Топка УМК. I. живот (abdomen) общая характеристика

• Название: I. живот (abdomen) общая характеристика
• Анкор: Топка УМК.docx
• Дата: 17.05.2017
• Размер: 5.56 Mb.
• Имя файла: Топка УМК.docx
• Тип: Глава; #7773
• страница: 13 из 26

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea). Ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по форме напоминает параллелограмм. Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы. Подкожная клетчатка рыхлая и I фасцией разделена на два слоя: поверхностный и глубокий, причем в последнем проходят поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

Поверхностная фасция хорошо выражена и в среднем отделе области состоит из двух листков, между которыми располагается подкожная мышца шеи. Волокна этой мышцы начинаются от фасции верхней части груди на уровне второго ребра, перебрасываясь через ключицу, идут вверх перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем прикрепляются к нижней челюсти и частично продолжаются в мимические мышцы: мышца смеха (m. risorius) и мышца, опускающая нижнюю губу и угол рта. Под I фасцией проходит наружная яремная вена (рис.5.4). Она образуется у угла нижней челюсти из слияния затылочной и задней ушной вен и соединяется крупной ветвью с позадичелюстной веной. Затем идет вниз, пересекает грудино-ключичную-сосцевидную мышцу наискось примерно по середине заднего края и, направляясь вдоль последнего или в область латерального треугольника к середине ключицы, впадает в подключичную вену, проходя через II и III фасции шеи. Наружная яремная вена иногда впадает во внутреннюю яремную вену или угол, образованный подключичной и внутренней яремной. Вена служит ориентиром при вагосимпатической блокаде. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения (рис.5.4).Они выходят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы; большой ушной нерв (n. auricularis magnus) проходит позади наружной яремной вены и направляется к углу нижней челюсти, где дает чувствительную иннервацию кожи области околоушной железы и ушной раковины; поперечный нерв шеи (n. transversus colli) – его верхние и нижние ветви (rr. superiores et inferiores) пересекают в поперечном направлении область мышцы и иннервируют кожу шеи; надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – внутренние медиальные их ветви (rr. supraclaviculares mediales) частично иннервируют кожу этой области в задненижнем отделе. II фасция образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная пластинка ее более плотная, по снятии обнажается мышца. Грудино-ключично-сосцевидная мышца берет начало двумя пучками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. На внутренней стенке влагалища имеются отверстия, через которые проходят к мышце одноименные сосуды и нервы (a. sternocleidomastoidea из наружной сонной артерии и добавочный нерв n. accessorius). 

Рис. 5.4. Поверхностные образования шеи. 1 — поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко); 2 — n. occipitalis minor;  3 — n. auricularis magnus;  4 — кожные нервы шеи; 5 — nn. supraclaviculares; 6 — platysma; 7 — v. jugularis externa; 8 — v. jugu-laris interna; 9 — a. carotis communis; 10 — n. vagus; 11 — gl. submandibularis.

Глубже под тонкой внутренней пластинкой влагалища мышцы находится сосудисто-нервный пучок области, который имеет свой фасциальный футляр, образованный париетальным листком IV фасции шеи. В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо выделяется уже после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижнем отделе области он прикрыт III фасцией шеи и мышцами, лежащими  ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычная мышца. 

Рис. 5.5. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. digastricus (venter posterior);  2 — т. stylohyoideus;  3 — т. mylo-hyoideus;  4 — os hyoideum;  5 — m. omohyoideus (venter superior);  6 — m. sternohyoideus;  7 — m. sternothyroideus;  8 — ansa cervicalis;  9 — v. jugularis interna;  10 — n. vagus;  11 — v. subclavia;  12 — a. vertebralis;  13 — a. subclavia;  14 — truncus thyrocervical;

15 — plexus brachialis; 16 — m. omohyoideus (venter inferior); 17 — m. scalenus anterior; 18 — n. phrenicus;  19 — m. levator scapulae; 20 — n. accessorius; 21 — n. hypoglossus; 22 — n. occipitalis minor; 23 — n. auricularis magnus; 24 — m. sternocleidomastoideus.

