Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика

• Название: I. живот (abdomen) общая характеристика
• Анкор: Топка УМК.docx
• Дата: 17.05.2017
• Размер: 5.56 Mb.
• Имя файла: Топка УМК.docx
• Тип: Глава; #7773
• страница: 22 из 26

Глава VIII.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ (MEMBRUM INFERIUS)
Нижняя конечность (membrum inferius) отделяется от туловища условной линией, проходящей спереди вдоль кожной паховой складки (plica inguinalis), сзади – по гребню подвздошной кости (crista iliaca).

Кровоснабжение осуществляется бедренной артерией (a. femoralis) и несколькими ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) – запирательной артерией (a. obturatoria), верхней и нижней ягодичными (aa. gluteae superior et inferior).

Иннервация нижней конечности ветви поясничного (plexus lumbalis) и крестцового сплетений (plexus sacralis). Ветви поясничного сплетения иннервируют переднюю поверхность нижней конечности: бедренный нерв (n. femoralis), запирательный (n. obturatorius), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis), бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis). Ветви крестцового сплетения иннервируют заднюю поверхность нижней конечности: седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), верхний и нижний ягодичный нервы (nn. glutei superior et inferior).

На нижней конечности различают следующие области (regiones): ягодичную область, включающую тазобедренный сустав, области бедра (передняя и задняя), области колена (передняя, задняя и коленный сустав), области голени (передняя и задняя), области голеностопного сустава  и области стопы (тыла и подошвы).

Ягодичная область (reg. glutea). Границы: верхняя – гребень подвздошной кости, нижняя соответствует ягодичной складке (sul. glutealis). Медиальная граница проводится вдоль крестца (os sacrum) и копчика (os cossygis), наружная – условная линия, идущая от верхней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) к большому вертелу (trochanter major).

Костную основу области составляют тазовая кость (os coxae), крестец, копчик и бедренная кость (femur). На седалищной кости (os ischii) сзади имеются две вырезки – большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major) и малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor), которые разделяются костным выступом – седалищной остью (spina ischiadica). 

Между крестцом и седалищной костью натянуты две связки – крестцово-остистая (lig. sacrospinale) – идет от крестца к седалищной кости и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) – от крестца к седалищному бугру. Эти связки превращают вырезки седалищной кости в большое и малое седалищное отверстия (foramen ischiadicum majus et minus).

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца (m. piriformis), которая берет начало на передней поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – над- и подгрушевидные отверстия (foramen suprapifirormis et foramen infrapiriformis), через которые проходят сосуды и нервы (рис. 8.1-2).

Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), начинающаяся от внутренней поверхности запирательной мембраны (m. obturatoria) и краев запирательного отверстия (foramen obturatorium) и прикрепляющаяся к вертельной ямке (fossa trochanterica). 

При пальпации в ягодичной области определяется гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Последний можно выявить лишь при согнутой в тазобедренном суставе конечности, когда большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) соскальзывает с седалищного бугра.

Кожа ягодичной области плотная, малоподвижная, так как сращена с глубжележащей фасцией, содержит много сальных желез. Иннервируется она кожными нервами: верхними нервами ягодиц (nn. clunium superiores), формирующимися из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов, средними нервами ягодиц (nn. clunium medii) – из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов, нижними нервами ягодиц (nn. clunium inferiores) – из заднего кожного нерва бедра.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, соединяющими кожу с фасцией. Это особенно хорошо выражено в области седалищного бугра, где поверхностная фасция отсутствует. В латеральных отделах области поверхностная фасция проходит двумя листками, один из которых разделяет клетчатку на два слоя – поверхностный и глубокий. Последний переходит в клетчатку поясничной области, образуя жировую подушку на гребне подвздошной кости (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция (fascia glutea) является продолжением грудино-поясничной фасции (fascia thoracolumbalis). Спускаясь из поясничной области, фасция срастается с гребнем подвздошной кости и у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка, образуя для нее футляр. У нижнего края большой ягодичной мышцы листки соединяются в один и переходят вниз, как широкая фасция бедра (fascia lata). От задней поверхности фасциального футляра к большой ягодичной мышце отходят многочисленные межмышечные перегородки, вследствие чего собственная фасция прочно сращена с задней поверхностью мышцы. 

