Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Область голени (reg. cruralis). Границы: верхняя – горизонтальная плоскость на уровне середины бугристости большеберцовой кости, нижняя – горизонтальная плоскость, проведенная через основания лодыжек. Передняя область от задней отделяется двумя условными линиями, одна из которых проводится через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости, другая – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости. Передняя область (reg. cruralis anterior). На передней поверхности голени через кожу на всем протяжении можно пальпировать медиальную поверхность большеберцовой кости, ее бугристость, головку малоберцовой кости. Кожа на внутренней поверхности менее подвижная, чем на наружной, иннервируется тремя нервами: подкожным – внутренний отдел, латеральным кожным нервом икры наружный отдел вверху, поверхностным малоберцовым нервом (n. peroneus superficialis) наружный отдел внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, на медиальной поверхности большеберцовой кости практически отсутствует, поэтому так болезненны ушибы внутренней поверхности голени. Заживление ран здесь происходит медленно, имеется наклонность к некрозу (ткани плохо кровоснабжаются). В клетчатке проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (впереди большеберцовой кости) (рис.8.18-19). Поверхностная фасция состоит из одного листка. Собственная фасция голени (fascia cruris) является продолжением широкой фасции бедра, очень плотная, в верхних отделах голени сращена с мышцами и на всем протяжении голени сращена с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости. К переднему и заднему краям малоберцовой кости от собственной фасции отходят два отрога: передняя и задняя межмышечные перегородки голени (septa intermuscularia anterius et posterius cruris). Таким образом, на передней поверхности голени образуется два фасциальных футляра: передний и латеральный. Фасциальные футляры голени тугие (фасция сращена с мышцами), поэтому здесь благоприятные условия для развития анаэробной инфекции при травмах.
Передний фасциальный футляр ограничен изнутри большеберцовой костью, спереди – фасцией голени, снаружи – передней межмышечной перегородкой, сзади – межкостной мембраной голени (membrana interossea cruris). В переднем фасциальном футляре расположены три мышцы: передняя большеберцовая (m. tibialis anterior) лежит внутри, длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) – снаружи, между ними и только в нижней половине голени – длинный разгибатель I пальца (m. extensor hallucis longus). Передняя большеберцовая мышца начинается от латеральной поверхности большеберцовой кости, межкостной мембраны и фасции голени; длинный разгибатель пальцев – от обеих костей голени, передней межмышечной перегородки и фасции; длинный разгибатель I пальца – от малоберцовой кости и межкостной мембраны. Стенками латерального фасциального футляра служат: спереди и сзади – межмышечные перегородки, снаружи – собственная фасция, изнутри – малоберцовая кость. В латеральном фасциальном футляре находятся длинная и короткая малоберцовая мышцы. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) расположена более поверхностно, начинается двумя частями – от боковой поверхности верхней трети малоберцовой кости и ее головки, а также от обеих межмышечных перегородок и фасции голени. На середине голени мышца переходит в сухожилие, которое спускается вниз сначала кнаружи от короткой малоберцовой мышцы, а затем позади нее, огибает сзади наружную лодыжку, пересекает косо подошвенную поверхность стопы и прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной (os cuneiforme mediale) и I плюсневой (os metatarsea I) костям. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) берет начало от средней трети наружной поверхности малоберцовой кости и обеих межмышечных перегородок, прикрепляется у латерального края стопы к бугристости V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к последней. При оперативных вмешательствах на малоберцовой кости к ее головке подходить следует поднадкостнично во избежание повреждения нерва. Здесь нерв дает много мышечных ветвей, образуя гусиную лапку, и делится на две длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нерв. Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей – верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к ним ветви, нерв на границе средней и нижней трети прободает собственную фасцию, выходит в подкожную клетчатку и становится кожным нервом. Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в ложе передних мышц, располагаясь глубоко – на межкостной мембране между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, а в нижней половине – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем I пальца. Вместе с глубоким малоберцовым нервом проходит передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) с двумя сопровождающими ее венами (рис.8.20). Артерия является ветвью подколенной артерии и выходит на переднюю поверхность голени из голено-подколенного канала (canalis cruropopliteus) через отверстие в межкостной мембране. Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками. В верхней трети голени нерв лежит кнаружи от артерии, в средней трети пересекает артерию (чаще спереди), в нижней трети он располагается изнутри, а артерия снаружи. Мышцы переднего фасциального футляра (разгибатели стопы и пальцев) получают иннервацию из глубокого малоберцового нерва. При повреждении общего малоберцового нерва становится невозможным активное разгибание в голеностопном суставе, стопа свисает (перетягивают антагонисты – мышцы-сгибатели) и имеет характерный вид – конская стопа (pes equinus).