В состав сосудисто-нервного пучка входят: общая сонная артерия (a. carotis communis), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus), шейная петля (ansa cervicalis) и шейный лимфатический проток (рис.5.5).  Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена – снаружи и поверхностнее, между ними и глубже – блуждающий нерв. Поверхностнее сосудисто-нервного пучка в среднем отделе области находится шейная петля (ansa cervicalis), которая состоит из верхнего корешка (radix superior) – спускается от подъязычного нерва по передней поверхности общей сонной артерии и нижнего корешка (radix inferior – ветвь шейного сплетения), появляющегося из-за наружного края внутренней яремной вены. От шейной петли отходит щито-подъязычная ветвь (r. thyrohyoideus), иннервирующая мышцы, расположенные ниже подъязычной кости.

Вдоль внутренней яремной вены тянется цепь глубоких лимфатических узлов шеи, откуда лимфа направляется в яремный ствол (truncus jugularis). Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней – позади внутренней сонной артерии, отделенной от нее V шейной фасцией, находится шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathycus). Последний лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи. Примерно в 2/3 случаях он состоит из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), а примерно в 1/3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны.

Верхний шейный узел (gangl. cervicale superior) располагается на длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков. От верхней периферии его начинается внутренний сонный нерв (n. caroticus internus), лежит обычно поверхностнее, впереди предпозвоночных мышц.

Средний шейный узел (gangl. cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией. 

Промежуточный узел (gangl. intermedium) располагается на передней или передне-внутренней поверхности позвоночной артерии, на середине расстояния от ее начала до места вхождения в канал поперечных отростков. Положение узла соответствует VII шейному позвонку.

Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя шейногрудной (звездчатый) узел (ganglion cervicothoracicum stellatum). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От звездчатого узла отходит позвоночный нерв, который является соединительной ветвью между симпатическим нервом иVI-VII шейными нервами. От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву и его производным. Сосудисто-нервный пучок простирается по внутреннему переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в нижней половине области он прикрывается ею, а в верхней выходит из-за переднего края этой мышцы. Артерия здесь располагается в области сонного треугольника и позадичелюстной ямки. 

Описанное типичное топографо-анатомическое расположение элементов сосудисто-нервного пучка характерно лишь для средней трети области. В верхнем и нижнем отделе взаиморасположение их в значительной степени усложняется.

В верхнем отделе, выходя из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, общая сонная артерия проходит в сонной треугольнике и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et interna), причем внутренняя сонная, являясь непосредственным продолжением общей сонной артерии, находится кзади и кнаружи, а наружная – кпереди и кнутри (рис.5.6). Внутренняя яремная вена расположена латеральнее и поверхностнее внутренней сонной артерии. Между ними сзади находится блуждающий нерв. От наружной сонной артерии сразу же отходят три передние ветви: верхняя щитовидная (a. thyroidea superior), язычная (a. lingualis) и лицевая (a. facialis).

Место деления общей сонной артерии закрыто спереди лицевой веной и ее притоками: позадичелюстной, верхней щитовидной, верхней гортанной и язычной. Иногда эти вены впадают самостоятельно во внутреннюю яремную вену, однако имеют между собой многочисленные анастомозы, образуя поверхностнее  сонных сосудов венозное сплетение. 

Выше венозного сплетения впереди сонных артерий, пересекая их, проходит подъязычный нерв, который направляется в область позадинижнечелюстного треугольника, проникая под заднее брюшко двубрюшной мышцы. От него вниз по передней поверхности общей сонной артерии спускается верхний корешок шейной петли. Глубже и кнутри от сонных сосудов проходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) – ветвь блуждающего нерва, его нижнего узла. 

Рис. 5.6. Топография наружной сонной артерии (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. stemocleidomastoideus;  2 — n. facialis;  3 — venter posterior m. digastrici;  4 — п. accessorius;  5 — a. occipitalis;  6 — n. vagus;  7 — a. pharyngea ascendens;  8 — a. carotis interna;  9 — glomus caroticum et ramus sinus carotici n.glossopharyngei;  10 — radix superior ansae cervicalis;  11 — v. jugularis interna;  12 — radix inferior ansae cervicalis;  13 — a. carotis externa;  14 — a. carotis communis;  15 — a. thyroidea superior;  16 — a. laryngea superior;

17 — a. lingualis; 18 — os hyoideum; 19 — m. mylohyoideus; 20 — a. facialis; 21 — n. hypoglossus; 22 — a. auricularis posterior; 23 — m. stylohyoideus; 24 — a. maxillaris; 25 — a. temporalis  superficialis.

