Лекция 1 История ухода за хирургическими больными. Медицинская этика и деонтология в хирургии. Понятие о ятрогении
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Отделение реанимации и интенсивной терапии Интенсивная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение нарушений жизненно важных функций организма. Реанимация – восстановление и замещение остро утраченных функций сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии. Основные задачи отделения реанимации и интенсивной терапии: предупреждение и устранение нарушенных функций жизненно важных органов у больных в ближайшем послеоперационном периоде, наиболее часто проявляющихся гемодинамическими, дыхательными и метаболическими изменениями. Отделение должно располагаться на изолированной территории, но в непосредственной близости от операционной. Структура: • реанимационные залы для обеспечения постоянного наблюдения за больным мед. персонала; • изоляторы для больных с гнойными заболеваниями; • изолятор для особо опасных инфекций; • экспресс-лаборатории. 25 Оснащение: • функциональные кровати; • аппараты для продлённой ИВЛ; • кардиомониторы; • дефибрилляторы; • средства для осуществления сердечно-лёгочной реанимации. Площадь реанимационного зала должна быть не менее 50 м 2 . Он является общим для мужчин и женщин. При необходимости между кроватями ставят передвижные пластиковые ширмы. ОРИТ оснащается функциональными кроватями, позволяющими придать больному любое удобное или функционально выгодное положение. Они снабжены большими колесами с тормозным устройством, что позволяет их легко передвигать и использовать вместо каталок для транспортировки больного из операционной и при переводе в хирургическое отделение. Кровати располагаются в зале так, чтобы они были одинаково хорошо видны с сестринского поста, и к больному можно было бы свободно подойти с трех сторон. Каждая койка в ОРИТ обеспечивается штативами для инфузионной системы, централизованной подачей кислорода, контрольно-диагностической, дыхательной, наркозной аппаратурой. Для снижения микробной обсемененности воздуха в палатах рекомендуется установка передвижных рециркуляционных воздухоочистителей. Двери в ОРИТ держат постоянно закрытыми. Организация труда персонала ОРИТ отличается целым рядом особенностей, обусловленных тяжестью состояния больных, находящихся в отделении, экстренностью предпринимаемых лечебных мероприятий, насыщенностью отделений разнообразным оборудованием и высокой моральной ответственностью за жизнь вверенных им людей. От персонала требуется собранность, аккуратность, умение быстро ориентироваться в 26 изменении состояния больных, своевременное и грамотное выполнение необходимых назначений. Учитывая то, что основной контингент больных реанимационного отделения находится на ИВЛ, в бессознательном и терминальном состояниях, на первый план выходят вопросы клинической гигиены и ухода за этими больными. В первую очередь – это санитарная обработка больных и профилактика развития пролежней. Санитарно-гигиенический режим отделения реанимации и интенсивной терапии По своей строгости он приближается к режиму операционного блока. Посещение больных родственниками в ОРИТ не разрешается. Больные, оперированные по поводу гнойных заболеваний и послеоперационными осложнениями, помещаются в изолированные палаты. Продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в большинстве случаев составляет 1-3 дня, но при развитии послеоперационных осложнений она увеличивается до 5-7 дней и больше. После стабилизации жизненно важных функций больные переводятся в хирургические отделения. По возможности соблюдают систему цикличности заполнения палат. В палатах должна быть обеспечена хорошая вентиляция, что обеспечивается вентиляционными установками, снабженными бактериальными фильтрами, эффективным методом снижения бактериальной обсемененности является кондиционирование. Санитарная уборка всех помещений проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. Перед поступлением больного из операционной кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими обработку в дезкамере. Постельное белье меняется ежедневно. 27 Для удобства ухода больные, как правило, не облачаются в нательное белье. Необходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты и не подвергались переохлаждению. 