; a. genus media; aa. genus inferiores medialis et lateralis), возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurentis tibiales anterior et posterior) и артерия, огибающая малоберцовую кость (r. circumflexus fibulae) – из задней большеберцовой артерии (рис.8.16).

Суставная щель проецируется спереди ниже надколенника, тотчас над мыщелками большеберцовой кости, сзади – по кожной поперечной складке  подколенной ямки.

Рис. 8.16. Коллатеральная сеть области коленного сустава. I        — ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis;  2 — a. femoralis в hiatus adductorius;  3 — a. superior lateralis genus;  4 — rete patellare;  5 — a.inferior lateralis genus;  6 — a. recurrens tibialis posterior;  7 — ramus circumflexus fibularis a. tibialis posterior; 8 — a. tibialis anterior;  9 — membrana interossea;  10 — a. fibularis (peronea); 11— a. tibialis posterior;  12 — a. recurrens tibialis anterior;  13 — a. inferior medialis genus;  14 — a. media genus;  15 — a. poplitea;  16 — a. superior medialis genus;  17 — ramus saphenus; 18 — ramus articularis;  19 — a. descendens genus;  20 — a. femoralis.

Задняя область (reg. genus posterior). Fossa poplitea, имеет вид ромба и ограниченна мышцами: сверху и снаружи – сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри – полусухожильной и полуперепончатой, снизу – двумя головками икроножной мышцы. В нижнелатеральном отделе области можно пальпировать головку малоберцовой кости.

Кожа в данной области тонкая, легко смещается. Иннервация ее осуществляется задним кожным нервом бедра. Подкожная клетчатка рыхлая, незначительной толщины. Иногда в ней проходит малая подкожная вена ноги (v. saphena parva), впадающая в подколенную вену (v. poplitea).

Тонкий листок поверхностной фасции отделяет клетчатку от собственной фасции (fascia poplitea), являющейся продолжением широкой фасции бедра. Под собственной фасцией в клетчатке находятся крупные сосуды и нервы.

В верхнем углу подколенной ямки расположен седалищный нерв, который чаще всего именно на этом уровне делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцовый нерв (n. tibialis) (рис.8.17). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, сразу же под собственной фасцией, причем сухожилие двуглавой мышцы слегка прикрывает нерв сзади. Проекция нерва – линия, соединяющая вершину подколенной ямки с головкой малоберцовой кости. В подколенной ямке от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis). Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией (a. poplitea) и веной. Проецируется сосудисто-нервный пучок по линии, проведенной вертикально через середину подколенной ямки. Большеберцовый нерв расположен поверхностно. Кнутри от него и глубже лежит вена, а еще глубже и кнутри – артерия. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходит медиальный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который идет на голень, располагаясь поверхностно между головками икроножной мышцы. 

Подколенная вена - продолжение глубокой вены задней поверхности голени – задней большеберцовой вены (v. tibialis posterior). В подколенную вену впадает малая подкожная вена, которая в подколенной ямке чаще располагается глубже собственной фасции.

Подколенная артерия, являющаяся продолжением бедренной, попадает в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus adductorius) из канала приводящих мышц. От нее, кроме мышечных ветвей, отходят артерии к коленному суставу: верхние медиальная и латеральная коленные – выше мыщелков бедра, средняя коленная – входит в толщу крестообразных связок, нижние медиальная и латеральная коленные – проходят под головками икроножной мышцы. Подколенная артерия прилежит близко к бедренной и особенно большеберцовой костям. От бедренной кости ее отделяет небольшой слой (0,5 см) жировой клетчатки. При надмыщелковых переломах бедренной кости верхний отломок смещается кнутри (действие приводящих мышц), а нижний отломок тягой икроножной мышцы смещается кзади и может травмировать стенку лежащей здесь подколенной артерии с последующим образованием тромба и некрозом конечности.

Рис. 8.17. Топография подколенной ямки. 1        —  m.  adductor magnus; 2        — m. semitendinosus;  3 —m.  gracilis;    4  —  m.  biceps femoris;  5 — n. ischiadicus; 6 — a. poplitea;  7 — n. fibularis communis;  8 — a. media genus;   9 —  n. tibialis; 10 — n. cutaneus surae lateralis;  11 — a. inferior medialis genus;    12 — m. gastrocne mius;  13 — v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis.

Дном подколенной ямки служат подколенная мышца (m. popliteus) и подколенная поверхность (facies popliteа) бедренной кости.

Клетчатка подколенной ямки сообщается с клетчаткой глубоких слоев голени, задней поверхности бедра и по ходу сосудов через канал приводящих мышц – с клетчаткой передней поверхности бедра.

В подколенной ямке находятся лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales). Среди них различают три группы. Самая поверхностная группа располагается сразу же под собственной фасцией, более глубоко лимфатические узлы лежат вдоль подколенных сосудов и, наконец, третья группа узлов находится на задней поверхности капсулы коленного сустава. В подколенные лимфатические узлы приносят лимфу поверхностные и все глубокие лимфатические сосуды стопы и голени.