Отдав позади сосудов наружную ветвь (r. externus) к нижнему констриктору глотки (m. constrictor pharyngis inferior) и к перстнещитовидной мышце (m. cricothyroideus), нерв продолжает свой путь кпереди под названием внутренней ветви (r. internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) он прободает затем книзу от большого рожка подъязычной кости подъязычно-щитовидную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва Циона (n. depressor cordis). Этот нерв возникает обычно путем соединения двух ветвей, одна из которых отходит от верхнего гортанного нерва, а другая – от ствола блуждающего нерва ниже места  отхождения верхнего гортанного нерва. В числе других сердечных ветвей блуждающего нерва депрессорный нерв, идущий по боковой стенке трахеи, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, которая благодаря наличию в ней хемо- и барорецепторов играет важную роль в регуляции кровообращения и химического состава крови. Она состоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. 

В нижнем отделе области доступ к сосудисто-нервным образованиям затруднен вследствие того, что они прикрыты не только грудино-ключично-сосцевидной мышцей, но и мышцами, которые лежат ниже подъязычной кости. В область шеи здесь выходят подключичная артерия с ее мощными ветвями и подключичная вена, которая сливаясь с внутренней яремной, образует венозный угол. В нижнем отделе области различают два важных пространства: предлестничный промежуток и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) расположен между передней лестничной мышцей и нижним отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом промежутке в поперечном направлении проходит подключичная вена и надлопаточная артерия (a. suprascapularis), а вдоль передней лестничной мышцы, спускаясь от ее наружного края к внутреннему под V фасцией – диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Далее вниз диафрагмальный нерв проходит в грудную полость впереди подключичной артерии и сзади подключичной вены.

Медиальнее от передней лестичной мышцы располагаются: внутренняя яремная вена (латерально и поверхностно), общая сонная артерия (медиально и глубже) и между ними сзади – блуждающий нерв.

Внутренняя яремная вена имеет нижнее расширение, которое называется нижней луковицей (bulbus v. jugularis inferior), а затем сливается с подключичной веной (v. subclaviae) на уровне грудино-ключичного сочленения и образует плече-головную вену (v. brachiocephalica). В венозный угол иногда впадает наружная яремная вена, нередко также надлопаточная, нижняя щитовидная и позвоночная вены. Кроме того, в левый венозный угол или во внутреннюю яремную вену вливается грудной проток (ductus thoracicus), в правый – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) (рис.5.7). В грудной проток на шее впадают стволы: яремный (truncus jugularis), подключичный (truncus subclavius) и бронхосредостенный (truncus bronchomediastinalis). С правой стороны перечисленные протоки впадают в венозный угол или вену отдельными стволами либо, сливаясь, образуют правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Общая сонная артерия ветвей не дает, прилежит к задней поверхности щитовидной железы. 

Блуждающий нерв на правой стороне спускается в грудную полость между подключичной артерией и одноименной веной медиальнее диафрагмального нерва. У нижнего края подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens), который, огибая подключичную артерию снизу и сзади, проходит по заднебоковой поверхности трахеи вверх, отдает пищеводные и трахеальные ветви (rr. esophagei et tracheales) и заканчивается нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior). 

Блуждающий нерв на левой стороне при переходе в грудную полость лежит между левой общей сонной артерий и левой подключичной. Спереди его прикрывает левая плечеголовная вена. Левый гортанный возвратный нерв отходит от блуждающего в грудной полости на уровне нижнего края дуги аорты, огибает ее и на шее проходит в бороздке между пищеводом и трахеей. 