28 Лекция № 3 Основы ухода за пациентом в хирургическом стационаре. Понятие режима хирургического стационара. Транспортировка и перекладывание пациентов СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ: Любое нарушение в проведении мероприятий по уходу за пациентом может привести к развитию жизненно опасных осложнений!!! Уход за телом пациентаначинается на этапе приёмного отделения хирургического стационара, где осуществляется санитарная обработка больных. Полная санитарная обработка осуществляется, если пациент находится в удовлетворительном состоянии: • осмотр на предмет наличия инфекционных или паразитарных кожных заболеваний (скабиоз - по показаниям проводится специальная обработка); • мытьё с мылом и мочалкой под контролем или при участии медицинского персонала; • переодевание пациентов в больничную одежду. Частичная санитарная обработка осуществляется, если пациент находится в тяжёлом состоянии и включает в себя: • осмотр на предмет наличия инфекционных или паразитарных кожных заболеваний (по показаниям проводится специальная обработка); • обработка тела пациента дезинфицирующими растворами. Одевание больного в чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки. Меры по уничтожению вшей и удалению гнид: При обнаружении головных вшей волосы на голове выстригают или обрабатывают инсектицидами (0,15 % водная эмульсия карбофоса, гексахлорановое мыло и мыло ДДТ) и завязывают голову на 20 мин 29 косынкой. Волосы споласкивают, а затем расчесывают частым гребнем в теплом 6 %уксусе, растворяющем вещество, которым гниды прикрепляются к волосам. При выявлении платяных вшей больной принимает ванну, полностью меняет белье. Вещи больного с педикулезом обрабатывают в пароформалиновой или сухожаровой камере. Помещения обрабатывают дезинсектицидами и проводят влажную уборку. Уход за пациентом в хирургическом отделении Основа клинической гигиены пациента хирургического отделения – это соблюдение режима. Понятие «режим хирургического отделения» включает: • режим больного – определённое положение и поведение пациента, • лечебно-охранительный режим – правила внутреннего распорядка, направленные на создание оптимальных условий для выздоровления больных, • санитарно-гигиенический режим – комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции. Режим больного определяется лечащим врачом и в зависимости от целевой установки предлагает различный объем двигательной активности. При этом различают строго постельный режим, полупостельный (переходный) режим и общий режим. Лечебно-охранительный режим регламентируется правилами «распорядка дня в хирургическом отделении», который обычно вывешивается на видном месте и который является обязательным для сотрудников, больных и посетителей. Соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении является коллективной задачей медицинского персонала и пациентов. При госпитализации пациентов желательно придерживаться принципа цикличности в заполнении палат (госпитализация больных в палату со 30 сходной патологией и, соответственно, одинаковой продолжительностью лечения). Больному выделяют индивидуальные предметы ухода; плевательницу, подкладное судно и т.д., которые после использования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. В отделении хирургического профиля запрещается использовать предметы, не выдерживающие дезинфекционную обработку. Не рекомендуется самовольное передвижение больных из палаты в палату и выход в другие отделения. Мероприятия по гигиене тела хирургического больного с общим режимом должны носить плановый и регулярный характер. Обязательное ежедневное мытьё рук и лица. Не реже одного раза в 7 дней больной должен пройти гигиеническую обработку (мытьё под душем или в ванной). После мытья производят смену нательного и постельного белья. Гигиенический уход за телом больного с постельным режимом включает: Ежедневное мытье лица, шеи, рук с мылом. Обтирание всего тела теплой водой с осушением сухим полотенцем. Гигиеническая обработка тела пациентов, имеющих раны, осуществляется растворами антисептиков (40% этиловым спиртом, 2% р-ром салицилового спирта, камфорным спиртом и др.). Следует помнить об исключительной важности тщательного ухода за кожей у истощенных, пожилых и тучных больных. Ежедневное гигиеническое обмывание промежности, паховой области у мужчин и женщин для профилактики опрелостей и пролежней. При недержании мочи, кала и во время менструации подмывания осуществляют многократно в течение дня. Регулярная стрижка ногтей на руках и ногах. Гигиена волосяного покрова головы (мытье на реже одного раза в неделю, расчесывание, стрижка волос на голове у тяжелобольных). Смена нательного и постельного белья (не реже одного раза в 7 дней). Незамедлительно смена белья осуществляют в случае его загрязнения. 