Лекция 1 История ухода за хирургическими больными. Медицинская этика и деонтология в хирургии. Понятие о ятрогении
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Понятие о ятрогении Ятрогенные заболевания (греч. jatros - врач, genes - порождаемый), или ятрогения, - заболевания или состояния, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками медработников, которые неблагоприятно воздействовали на психику больного и дальнейшее его выздоровление. Выделяют ятрогению: • психогенную (в результате словесного контакта с медперсоналом); • фармакогенную (в результате медикаментозного воздействия); • манипуляционную (в результате обследования); • комбинированную (в результате воздействия нескольких факторов); • немую (в результате бездействия медработника). 12 Законодательные основы охраны здоровья граждан России В процессе ухода за больными в деятельности медработников могут иметь место ошибки, возникающие в результате заблуждения и недостаточности опыта, или же обусловленные редко встречающимися формами заболевания. Любой медицинский работник, соблюдая морально- этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за уклонение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей. Ошибки в медицинской практике необходимо отделять от медицинских правонарушений, связанных не с заблуждениями, а с недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям. К медицинским правонарушениям относится: • неоказание больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса РФ); • нарушение правил хранения и учета ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса РФ об административных правонарушениях); • неправильное введение лекарственных препаратов. Юридическая ответственность медработников за причинение вреда здоровью граждан регламентирована «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г). В зависимости от вида и тяжести совершенных правонарушений медицинский работник подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности в соответствии с законодательством. 13 Лекция № 2 Внутрибольничная инфекция в хирургии. Гигиена медицинского персонала. Организационная структура хирургического стационара как основа профилактики внутрибольничной инфекции Внутрибольничная инфекция– это клинически распознаваемое инфекционное заболевание или инфекционное осложнение, возникновение которого обусловлено нахождением пациента в стационаре. Как правило, развитие госпитальной инфекции обусловлено определёнными видами микроорганизмов, характерных для данного стационара. Предупреждение внутрибольничной инфекции - одна из основных целей и отличительных особенностей ухода за хирургическими больными. Примерывнутрибольничной инфекции: • постинъекционный абсцесс • нагноение послеоперационной раны Основные пути распространения инфекции в стационаре: • воздушно-капельный; • контактный; • имплантационный. Профилактика воздушно-капельного пути распространения инфекции осуществляется совокупностью организационных мероприятий, направленных на предупреждение распространения патогенных возбудителей в лечебном учреждении. Комплекс организационных мероприятий по предупреждению воздушно- капельного пути распространения инфекции включает: • проведение гигиенических мероприятий среди медицинского персонала; • организацию работы хирургического стационара; • обеспечение ухода за больным. 14 Основы гигиены медицинского персонала. Соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены преследует следующие цели: 1. защита медицинского персонала от внутрибольничной инфекции; 2. защита больного от передачи ему инфекции; 3. защита людей, контактирующих с медперсоналом вне больницы, от внутрибольничной инфекции. Гигиена тела медицинского персонала • ежедневный душ (желательно 2 раза в день); • аккуратная причёска. Следует избегать пышных причесок, при которых волосы во время работы выбиваются из-под шапочки или косынки; • уход за слизистой полости рта. Регулярное посещение стоматолога; • уход за руками. Обработка кожи рук медицинским персоналом: Различают 3 уровня обработки: 1-й уровень – бытовой: Применяется до и после любой манипуляции по уходу пациентом. Руки моют под проточной водой двукратным намыливанием. 2-й уровень – гигиенический: Применяется перед выполнением инвазивных процедур. Используются кожные антисептики, 70%-й спирт или спиртовый раствор биглюконата хлоргексидина. 3-й уровень – хирургический, применяют его перед выполнением операций (эта тема разбирается на 3 курсе). Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком следует проводить в следующих случаях (постановление Федеральной службы по надзору и главного государственного санитарного врача РФ от 13.02.2009 г., № 9): 15 • перед непосредственным контактом с пациентом (осмотр, измерение АД, перекладывание больного); • перед выполнением инъекций; • перед и после постановки мочевых катетеров; • после контакта с выделениями, слизистыми оболочками, повязками. Обработку рук антисептиком проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Медицинскому персоналу, подобно музыканту, необходимо беречь руки. На них не должно быть ссадин и царапин, не рекомендуется работать с землей или выполнять другую грязную работу без перчаток. Ногти должны быть коротко острижены. Гигиена одежды Этические требования: На работу нельзя приходить в спортивной, походной форме. Совершенно недопустимо ношение экстравагантной одежды. Соблюдение умеренности в одежде – гарантия симпатии и доверия пациента к персоналу. Гигиенические требования к одежде: • В хирургических стационарах недопустимо ношение одежды из шерстяных тканей и трикотажа. • Обувь следует выбирать из легко моющегося материала, лёгкую, удобную, не стесняющую ногу, на среднем или низком каблуке. • Специальная одежда медицинского персонала состоит из халата, и головного убора. Ткань, из которой изготовлена