Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика
 Скачать 5.56 Mb.
|
|
Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) начинается от передней поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Ключично-грудная фасция вместе с малой грудной мышцей и поверхностно расположенной большой грудной мышцей составляет переднюю стенку подмышечной полости, на передней стенке которой различают 3 треугольника: ключично-грудной (trigonum clavipectorale) - ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу – верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; грудной (trigonum pectorale) – соответствует малой грудной мышце; субпекторальный (trigonum subpectorale) – ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним, свободным краем большой грудной мышцы, основание его образует передний край дельтовидной мышцы. Вблизи клювовидного отростка фасцию прободают сосуды и нервы, направляющиеся в субпекторальное пространство: латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), ветви грудоакромиальной артерии, медиальный и латеральный грудные нервы. В клетчатке апикального отдела подмышечной полости проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из подмышечных сосудов (подмышечной артерии и вены) и плечевого сплетения. Пучок проецируется посредине ключицы. Более поверхностно и медиально расположена вена, глубже и латеральнее проходит артерия, еще латеральнее лежит плечевое сплетение. Клетчатка ключично-грудного треугольника по ходу сосудисто-нервного пучка сообщается медиально с глубокой клетчаткой наружного треугольника шеи, латерально с клетчаткой подмышечной впадины, по ходу ветвей подкрыльцовой артерии, латеральной подкожной вены руки и передних грудных нервов – с субпекторальным пространством. Лопаточная область (regio scapularis) соответствует проекции задней поверхности лопатки. Внешними ориентирами служат ость лопатки, акромиальный отросток, нижний угол и медиальный край лопатки. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожной клетчатке проходят кожные нервы, являющиеся ветвями подмышечного и задних надключичных нервов. Собственная фасция развита слабо. Под ней расположены трапециевидная (m. trapezius) и широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi), прикрывающие верхний и нижний отдел лопатки. Глубже следуют плотные апоневротические листки, сращенные с краями лопатки и лопаточной остью. Это надостная и подостная фасции (fasciae supra- et infraspinatus), которые вместе с одноименными ямками лопатки образуют костнофиброзное влагалище для мышц (рис.7.3). Надостную ямку выполняет надостная мышца (m. supraspinatus), в подостной ямке располагаются подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor – прилежит к латеральному краю лопатки) мышцы. Эти мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. От нижнего угла лопатки берет начало большая круглая мышца (m. teres major), прикрепляющаяся к гребню малого бугорка плечевой кости. Подлопаточную ямку заполняет подлопаточная мышца (m. subscapularis), покрытая одноименной фасцией. Между малой круглой и латеральным краем подлопаточной мышцы сверху, большой круглой мышцей снизу и плечевой костью образуется межмышечный промежуток, который пересекает длинная головка трехглавой мышцы. В итоге образуются два отверстия: трехстороннее (foramen trilaterum), расположенное медиальнее, и четырехстороннее (for. quadrilaterum), занимающее более латеральное положение. Трехстороннее отверстие ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу – большой круглой, латерально – длинной головкой трехглавой. Через это отверстие проходят сосуды, огибающие лопатку (a. et v. circumflexae scapulae). Границы четырехстороннего отверстия образуют: сверху – подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу – большая круглая мышца, медиально - длинная головка трехглавой мышцы, латерально - плечевая кость. Через это отверстие проходят подмышечный нерв (n. axillaris) и задние, огибающие плечо сосуды (a. et v. circumflexae humeri posteriora).