Задняя область (reg. cruris posterior). Кожа тонкая, легко смещается, иннервируется латеральным и медиальным кожными нервами голени. Подкожная клетчатка рыхлая, ее количество вариабельно. В клетчатке проходят малая подкожная вена ноги и кожные нервы. Малая подкожная вена в нижней трети голени лежит в подкожной клетчатке вместе с икроножным нервом (n. suralis), который представляет собой соединение медиального и латерального кожных нервов голени. В средней трети вена прободает собственную фасцию и располагается в толще ее (канал Пирогова), а в верхней трети лежит под собственной фасцией, между головками икроножной мышцы, вместе с медиальным кожным нервом голени (рис.8.21).
Собственная фасция голени является продолжением подколенной фасции. На задней поверхности голени от нее отделяется глубокая пластинка (lamina profunda fasciae cruris), которая разделяет мышцы на два слоя – поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами. Икроножная мышца начинается двумя головками от бедренной кости над соответствующими мыщелками бедра. На середине голени соединенные ее головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной мышцы в одно массивное пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus - Achillis), прикрепляется к задней поверхности бугра пяточной кости (tuber calcanei). Глубже икроножной мышцы проходит тонкая подошвенная мышца, которая начинается на бедренной кости выше латерального мыщелка, прикрепляется к пяточному бугру (может и отсутствовать). Еще глубже лежит камбаловидная мышца, начало которой сухожильной дугой (arcus tendineus) перекидывается от головки малоберцовой кости к линии камбаловидной мышцы (linea m. solei) на большеберцовой кости. Кроме того, камбаловидная мышца начинается от задней поверхности верхней трети малоберцовой кости и средней трети большеберцовой. Волокна мышцы, спускаясь вниз, переходят в широкое сухожильное растяжение, которое суживается дистально и сливается с сухожилием икроножной мышцы. Камбаловидная и икроножная мышцы, соединенные одним общим ахилловым сухожилием, называются трехглавой мышцей голени (m. triceps surae). Выше начальной части камбаловидной мышцы располагается подколенная мышца (m. popliteus), которая начинается на латеральном надмыщелке бедра и от сумки коленного сустава, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости выше линии камбаловидной мышцы. Между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы проходит сосудисто-нервный пучок из подколенной ямки на заднюю поверхность голени. Сзади сосудисто-нервный пучок на этом участке закрыт головками икроножной мышцы. Поверхностные мышцы отделяются от второго мышечного слоя глубокой пластинкой собственной фасции, которая лучше выражена в нижних отделах голени. Глубокий слой мышц составляют: задняя большеберцовая мышца (m.tibialis posterior) – лежит посредине на межкостной мембране, длинный сгибатель I пальца (m. flexor hallucis longus) – находится снаружи, закрывает малоберцовую кость и длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) – располагается изнутри. Все мышцы начинаются на костях голени и межкостной мембране. Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus - Gruberi) проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis) (рис.8.22). Нерв располагается снаружи и сзади от артерии на всем протяжении голени. Проекция для обнажения сосудисто-нервного пучка производится по линии, находящейся кверху на один поперечный палец кзади от медиального края большеберцовой кости, внизу – на уровне середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Голено-подколенный канал имеет четыре стенки и три отверстия. Стенки: передняя – задняя большеберцовая мышца, задняя – камбаловидная мышца (точнее – глубокая пластинка собственной фасции голени), наружная – длинный сгибатель I пальца, внутренняя – длинный сгибатель пальцев. Входным отверстием канала служит щель, ограниченная сзади сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей. В отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная артерия, выходит из канала подколенная вена. Подколенная артерия делится на заднюю большеберцовую (проходит в канале) и переднюю большеберцовую, которая прободает межкостную мембрану выше начала задней большеберцовой мышцы и уходит на переднюю поверхность голени.
|