спецодежда, должна легко стираться. • Длина халата должна быть чуть выше колена, но не короче платья. • Медицинскую шапочку следует надевать так, чтобы волосы были 16 полностью закрыты. Для работы в операционной, перевязочной, процедурной существует специальная одежда – хирургический костюм. Кроме костюма необходимо ношение четырехслойной марлевой маски, которая должна закрывать нос и рот. При входе в операционную на ноги надеваются бахилы. Скромность в употреблении косметики и ношении различных украшений диктуется самим характером деятельности медицинского персонала. Обилие украшений вызывает негативные эмоции у больных. Кроме того, украшения не позволяют полностью очищать и отмывать руки от загрязнений, поэтому во время работы их следует снимать и хранить в специально отведенном месте. Духи или одеколон можно употреблять в очень умеренных количествах, и только те, которые обладают нерезким запахом. Профилактические мероприятия, проводимые среди медицинского персонала: Один раз в 3 месяца персонал операционного блока проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При выявлении бактерионосителей среди медработников их отстраняют от работы для проведения санации и получения отрицательного результата посева со слизистой оболочки носоглотки. Ежегодно проводится исследование крови: • RW (реакция Вассермана) – выявление сифилиса; • на антитела к вирусу иммунодефицита человека (форма 50); • на носительство антигенов гепатита С и В. С целью профилактики гриппа и вирусного гепатита проводятся соответствующие прививки. Два раза в год медицинский персонал проходит медицинские осмотры 17 у специалистов различного профиля (терапевт, невропатолог, окулист, ЛОР, гинеколог) с целью выявления и своевременного лечения инфекционных заболеваний. Правила работы с биологическими материалами: Все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью должны выполняться в перчатках!!! Это касается забора крови, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в лаборатории, заведения зонда, катетеризации мочевого пузыря. Кроме того, существует перечень определенных мер техники безопасности (приказ № 86 от 30.08.1889 г. МЗ СССР): • не принимать участия в работе с больными при наличии ссадин на коже рук или поверхностных дефектов кожи; • ношение специальных масок (очков) во время операции; • при попадании на кожу каких-либо жидкостей больного необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции (снять перчатки, обработать кожу антисептиком, двукратно вымыть руки с мылом под теплой проточной водой, вытереть салфеткой, повторно обработать кожу антисептиком); • при попадании биологической жидкости на слизистые оболочки глаз промыть глаза дезинфицирующим раствором; • при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы, инструменты их поверхность обязательно подлежит дезинфекции. В случае травмы (укола) использованными инструментами необходимо: • быстро снять перчатки; • выдавить кровь из места укола; • обработать руки кожным антисептиком; • место укола, дважды обработать спиртовым р-ром хлоргексидина; • закрыть место укола асептической повязкой; 18 • сообщить администрации о случившемся и сделать запись в журнале «Учета аварийных ситуаций сотрудников». Экстренное обеззараживание проводится средствами из аварийной аптечки («АнтиСПИД»). Организация работы хирургического стационара Основная задача хирургического стационара заключается в организации квалифицированной и специализированной помощи хирургическим больным. Структурные подразделения хирургического стационара: • приемное отделение • хирургические отделения (чистое и гнойное) • диагностическое отделение (лабораторная и инструментальная диагностика) • операционное отделение • отделение анестезиологии и интенсивной терапии • пищеблок • патологоанатомическое отделение • административный отдел Приемное отделение Существуют централизованный и децентрализованный принципы структурной организации приемного отделения. При любой структуре в приемном отделении выделяют три комплекса помещений: • общие (вестибюль-ожидальня, регистратура-справочная, выписная, кладовая, туалеты, комната персонала и др.); 19 • лечебно-диагностические (смотровые, процедурные и перевязочные, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, диагностические палаты и др.); • санитарный пропускник. Задачи приёмного отделения: регистрация, первичная диагностика и сортировка больных, оказание им первой врачебной и квалифицированной помощи, санитарная обработка больных. Диагностика и сортировка: • установление диагноза при поступлении; • распределение пациентов на «чистых» и «гнойных»; • распределение пациентов на «плановых» и «экстренных». Плановые больные: • оказание первой врачебной помощи (по показаниям); • распределение пациентов по профильным отделениям стационара; • санитарная обработка больных (как правило, полная). Экстренные больные: • сортировка пациентов по степени тяжести (удовлетворительное состояние, средней степени тяжести, тяжёлое, предагональное состояние); • оказание первой врачебной и квалифицированной помощи (по показаниям); • решение тактических вопросов и распределение пациентов по профильным отделениям стационара; • санитарная обработка больных (полная или частичная). Хирургическое отделение Задачи хирургического отделения: проведение предоперационного и раннего послеоперационного периода у хирургических больных. Структурные подразделения хирургического отделения: 20 • палаты (дооперационные и послеоперационные); • процедурные (для в/м инъекций и для в/в инъекций); • перевязочные (в гнойном хирургическом отделении их две – чистая и гнойная); • малая процедурная (клизменная); • душевая; • кабинеты старшей сестры и заведующего отделением, ординаторская, комната отдыха мед персонала; • буфет (раздатка) и столовая. Гигиена окружающей среды в хирургическом