Кпереди от подлопаточной фасции, между ней и передней зубчатой мышцей, расположена предлопаточная клетчаточная щель, которая является непосредственным продолжением подмышечной впадины и содержит, кроме рыхлой жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Область лопатки кровоснабжается из трех артерий. Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) – ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии. Эта артерия вместе с одноименным нервом (из плечевого сплетения) проходит через вырезку лопатки в надостную ямку. Здесь сосудисто-нервный пучок располагается под мышцей, затем огибает основание акромиального отростка и проникает в подостную ямку. В толще подостной мышцы кровеносные сосуды образуют множественные анастомозы с двумя другими сосудами. Артерия и вена, огибающие лопатку, - ветви подлопаточных сосудов (a. et v. subscapulares) из подмышечных сосудов, через трехстороннее отверстие идут к латеральному краю лопатки и вступают в подостную ямку. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversae coli из подключиной артерии) вместе с веной и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae из плечевого сплетения) спускаются вдоль медиального края лопатки, отдавая ветви в надостную и подостную ямки к соответствующим мышцам. Артериальные анастомозы области лопатки играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в подключичной и подмышечной артериях, на участке между отхождением щитошейного ствола от подключичной артерии и подлопаточной артерии – от подмышечной. Клетчаточные пространства лопаточной области имеют связь с клетчаточными пространствами соседних областей, промежуток между трапециевидной и надостной мышцами – с клетчаточным пространством латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасция истончается и клетчатка над- и подостного лож сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу сосудов, окружающих лопатку, клетчатка подостного ложа через трехстороннее отверстие, связана с клетчаткой подмышечной ямки, с которой сообщается и предлопаточная клетчаточная щель. Подмышечная область(regio axillaris) располагается между грудной клеткой и плечом, выявляется при отведении верхней конечности. Область имеет форму ямки (fossa axillaris) и ограничена спереди кожной складкой над наружным, свободным краем, большой грудной мышцы, сзади – кожной складкой над наружным свободным краем широчайшей мышцы спины (plicae axillares ant. et post.), медиально – линией, соединяющей края этих складок на груди, латерально – линией, соединяющей края этих складок на плече. Кожа покрыта волосами и содержит большое количество потовых, апокринных и сальных желез. В подкожной клетчатке расположено 5-6 поверхностных лимфатических узелков и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobracheales – соединительные ветви от II-III межреберных нервов к медиальному кожному нерву плеча). Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция (fascia axillaris) более плотная по краям и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические сосуды, артерии, нервы. По снятии собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной пирамиды, основанием обращенной вниз и латерально, а вершиной – вверх и медиально. Подмышечная полость имеет четыре стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами, в ней различают три треугольника: ключично-грудной, грудной и субпекторальный (см. Подключичную область). Заднюю стенку составляют подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины, большая и малая круглая мышцы. Между мышцами здесь имеются отверстия – трех- и четырехстороннее (см. Лопаточную область). Медиальную стенку образует грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой мышцей, латеральная стенка – плечевая кость с клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча. Подмышечная полость заполнена рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются лимфатические узлы, подмышечные сосуды и плечевое сплетение. Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной, которая переходит в нее у наружного края I ребра. На уровне нижнего края широчайшей мышцы спины подмышечная артерия продолжается в плечевую. Проекция артерии проводится по передней границе роста волос (по Н.И.Пирогову) или по линии, отделяющей переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. На всем протяжении вена лежит кнутри от артерии и более поверхностно. Топография элементов сосудисто-нервного пучка рассматривается по уровню треугольников передней стенки подмышечной полости. На уровне ключично-грудного треугольника кнутри от подмышечной артерии проходит вена, кверху и снаружи – плечевое сплетение. От подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior – разветвляется в двух верхних межреберных промежутках) и грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) со своими ветвями. На уровне грудного треугольника кнутри от артерии располагается медиальный пучок (fasc. medialis) плечевого сплетения и подмышечная вена, кнаружи – латеральный (fasc. lateralis), а сзади – задний пучок (fasc. posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus) идет к мышцам боковой поверхности грудной клетки и молочной железе. На уровне подгрудного треугольника из пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) и латеральный корешок (radix lateralis) срединного нерва (n. medianus). От медиального пучка отходит медиальный корешок (radix medialis) срединного нерва, локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) и медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis). Задний пучок распадается на два нерва: лучевой (n. radialis) и подмышечный (n. axillaris). Нервы окружают подмышечную артерию. Срединный нерв лежит впереди артерии; медиально от нее расположены локтевой, кожный нерв предплечья и кожный нерв плеча; снаружи от артерии проходит мышечно-кожный нерв, а сзади – лучевой и подмышечный. Вена расположена медиальнее нервов, образованных из медиального пучка. От подмышечной артерии в этом отделе отходят три крупные ветви: подлопаточная (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (aa. circumflexae humeri anterior et posterior). Подлопаточная артерия, самая крупная ветвь подмышечной артерии, в сопровождении вен проходит вдоль нижнего края подлопаточной мышцы и распадается на концевые ветви: грудно-спинную артерию (a. thoracodorsalis), которая вместе с одноименным нервом (из плечевого сплетения) направляется вниз, вдоль латерального края лопатки (снабжает кровью широчайшую мышцу спины, подлопаточную мышцу) и артерию, огибающую лопатку, проникающую через трехстороннеее отверстие в подостную ямку. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, вместе с подмышечным нервом, проходя через четырехстороннее отверстие, огибают хирургическую шейку плечевой кости сзади и разветвляются в дельтовидной мышце, снабжая ветвями и плечевой сустав.
|