	Рис. 5.7. Грудной проток. 1 — glandula thyroidea (lobus sin.);  2 — a. laryngea inf., n. laryngeus recurrens, oesophagus;  3 — gl. parathyroidea inf. sin.;  4 — trachea; 5 — v. thyroidea ima;  6 — rami oesophagei n. laryngeus recurrens;  7 — truncus brachiocephalicus;  8 — v. brachiocephalica;  9 — arcus aortae, n. laryngeus recurrens sin.;  10 — aorta ascendens;  11 — pulmo sin.;  12 — a. subclavia sin.;  13 — v. subclavia, costa I;
14 — ductus thoracicus, a. transversa cervicis; 15 — gangl. cervicothoracicum stellatum);  16 — rr., nn. cardiaci cervicales; 17 — plexus brachialis; 18 — a. thyroidea inf.;   19 — a. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna.

Лестнично-позвоночный треугольник, расположенный медиальнее и глубже предлестничного промежутка, ограничен снаружи внутренним краем передней лестничной мышцы, снутри - позвоночником. Вершина треугольника находится на уровне сонного бугорка (рис.5.8). 

В лестично-позвоночном треугольнике находятся подключичная артерия с ее ветвями и симпатический ствол. От подключичной артерии в области лестично-позвоночного треугольника отходят ветви: 

1) позвоночная артерия (a. vertebralis); 

2) внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna);

3) щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), который делится на четыре ветви: 

а) нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior), имеющую извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии и сзади общей сонной, направляется к нижнему полюсу щитовидной железы;

 б) восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) – поднимается вверх по передней лестичной мышце параллельно диафрагмальному нерву;            

 в) поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis), косо пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном промежутке;

 г) надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет позади ключицы в предлестичном промежутке и далее направляется под трапециевидную мышцу к задней поверхности лопатки.

Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит в межлестничный промежуток (spatium interscalenum), ограниченный передней и средней лестничной мышцей. В глубине лестично-позвоночного треугольника находится нижний шейный узел симпатического ствола. К звездчатому узлу прилегает спереди подключичная и позвоночная артерия, снизу он соприкасается с куполом плевры. 

Рис. 5.8. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве (по Неттеру, с изменениями). 1 _ у. jugularis interna; 2 — a. carotis communis;  3 — п. vagus; 4 — п. phrenicus; 5 — m. scalenus anterior;  6 — a. thyroidea inferior; 7 — a. transversa colli;  8 — plexus brachialis; 9 — a. subclavia; 10 — v. subclavia;  11 — a. suprascapularis; 12 — truncus thyrocervicalis;  13 — n. laryngeus recurrens; 14 — a. vertebralis.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис.5.9). Область важна в практическом отношении, т.к. сосудисто-нервный пучок шеи, в частности общая сонная артерия с ее конечными ветвями, выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области треугольника. Здесь легко прощупывается пульсация артерии, ее можно прижать в случае кровотечения к сонному бугорку у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Кожа тонкая, эластичная, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. I фасция имеет два листка, между которыми заключена подкожная мышца шеи. Под мышцей проходят: шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи и иногда передняя яремная вена (v. jugularis anterior). При наличии ее передняя яремная вена образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами.

II фасция проходит одним листком. По снятии ее виден сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. 

Рис. 5.9. Сонный треугольник шеи. 1 — gl. parotidea;  2 — п. hypoglossus;  3 — v. facialis;  4, 6 — v. jugularis interna; 5 — a. carotis externa; 7 — radix superior ansae cervicalis;  8 — m. sternocleido-mastoideus;  9 — gl. thyroidea;  10 — m. sternothyroideus;  11 — m. omohyoideus;  12 — m. thyrohyoideus;  13 — m. digastricus;  14 — m. mylohyoideus;  15 — поверхностные вены шеи.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea). Границы: сверху – нижний край нижней челюсти, снизу – линия, проходящая через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Кожа эластичная, легко растяжимая. У мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, у детей и у тучных взрослых бывает сильно развита. I фасция образует влагалище для подкожной мышцы шеи. Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и поверхностные нервы (шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь поперечного нерва шеи), иннервирующая кожу этой области. 