отделении: • ежедневная влажная уборка палат; • генеральная уборка палат не реже одного раза в 10 дней; • проветривание палат и кварцевание палат проводится два раза в день после ежедневной уборки палат, а при объявлении в отделении карантинного режима - шесть раз в день. Санитарная уборка перевязочных и процедурных кабинетов Ежедневная влажная уборка: • предварительная; • текущая; • заключительная. Генеральная уборка с мытьём всех поверхностей дезинфицирующими растворами проводится не реже одного раза в неделю. Операционное отделение Задачи операционного отделения: обеспечение оперативной (хирургической работы) отделений хирургического стационара. В структуре любого операционного отделения должны быть плановые (чистые и гнойные) и экстренные (чистые и гнойные) операционные. Различают централизованный и децентрализованный принципы 21 структурной организации работы операционного отделения. Централизованный принцип – один операционный блок. Он располагается, как правило, отдельно от других структур хирургического стационара, иногда в отдельно стоящем здании. Преимущества – надёжная профилактика попадания инфекции извне. Недостатки - трудности при транспортировке больных. Децентрализованный принцип – несколько операционных блоков различной функциональной направленности. В структуре каждого из этих блоков должны быть чистые и гнойные операционные. Такой принцип организации используется в крупных многопрофильных больницах. Операционные блоки располагаются в непосредственной близости от отделений, работу которых они обеспечивают. Преимущества – удобная транспортировка больных. Недостатки - большая вероятность попадания инфекции. Операционный блок отделяется от других помещений тамбуром, за пределы которого сотрудники могут проходить только после выполнения определенных требований. Двери в операционном блоке держат постоянно закрытыми. Операционный блок состоит из ряда подразделений – зон с определённым режимом: 1) зона общего режима (кабинет заведующего ОБ, кабинет старшей медсестры, комнаты отдыха мед. персонала); 2) зона ограниченного режима – помещения для хранения аппаратуры, чистого операционного белья, кислородная, душевые; 3) зона строгого режима (зона относительной стерильности) представлена предоперационной, моечной и наркозной; 4) стерильная зона, в которую входят операционные залы Особый режим операционного блока строится исходя из того, что главным источником микрофлоры, проникающей в операционный блок, 22 является человек, а поэтому чем меньше людей будет находится в блоке, тем меньше загрязнение. Площадь операционного зала должна быть не меньше 40 м 2 на один операционный стол. Основное оборудование операционного блока: • операционный стол; • лампа бестеневая потолочная и передвижные светильники; • наркозный аппарат, наркозный стол (анестезиологический набор, медикаменты); • большой инструментальный стол; • передвижной инструментальный стол; • биксы на подставках, снабженные педальными устройствами; • настенные или потолочные бактерицидные лампы; • хирургический инструментарий, аппарат для электрокоагуляции рентгеновский аппарат и др. Плановые операции проводятся днем. Экстренные операции проводятся круглосуточно. Санитарная уборка операционных Существует два типа уборки операционных: Ежедневная, которая включает в себя несколько видов уборки: • предварительная влажная уборка горизонтальных поверхностей; • текущая уборка помещения операционной во время операции; • послеоперационная – операционную готовят к следующей операции; • заключительная – в конце рабочего дня. Генеральная – не реже 1 раза в неделю. Все поверхности операционной обрабатывается дезинфицирующими растворами; после двухчасовой экспозиции проводят влажную обработку всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, оборудование. 23 Предварительную уборку проводят утром, до подачи больного в операционную, протирая влажной тряпкой, смоченной раствором дезинфектанта, все горизонтальные плоскости, чтобы удалить осевшую за ночь пыль. Текущая уборка проводится в процессе операции. При этом подбираются упавшие на пол инструменты, испачканные кровью или другими выделениями, салфетки собираются в специальные емкости. По окончании операции дезинфицируют весь использованный инфицированный материал, убирают из тазов и замачивают инструменты, обрабатывают клеенку операционного стола и пол вокруг стола. Заключительная уборка проводится ежедневно в конце рабочего дня: моют с использованием дезинфицирующих средств пол, стены (на высоту до 2 метров), мебель, поверхности аппаратов и приборов. В день генеральной уборки плановые операции не назначают. Помещения операционных залов, предоперационных и перевязочных освобождают от подвижного оборудования и инвентаря, инструментов, медикаментов. В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства. После дезинфекции помещения облучают прямым или отраженным ультрафиолетовым светом, включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели. Для снижения микробной обсеменности воздуха в помещениях используют воздухоочистители передвижные рециркуляционные. Лучшим способом вентиляции воздуха в настоящее время является кондиционирование воздуха. Кондиционирование воздyxa производится централизованными или местными установками. Качество контролируется по 5 показателям: температура, механическая очистка, стерилизация, влажность, скорость воздухообмена. 24 При отсутствии кондиционирования воздуха обязательными являются устройство приточно-вытяжной вентиляции и фрамуги, открываемые на период уборки. В операционных рекомендуется поддерживать относительную влажность воздуха не менее 60%, температуру в пределах 22- 23°С. В помещениях операционного блока периодически (не реже 1 раза в месяц), следует производить посевы воздуха. Одновременно проводят посевы с рук операционной бригады. |