Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Лимфатические узлы подмышечной полости составляют пять связанных между собой групп. Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) располагаются по ходу латеральных грудных сосудов. В них поступает лимфа от поверхностных слоев переднебоковой поверхности груди и брюшной стенки, а также от грудной железы. Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) включает узлы, лежащие по ходу подмышечной вены, которые принимают лимфу от верхней конечности и грудной железы. Заднюю группу составляют подлопаточные узлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), расположенные вокруг подлопаточных сосудов. Они собирают лимфу от верхней части спины и плечевого сустава. Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) находятся в центре жирового скопления подмышечной полости, часть их лежит поверхностно над подмышечной фасцией. В эти узлы поступает лимфа от лимфатических сосудов верхней конечности, груди и спины и части сосудов молочной железы. Узлы ключично-грудного треугольника, расположенные возле подмышечной вены, называются верхушечными (nodi lymphatici axillares apicales). В них оканчиваются выносящие сосуды всех групп узлов подмышечной области. Верхушечные узлы имеют также связи с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными. Это необходимо учитывать при распространении лимфатическим путем гнойной инфекции и метастазов злокачественных новообразований. Клетчатка подмышечной полости сообщается сзади с предлопаточной клетчаткой, спереди – с клетчаткой под грудными мышцами, сверху – с клетчаткой межлестичного промежутка (spatium interscalenum) по ходу сосудисто-нервного пучка, снизу – с клетчаткой дельтовидной области, а также с глубокими отделами передней и задней областей плеча. Дельтовидная область (regio deltoidea) соответствует проекции дельтовидной мышцы. Из внешних ориентиров здесь хорошо прощупываются акромиальный и клювовидный отросток лопатки. Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке проходят поверхностные нервы, иннервирующие кожу этой области: верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), ветвь подмышечного нерва и задние надключичные нервы (nn. supraclaviculares posteriores) из шейного сплетения. Собственная фасция образует влагалище для дельтовидной мышцы, которая начинается от наружного конца ключицы, акромиона и лопаточной ости, прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Под мышцей находится поддельтовидное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, расположены сухожилия мышц, прикрепляющихся к плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. К большому бугорку плечевой кости прикрепляются надостная, подостная и малая круглая мышцы, к малому бугорку – подлопаточная мышца. В межбугорковой бороздке (sul. intertubercularis) проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, окруженное синовиальным межбугорковым влагалищем (vagina synovialis intertubercularis). Кнутри от этого сухожилия лежат короткая головка двуглавой и клювовидно-плечевая мышца. В поддельтовидном пространстве располагаются синовиальные сумки. Наиболее крупная из них поддельтовидная (b. subdeltoidea) расположена поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия подостной мышцы. Выше, под акромионом и сухожилием надостной мышцы, лежит подакромиальная сумка (b. subacromialis). Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (b. subtendinea m. subscapularis) расположена у основания клювовидного отростка под сухожилием подлопаточной мышцы и сообащется с полостью плечевого сустава. Подмышечный нерв (n. axillaris) вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит в эту область из подмышечной полости через четырехстороннее отверстие. Нерв снабжает двигательными ветвями дельтовидную и малую круглую мышцы, отдает ветви к плечевому суставу. От него отходит также верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior). Передняя и задняя, огибающие плечевую кость артерии анастомозируют друг с другом в области хирургической шейки плеча и отдают ветви к дельтовидной мышце и плечевому суставу. Клетчатка поддельтовидного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка через четырехстороннее отверстие сообщается с клетчаткой подмышечной полости, а также с над- и подостными ямками лопатки. Коллатеральное кровообращение в областях надплечья В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная. К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae соlli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 7.5).
При затруднении или прекращении кровотока по магистраль ной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообраще ние всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 7.6А).
Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему под мышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 7.6Б). При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального крово обращения в верхней конечности остается г. deltoideus a. profundae brachii (см. рис.7.6В). Малый диаметр перечисленных сосудов объ ясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и пос тепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки) Свободная верхняя конечность в целомвключает следующие области:плечо, локоть, предплечье, запястье и кисть. Плечо (brachium). Верхнюю границу представляет линия, проведенная через нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, нижнюю – линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча заметны контуры двуглавой мышцы, по сторонам которой определяются две борозды: медиальная и латеральная двуглавые (sulci bicipitales medialis et lateralis), которые соответствуют границам между передней и задней группой мышц. Кожа сравнительно тонкая на передней поверхности и более толстая на задней, подвижная. Кожу иннервируют: спереди и изнутри – ветви медиального кожного нерва плеча и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), снаружи и сверху – ветвь подмышечного нерва – латеральный кожный нерв плеча, прободающий собственную фасцию на уровне заднего края дельтовидной мышцы; снаружи и снизу – нижний латеральный кожный нерв плеча и сзади и снизу – задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior) – оба - ветви лучевого нерва. В подкожной клетчатке проходит поверхностная фасция, над которой расположены поверхностные вены: латеральная и медиальная подкожные вены руки (v. cephalica et v. basilica) и кожные нервы. Поверхностная фасция в нижней трети плеча образует футляры для подкожных вен и нервов. Латеральная подкожная вена руки проходит по латеральному краю двуглавой мышцы, затем в дельтовидно-грудной борозде проникает под собственную фасцию, а в дельтовидно-грудном треугольнике прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену. Медиальная подкожная вена руки располагается медиальнее внутреннего края двуглавой мышцы. В нижней трети плеча она проходит под собственной фасцией, а в средней трети – под фасцией или между двумя ее листками. Здесь вена обычно вливается в медиальную плечевую вену, или при разобщенном ходе основных вен конечности, v. basilica продолжает идти самостоятельным стволом в отдельном фасциальном канале до границы с подмышечной областью и на пути своем принимает обе плечевые вены и продолжается в подмышечную вену. Фасция плеча (fascia brachii) образует фасциальные ложа для мышц и сосудисто-нервных пучков. К медиальному и латеральному краям плечевой кости от фасции отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки плеча (septum intermusculare brachii mediale et laterale), в результате чего образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее (рис.7.7). Медиальная межмышечная перегородка расположена между плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой, латеральная – в середине плеча, проходит между плечевой мышцей и латеральной головкой трехглавой, а в нижней трети разделяет плечелучевую и трехглавую мышцы. В переднем фасциальном ложе расположены сгибатели: двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая и плечелучевая мышцы, в заднем ложе – разгибатель, трехглавая мышца.
Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение, начинается двумя головками: длинной (caput longum) от надсуставного бугорка (tuberculum supraglenoidale scapulae) и короткой (caput breve) от клювовидного отростка. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. Начинается она от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой двуглавой, прикрепляется к плечевой кости в средней трети. Плечевая мышца (m. brachialis) располагается глубже двуглавой в нижней половине плеча. Начинается от передней поверхности плечевой кости, прикрепляется к бугристости локтевой кости. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается от наружной поверхности плечевой кости в нижней трети и прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости. Трехглавая мышца (m. triceps brachii) берет начало тремя головками: длинной (caput longum) – от подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale scapulae), медиальной и латеральной – от плечевой кости, прикрепляется к локтевому отростку (olecranon). Сосуды и нервы. Плечевая артерия с двумя венами и срединным нервом проходит вдоль медиальной борозды двуглавой мышцы. В верхней трети плеча нерв расположен латерально от артерии, в средней трети он пересекает артерию, чаще спереди, а в нижней лежит медиальнее артерии. Проекционная линия плечевой артерии проходит по медиальному краю двуглавой мышцы. В верхней трети плеча медиальнее плечевой артерии проходит локтевой нерв. В середине плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и вместе с верхней локтевой коллатеральной артерией переходит в заднее мышечное ложе и располагается в толще медиальной головки трехглавой мышцы. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Отдает двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам и дальше располагается между этими мышцами. В нижней трети плеча нерв прободает собственную фасцию и получает название латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Лучевой нерв (n. radialis) на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии (a. brachialis), а затем вместе с глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) и сопровождающимися венами проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал (canalis spiralis). Этот канал образован бороздкой лучевого нерва (sulcus n. radialis) плечевой кости и трехглавой мышцей. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу, плечелучевую и отдает кожные ветви к задней поверхности плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii posteriora). Проекционная линия для обнажения нерва на задней и наружной поверхности плеча проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы. Ветви плечевой артерии: глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) отходит в самом верхнем отделе плеча, сопровождает лучевой нерв; верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) ответвляется в верхней трети плеча и присоединяется к локтевому нерву; нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) отходит на границе с локтевой областью; многочисленные ветви – к мышцам переднего ложа. Глубокая артерия плеча на уровне середины плеча разделяется на две ветви: среднюю коллатеральную артерию (a. collateralis media) – идет к медиальной головке трехглавой мышцы и лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis radialis), которая сопровождает лучевой нерв, кровоснабжает трехглавую мышцу. Локоть (cubitus). Проксимальная и дистальная его границы проводятся на 4 см выше и ниже надмыщелков плечевой кости. Костная основа представлена костями, образующими локтевой сустав. На передней поверхности области заметна заметна поперечно идущая складка, пальпируется сухожилие двуглавой мышцы, а по сторонам от него – два мышечных возвышения, образующихся за счет мышц предплечья, которые берут начало от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. Прощупываются надмыщелки и локтевой отросток. Линиями, проведенными через надмыщелки плечевой кости, область делится на переднюю и заднюю. Передняя локтевая область (reg. cubitalis anterior). Кожа тонкая. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: латерально - латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья, медиально – медиальная подкожная вена руки и медиальный кожный нерв предплечья (рис.7.8). Вены связаны анастомозами, имеющими различную форму. Чаще всех имеется один косой анастомоз, который называют срединной локтевой веной (v. mediana cubiti), реже вены с анастомозами напоминают букву М. В клетчатке выше медиального надмыщелка плеча располагаются 2-3 локтевых лимфатических узла (nodi lymphatici cubitales).
|