31 В организации ухода за пациентом в хирургическом отделении выделяют два основных этапа (периода): Предоперационный период: Цель: снижение риска интра- и послеоперационных осложнений. В ходе предоперационного периода осуществляется 4 вида подготовки пациента к операции: • психологическая; • соматическая; • специальная (подготовка к определённым видам оперативных вмешательств); • непосредственная. Непосредственная подготовка: Накануне операции: • санитарная обработка пациента (полная или частичная); • очистительная клизма. В день операции: • подготовка (бритьё) операционного поля; • зондирование желудка; • опорожнение мочевого пузыря. У экстренных больных непосредственная подготовка осуществляется перед оперативным вмешательством. Уход за больными в послеоперационном периоде Задачи: • наблюдение за состоянием пациента и своевременное выявление нарушений функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота пульса, артериальное давление, диурез); 32 • мониторинг зоны операции и своевременное выявление осложнений со стороны операционной раны (состояние повязки, характер отделяемого по дренажам); • уход за телом пациента (частичная или полная санитарная обработка, смена нательного и постельного белья, подмывание больных, уход за ротовой полостью, глазами, наружным слуховым проходом, профилактика пролежней). Положение больного на кровати и окружающая обстановка в палате После перекладывания больного на функциональную кровать его располагают на ней в горизонтальном положении, на спине.Голова больного покоится на очень низкой подушке или повернута на бок.Это необходимо для предотвращения западения языка или аспирации рвотных масс.После полного восстановления сознания больному придается функционально выгодное, полусидячее (фовлеровское) положение, что достигается приподниманием головного конца кровати. В палате должна быть создана спокойная обстановка, следует избегать лишних разговоров, присутствия посторонних лиц. Около больного должны находиться индивидуальные подкладное судно и мочеприемник так, чтобы он мог их легко достать или они были ему своевременно поданы медперсоналом. Нательное и постельное белье должны быть чистыми и заменяться при малейшем загрязнении. В ряде случаев используются дополнительные пеленки и подкладные клеенки, которые легко заменить, не тревожа больного. Наблюдение за состоянием пациента и своевременное выявление нарушений функции жизненно важных органов и систем У пациентов после операции необходимо контролировать ряд показателей, характеризующих состояние жизненно важных органов и систем: частота и глубина дыхания; частота пульса; артериальное давление температура. 33 Длительное нахождение пациента в постели может привести к снижению вентиляции легких, ухудшению дренажной функции бронхов, застою мокроты и развитию послеоперационных пневмоний.Ведущая роль в профилактике этих осложнений отводится активному двигательному режиму в пределах постели и дыхательной гимнастике. К дыхательной гимнастике следует приступить с первых же суток после операции. Ранняя дыхательная гимнастика может состоять из чередования глубоких вдохов и выдохов, надувания резиновых камер, и самых простых, доступных для выполнения движений руками. Для борьбы с дыхательной недостаточностью используют ингаляции увлажненного кислорода через специальные катетеры, устанавливаемые в носовых ходах. Для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей прибегают к их эластичному бинтованию. Ноги бинтуют от пальцев до паховой складки. Важно следить, чтобы туры бинта не ослабли. В ряде случаев для предотвращения неукротимой рвоты, а также после ряда операций на органах брюшной полости для декомпрессии или питания больного через носовые ходы в верхние отделы пищеварительного тракта заводится зонд, конец которого опускают в специальную емкость, подвешенную к кровати ниже уровня тела больного.Необходимо следить за тем, что бы зонд был надёжно фиксирован и учитывать характер и количество отделяемого по зонду. После операций на толстом кишечнике для отведения газов через анальное отверстие в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Конец ее помещают в судно, расположенное между ног больного или в ёмкость, подвешенную к кровати. Для профилактики рефлекторной задержки мочи после операции можно прибегнуть к простым методам стимуляции мочеиспускания (теплая грелка на гипогастральную область, льющаяся из крана вода). При 34 неэффективности стимуляции осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В этом случае необходимо контролировать правильность стояния катетера и подсчитывать количестве выделившейся мочи. Мониторинг зоны операции и своевременное выявление осложнений со стороны операционной раны Наблюдение за состоянием повязки. Если повязка сбилась, промокла кровью, гноем или другим отделяемым об этом тут же должно быть доложено врачу. Промокание кровью говорит о кровотечении в ране, промокание гноем – о нагноении раны. Поступление в рану кала, мочи свидетельствует о вскрытии просвета полого органа. Обильное промокание сукровицей свидетельствуют о расхождении раны. Для уменьшения послеоперационных болей и с гемостатической целью поверх повязки укладывают пузырь со льдом. Пузырь заворачивают в полотенце и прикладывают периодически на 25 – 30 минут с интервалами 5- 10 минут.