II фасция в области подподбородочного треугольника проходит одним листком, а в области поднижнечелюстного треугольника разделяется на два листка, образуя капсулу поднижнечелюстной железы. Причем в заднем отделе, между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, она отдает вглубь плотную фасциальную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от околоушной. Таким образом, поднижнечелюстная железа находится в капсуле, образованной поверхностным и глубоким листками II фасции шеи и сверху – внутренней поверхностью нижней челюсти (железа непосредственно прилегает к надкостнице). Капсула не срастается с железой, а свободно окружает ее и отделяется слоем рыхлой клетчатки, где располагаются подчелюстные лимфатические узлы. Кроме того, в капсуле проходят лицевая артерия и вена. Выводной проток поднижнечелюстной железы выходит у переднего полюса ее, проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и проходит под слизистой оболочкой дна полости рта. В эту же щель ниже протока проходит подъязычный нерв, а выше – язычный нерв (n. lingualis) (рис.5.10). 

За II фасцией находятся мышцы, составляющие дно полости рта, глубокие сосуды и нервы. Наиболее поверхностно расположена двубрюшная мышца (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной вырезке (incisura mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие прикрепляется к большому рожку подъязычной кости при помощи фасциальной петли. К заднему брюшку двубрюшной мышцы прилегает шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), которая идет от шиловидного отростка височной кости к подъязычной. Глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы находится челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Начинается она от челюстно-подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов (raphe). Латеральнее и глубже от свободного края челюстно-подъязычной мышцы проходит подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), которая начинается на подъязычной кости и вплетается в боковую часть языка. 

Глубже челюстно-подъязычной мышцы (m. myliohyoideus) расположена подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), которая начинается на подбородочной ости (spina mentalis) нижней челюсти, прикрепляется к подъязычной кости, и еще глубже – подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus). Волокна ее веерообразно расходятся от подбородочной ости и прикрепляются к языку и подъязычной кости. 

Рис. 5.10. Глубокие слои поднижнечелюстного треугольника.  1 — a. occipitalis;  2 — gl. parotidea;  3 — a. facialis;  4 — п. lingualis;  5 — gl. submandibularis;  6 — ductus submandibularis;  7 — a. profunda linguae;  8 — a. sublingualis;  9, 18 — n. hypoglossus;  10 — m. digastricus;  11 — a. thyroidea superior;  12 — n. vagus;  13 — a. carotis externa;  14 — a. carotis interna;  15 — a. lingualis;  16 — tr. sympathicus;  17 — n. laryngeus superior.

Далее следует клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости. Клетчатка, расположенная  под слизистой оболочкой, сообщается с клетчаткой ложа поднижнечелюстной слюнной железы по ходу выводного протока железы и с клетчаткой, находящейся между мышцами дна ротовой полости.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea). Включает правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Границы: сверху – подъязычная кость, внизу – яремная вырезка рукоятки грудины, с боков – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. 

Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и потовых желез, связана с подлежащей поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке проходят конечные разветвления поперечного нерва шеи. 

Поверхностная фасция в верхнем отделе образует влагалище для подкожной мышцы. В нижнем отделе области она проходит одним листком. В клетчатке под поверхностной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально, в нижнем отделе области прободают II фасцию, которая представлена здесь одним плотным листком. В надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве вены образуют поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем направляются кнаружи, проходят сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впадают в наружную яремную вену. Задней стенкой надгрудинного пространства является лопаточно-ключичная фасция. Сращение II и III фасции по срединной линии шеи образует белую линию шеи (linea alba cervicis), более выраженную выше межапоневротического пространства, то есть на высоте 3,0-3,5 см над яремной вырезкой грудины. Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц подподъязычной области. В толще III фасции расположены в два слоя мышцы: поверхностный слой составляет грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы (m. sternohyoideus et m. omohyoideus); глубокий – грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы (m. sternothyroideus et m. thyreohyoideus).

К III фасции сзади прилежит париетальный листок IV фасции, глубже которого находится предвисцеральное пространство. В нем располагается непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и низшая щитовидная артерия, которая встречается только в 10-15% случаев. Далее следует висцеральный листок IV фасции, покрывающий органы шеи: гортань, трахею, щитовидную железу, глотку и пищевод. 

Гортань (larynx). Располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу и ее нижняя граница доходит до уровня VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий. 

Источниками иннервации гортани служат блуждающий и симпатический нервы. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку выше голосовой щели и перстнещитовидную мышцу, нижний гортанный – все остальные мышцы гортани, в том числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.11). 

Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Рис. 5.11. Артерии и нервы гортани.  1 — г. internus n. laryngei superioris;  2 — г. externus п. laryngei superioris;  3 — n. vagus sinister;  4 — trachea;  5 — n. laryngeus recurrens sinister;  6 — arcus aortae;  7 — truncus brachiocephalicus;  8 — a. subclavia;  9 — a. thyroidea inferior;  10 — a. carotis communis;  11 — a. thyroidea superior;  12 — a. laryngea superior;  13 — a. carotis externa;  14 — a. carotis interna;  15 — a. lingualis;  16 — r. hyoideus a. lingualis.

Трахея (trachea). Начало ее соответствует межпозвоночному хрящу VI-VII шейных позвонков. Скелетом трахеи служат неполные хрящевые кольца, соединенные фиброзными спайками. Хрящ занимает только 2/3 окружности, задняя часть трахеи замещается перепончатой стенкой, которая содержит гладкие мышечные волокна. 

Шейная часть трахеи включает до 9 хрящей. Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она значительно углубляется. Спереди трахея частично прикрыта перешейком щитовидной железы (2-4 кольца), по сторонам прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод. 

Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация – возвратными гортанными нервами.

Щитовидная железа (gl. thyroidea) (рис.5.12-13). Находится спереди и по сторонам гортани и трахеи. Состоит из двух долей и перешейка и покрыта собственной фасцией, интимно связанной с тканью железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки, где у полюсов железы располагаются паращитовидные железы (gll. parathyroideae) и находятся сосуды и нервы.

Паращитовидные железы иногда располагаются вне фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности. В то же время ошибочное удаление или повреждение околощитовидных желез ведет к грозному осложнению – гипопаратиреозу. Следует помнить о возможности повреждения во время операции возвратного гортанного нерва, примыкающего к заднемедиальной поверхности щитовидной железы, а также – общей сонной артерии, прилежащей к заднелатеральной поверхности.

Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи и фиксирован к перстневидному хрящу фасциальной капсулой. Доли железы прилегают к боковой поверхности гортани, трахеи, глотки и пищевода. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их – возвратные гортанные нервы. Верхний полюс железы достигает середины щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. При нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки грудины.

Кровоснабжение железы осуществляется двумя парами артерий: верхними и нижними щитовидными артериями, которые подходят к одноименным полюсам железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы перекрещивается с возвратным гортанным нервом.

Глотка (pharynx). Находится в заднем отделе полости шеи и простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Глотка представляет собой конусообразную фиброзную трубку, направленную суженным отделом вниз. С боков от глотки лежат верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Кровоснабжение глотки осуществляется ветвями наружной сонной артерии и щитовидных артерий, иннервация – глоточным сплетением, которое образуется ветвями блуждающего, симпатического и языко-глоточного нервов. Лимфа оттекает в глубокие шейные узлы.

23 — nodi lymphoidei pretracheales;  24 — lobus sinister gl. thyroidea; 25 — isthmus gl. thyroidea;  26 — lobus pyramidalis; 27 — r. externus n. laryngei superior;  28 — r. internus n. laryngei superior;  29 — n. laryngeus superior; 30 — os hyoideum.

Рис. 5.12. Щитовидная железа (по Неттеру, с изменениями). 1 — a. carotis externa;  2 — a. carotis interna;  3 — a., v. thyroidea superior;  4 — a. laryngea superior;  5 — radix inferior ansae cervicalis;  6 — radix superior ansae cervicalis;  7 — cartilago thyroidea;  8 — m. cricothyroideus;  9 — v. thyroidea media;  10 — a. thyroidea inferior;  11 — a. transversa colli;  12 — a. suprascapularis;  13 — a., v. subclavia;  14 — v. jugularis interna;  15 — v. brachiocephalica dextra;  16 — v. cava superior;  17 — arcus aortae;  18 — n. laryngeus recurrens sinister;  19 — m. scalenus anterior;  20 — n. vagus;  21 — n. phrenicus;  22 — a. carotis communis;

Рис. 5.13. Щитовидная железа и околощитовидные железы. 1 — a. carotis interna;  2 — a. carotis externa;  3 — vv. pharyngeae;  4 — a. thyroidea superior;  5 — v. thyroidea superior; 6 — gl. parathyroidei;  7 — v. jugularis interna;  8 — a. thyroidea inferior;  9 — truncus thyrocervicalis;  10 — a. subclavia;  11 — n. laryngeus recurrens sinister;  12 — n. vagus sinister;  13 — n. vagus dexter;  14 — n. laryngeus recurrens dexter;  15 — gl. parathyroidea;  16 — pharynx.