Мышцы ягодичной области образуют три слоя. В первом слое расположена большая ягодичная мышца. Волокна ее имеют косое направление – сверху изнутри, вниз кнаружи. Глубже от нее находится слой рыхлой жировой клетчатки, а затем второй слой мышц. Второй слой мышц состоит из средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius), грушевидной, внутренней запирательной, сухожилие которой прикрыто сверху и снизу близнецовыми мышцами (m. gemellus superior et inferior), и квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris). В этом слое располагаются сосуды и нервы, которые выходят из полости таза. Все артерии являются ветвями внутренней подвздошной артерии, а нервы – ветвями крестцового сплетения.

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв. Ствол артерии очень короткий, ветви ее и нерва располагаются глубже – между средней и малой ягодичной мышцами, они питают и иннервируют эти мышцы и мышцу-напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae). Через подгрушевидное отверстие проходят: нижние ягодичные артерия, вена и нерв, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые артерия и вена (a. et v. pudendae internae) и половой нерв (n. pudendus).

Рис. 8.1. Ягодичная область. 1 — nn. clunii superiors;  2 — m. gluteus medius;  3 — m. gluteus maximus;  4 — m. gluteus minimus;  5 — a., v., n. glutei superior;  6 — m. piriformis;  7 — a., v., n. glutei inferior;  8 — a., v. pudendae internae et n. pudendus;  9 — lig. sacrotuberale;  10 — tuber ischiadicum;  11 — n. ischiadicus;  12 — n. cutaneus femoris posterior;  13 — m. semimembranosus;  14 — m. semitendinosus;  15 — m. obtu-ratorius internus et mm. gemelli;  16 — край рассеченной bursa trochanterica;  17 — m .quadratus femoris. Рис. 8.2. Средний и глубокий слои мышц ягодичной области. 1 — lig. sacro tube rale;  2 — foramen ischiadicum minus;  3 — lig. sacrospinale;  4 — foramen infrapiriforme;  5 — m. piriformis;  6 — foramen suprapiriforme;  7 — m. gluteus maximus;  8 — m. gluteus minimus;  9 — m. gluteus medius;  10 — m. obturatorius internus;  11 — m. obturatorius externus;  12 — trochanter major;  13 — tuber ischiadicum.

Внутренние половые сосуды и половой нерв, выйдя из подгрушевидного отверстия, огибают сзади седалищную ость, располагаясь на крестцово-остистой связке, и затем через малое седалищное отверстие уходят в нижний этаж таза – седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Нижние ягодичные сосуды и нерв расположены снаружи от внутренних половых сосудов, лежат более поверхностно и дают ветви к большой ягодичной мышце.

Седалищный нерв чаще выходит через подгрушевидное отверстие и спускается вниз на бедро, располагаясь кзади от мышц второго слоя ягодичной области. Проекция седалищного нерва – средина линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Задний кожный нерв бедра спускается вниз на заднюю поверхность бедра, где дает кожные ветви.

Третий слой представлен двумя мышцами: малой ягодичной, которая лежит глубже средней ягодичной, и наружной запирательной – начинается от наружной поверхности запирательной мембраны и краев запирательного отверстия, огибает шейку бедренной кости (collum ossis femoris) изнутри и сзади и прикрепляется к вертельной ямке (fossa trochanterica). Сухожилие наружной запирательной мышцы прикрыто сзади квадратной мышцей бедра.

В ягодичной области есть два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц, а также между средней и малой ягодичными мышцами. Первое клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие – с клетчаткой малого таза (надгрушевидное отверстие закрыто фасцией, покрывающей среднюю и малую ягодичные мышцы) и через малое седалищное отверстие – с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в один фасциальный футляр.

Поверхностные лимфатические сосуды дренируются в паховые узлы, глубокие – в узлы полости таза.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) (рис.8.3). Образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). Суставная полулунная поверхность вертлужной впадины (facies lunata) дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare), и головка бедренной кости оказывается целиком погруженной в вертлужную впадину. Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа обращена в полость сустава. У вырезки вертлужной впадины (incisura acetabuli) капсула сращена со связкой последней (lig. transversum acetabuli). На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку и прикрепляется по межвертельной линии (linea intertrochanterica), а сзади – к шейке бедра на границе средней и наружной ее трети.