По мере промокания полотенца конденсатом его необходимо менять для того, чтобы повязка оставалась сухой. Уход за дренажами. Виды дренирования: пассивное, активное, дренирование по Бюлау (после торакальных операций). При пассивном дренировании конец дренажной трубки опускается в специальную ёмкость, укрепленную на кровати ниже поверхности, на которой лежит пациент и обязательно фиксируется к этой ёмкости для профилактики выпадения.Для обеспечения активных движений пациента дренажи должны быть достаточной длины. Это достигается использованием стерильных трубок- переходников. При активном дренировании дренажи присоединяются через стеклянную ёмкость к аппаратуре, создающей постоянное разрежение. Необходимо следить за герметичностью дренажной системы и регистрировать характер и количество отделяемого. При дренировании плевральной полости по Бюлау на наружном конце дренажной трубки подвязывается формируется лепестковый клапан (привязывается 35 разрезанный палец от хирургической перчатки), который опускается в ёмкость с раствором фурацилина. При уходе за пациентами с дренажом по Бюлау следует обращать внимание, чтобы конец дренажа с клапаном всегда находился ниже уровня раствора в ёмкости, а также за количеством характером отделяемого по дренажу (воздух, кровь). Уход за телом пациента Уход за глазами: умывание, профилактическое промывание и закапывание антисептиков (3% р-р борной кислоты, 1% р-р альбуцида). Закладывание лечебных мазей (тетрациклиновая, гидрокортизоновая и др.). Уход за наружными слуховыми и носовыми ходами: кожу следует обрабатывать ватными турундами, смоченными стерильным вазелиновым маслом, по показаниям в наружные слуховые ходы закапывают 3% р-ра перекиси водорода или 1% раствора борного спирта. Гигиена полости рта: полоскание полости рта водными растворами водный раствор хлорида натрия и бикарбоната натрия (по 1/2 чайной ложки на стакан воды), марганцовокислого калия (1 : 100), риванола (1 : 100). Можно использовать настои шалфея и ромашки (1чайная ложка на стакан кипятка). Для стимуляции слюноотделения (профилактики паротита) осуществляется протирание слизистой оболочки рта теми же растворами. Смазывание слизистых 10% глицерином, жидким вазелином и другими пленкообразующими веществами в целях профилактики стоматита, гингивита, паротита. Обработка зубных протезов. Помощь больному при мочеиспускании и дефекации в постели: создание спокойной обстановки, осторожная и деликатная подача соответствующей посуды, учет стыдливости пациента во время акта выделения. Обмывание промежности проводят над судном теплой водой (можно использовать раствор перманганата калия) из кувшина при помощи ватного тампона, захваченного в корнцанг. Подмывание ведут от половых органов к заднему проходу. Потом другим ватным тампоном в том же 36 направлении досуха вытирают кожу. Профилактика пролежней Пролежень – гнойно-некротический процесс, возникающий в результате сдавления мягких тканей пациента между костными выступами на теле и поверхностью постели, на которой лежит больной. В основе его лежат нарушения кровоснабжения и иннервации тканей, подвергшихся сдавлению. Пролежни возникают у малоподвижных и ослабленных больных после тяжёлых операций. Пролежни таят в себе угрозу развития аррозивных кровотечений, гнойно-резорбтивной лихорадки, остеомиелита, сепсиса. Области типичной локализации (возможного возникновения) пролежней: • затылочный бугры; • углы лопаток; • задняя поверхность локтевых суставов; • крестец; • седалищные бугры; • пятки. Особое внимание необходимо уделить профилактике возникновения пролежней: • изменение положения тела больного в постели; • применение подкладного резинового круга, ватно-марлевых "бубликов". • использование противопролежневых матрасов; • расправление складок на белье; • своевременная смена постельного белья (по мере загрязнения), обработка тела больного растворами антисептиков. Целесообразно сочетать по времени туалет больного, обтирание кожи, смену белья, перестилание кровати с поворачиванием больного и массажем. Это является эффективной профилактикой не только пролежней, но и послеоперационных пневмоний. |