Пищевод (esophagus). Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в 4,5-5 см лежит между трахеей и позвоночным столбом, на уровне от верхнего края VI шейного позвонка до яремной вырезки грудины. Пищевод в области шеи отклоняется несколько влево и между ним и трахеей образуется трахеально-пищеводный желобок (sul. tracheoesophageus), в котором проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв поднимается по боковой поверхности пищевода. Эти топографо-анатомические данные следует иметь в виду при обнажении пищевода на шее. С боков к пищеводу прилегают нижние полюсы щитовидной железы. Позади пищевода находится позадивисцеральное пространство.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется пищевод за счет ветвей возвратных нервов из системы  n.vagus.

Латеральный треугольник шеи (trigonum colli laterale) (рис.5.14). Кожа тонкая, подвижная. В подкожной жировой клетчатке проходит I фасция с подкожной мышцей, которая покрывает только передне-нижний отдел треугольника. Под I фасцией идут медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales), иннервирующие кожу шеи и области надплечья, и малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же находятся лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену. 

II фасция шеи представлена в этом месте одним плотным листком. В клетчатке под ней проходит косо надлопаточная вена (v. suprascapularis), которая вливается во внутреннюю яремную или подключичную вену. 

III фасция захватывает только пределы лопаточно-ключичного треугольника. Она образует футляр лопаточно-подъязычной мышцы и кнаружи срастается со второй фасцией. Между указанными фасциями имеется клетчаточное пространство.

По удалению III фасции обнажается обильный слой клетчатки, где находятся надключичные лимфатические узлы, глубже клетчатки – V фасция шеи. 

 В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника III фасция отсутствует, за II фасцией располагается V. В клетчатке между II и V фасциями проходит добавочный нерв (n. accessorius). Он выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней четверти ее и направляется к трапециевидной мышце, которую иннервирует.

Рис. 5.14. Латеральная область шеи. 1 — gl. submandibularis;  2 — m. digastricus (venter posterior);  3 — v. jugularis interna;  4 — ganglion cervicale superior tr. sympathici;  5 — m. sternocleido-mastoideus;  6 — plexus cervicalis;  7 — n. phrenicus;  8 — a. thyroidea inferior;  9 — m. scalenus anterior;  10 — plexus brachialis;  11 — tr. thyrocervicalis;  12 — a. subclavia;  13 — m. mylohyoideus;  14 — m. hyoglossus;  15 — v. lin-gualis;  16 — n. hypoglossus;  17 — a. lingualis;  18 — n. vagus;  19 — radix superior ansae cervicalis;  20 — a. thyroidea superior;  21 — a. carotis communis;  22 — ganglion cervicale inferior tr. sympathici.

V фасция шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое сплетение. Последнее формируется из передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (C5-C7) и части первого грудного (Тh₁), проходит вместе с подключичной артерией через межлестничный промежуток, который представляет собой щель между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена в области латерального треугольника шеи находится кпереди и ниже подключичной артерии в предлестничном промежутке, располагаясь тоже на первом ребре, но отделена от артерии передней лестичной мышцей. 

От подключичной артерии в межлестичном промежутке отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который делится на наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), идущую в глубокие слои задней поверхности шеи. У наружного края передней лестичной мышцы от подключичной артерии отходит поперечная артерия шея (a. transversa colli). Она внедряется в плечевое сплетение и направляется назад к внутреннему краю лопатки.

Кроме указанных сосудов, отходящих от подключичной артерии, в пределах латерального треугольника в косо-поперечном направлении проходят поверхностная артерия шеи и надлопаточная артерия, играющая важную роль в коллатеральном кровоснабжении верхней конечности.

В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная – надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости, слева – и от органов, расположенных ниже диафрагмы.