Эпифизарная линия, обозначающая местоположение росткового хряща и существующая до наступления зрелого возраста, находится целиком внутри суставной капсулы.

Вокруг шейки бедренной кости в капсуле проходят сухожильные циркулярные волокна: круговая зона (zona orbicularis). От головки бедренной гости к ямке вертлужной впадины (fossa acetabuli) тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедренной кости.

Суставная капсула укреплена тремя связками. Спереди проходит самая мощная связка тела человека – подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale - Bertini), которая тянется от нижней передней подвздошной ости к большому вертелу. Эта связка настолько укрепляет сустав спереди, что передних вывихов в тазобедренном суставе обычно не бывает (рис.8.4). Сзади капсула укреплена седалищно-бедренной связкой (lig. ischiofemorale). Она начинается от седалищного бугра и вплетается в капсулу над большим вертелом. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) укрепляет капсулу изнутри, идет от подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica), вплетается в капсулу над малым вертелом (рис.8.5).

Рис. 8.3. Тазобедренный сустав на сагиттальном срезе (по Шпальтехольцу, с изменениями). I        — fovea capitis femoris;  2 — caput femoris;  3 — lig. teres femoris;  4 —lig. transversum acetabuli;  5 — ramus inferior   ossis   ischii;     6    —   tuber ischiadicum;   7 — cavum articulare; 8  — capsula articularis;   9 — zona orbicularis;     10   —   corpus  femoris; II        — trochanter major;   12 — zona orbicularis;   13 — labrum glenoidale; 14 — os ilium.

Для определения наличия вывиха бедра  проводят линию через верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор. В норме линия проходит через большой вертел бедренной кости (линия Розер-Нелятона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в тазобедренном суставе или переломе шейки бедра.

	Рис. 8.4 . Внесуставные связки тазобедренного сустава и переднее «слабое место» (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — eminentia iliopubica;  2 — lig. pubofemorale;  3 — переднее «слабое место» капсулы сустава;  4 — tuber ischiadicum;  5 — trochanter minor;  6 — linea trochanterica;  7 — trochanter major;  8 — lig. iliofemorale;  9 — spina iliaca anterior superior.
	Рис. 8.5. Заднее «слабое место» тазобедренного сустава (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — os ilium;  2 — lig. iliofemoral;  3 — trochanter major;  4 — crista intertrochanterica;  5 — trochanter minor;  6 — заднее «слабое место» капсулы сустава;  7 — lig. ischiofemorale;  8 — tuber ischiadicum.

Кровоснабжается сустав ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных сосудов; иннервируется бедренным, седалищным и запирательным нервами (рис.8.6). 

Области бедра (regg. femoralis). Передняя область (reg. femoris anterior). Границы: верхняя соответствует кожной паховой складке, нижняя – горизонтальная линия, проходящая на 3-4 см выше основания надколенника (basis patellae), внутренняя и наружная – условные линии, соединяющие медиальный надмыщелок бедра (epicondylus medialis) с симфизом и латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) с большим вертелом бедренной кости. Скелетом служат бедренная и вверху частично тазовая кость.

Ориентирами на передней поверхности бедра являются: вверху – кожная паховая складка, соответствующая уровню расположения паховой (пупартовой) связки (lig. inguinale - Pouparti), верхняя передняя подвздошная ость, подвздошно-лобковое возвышение, которое определяется примерно на уровне середины кожной паховой складки, лобковый бугорок (tuberculum pubicum); внизу – надколенник и надмыщелки бедра. 

Рис. 8.6. Коллатерали тазобедренного сустава. 1 — aorta abdominalis;  2 — анастомоз  между  a.   lumbalis  и  а. circumflexa   ilium   profunda;     3-анастомоз a. glutea superior с a.  circumflexa ilium profunda;  4- a. iliaca communis;  5 — a. iliaca interna;  6 — a. glutea superior; 7— a. circumflexa ilium profunda;  8— a. iliaca externa;  9 — a. glutea inferior;  10 — a. obturatoria;  11 —анастомоз между a. glutea inferior и a. obturatoria;  12 — a. circumflexa femoris medialis;    13 —r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis;   14 — a. circumflexa femoris lateralis;  15 — a. profunda femoris;  16 — a. femoralis.