Лекция 1 История ухода за хирургическими больными. Медицинская этика и деонтология в хирургии. Понятие о ятрогении
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Следует помнить, что пролежни легче предотвратить, чем их лечить!!! 38 Особенности ухода за пациентами с травмами опорно-двигательного аппарата, гнойными ранами, кишечными свищами, а также в отделении реанимации и интенсивной терапии Уход за пациентами с травмами опорно-двигательного аппарата Особенности ухода обусловлены длительным вынужденным пребыванием в постели и проведением им специальных методов лечения (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, компрессионно-дистанционные аппараты). Для травматологических больных используют функциональные кровати, рассчитанные не только на массу тела больного, но и на применяемые в лечебном процессе гипсовые повязки, аппараты, грузы. На кровати крепится рамная конструкция («балканская рама») – устройство, облегчающее самостоятельное изменение пациентом положения в кровати. Скелетное вытяжение проводится на функциональной кровати с ортопедическим (противопролежневым) матрацем и подушками. Голень и бедро нижней конечности, находящейся на вытяжении, укладывают на каркасную шину с системой блоков (шина Беллера). На опорной части шины формируют гамачок путём наложения 20-30 туров широкого бинта таким образом, чтобы голень и бедро травмированной конечности слегка провисали. Стопа удерживается под углом 95° к оси голени специальной подошвой. Для упора здоровой ноги рядом с шиной Беллера устанавливают опорную подставку. Марлевые стерильные повязки в местах проведения спиц плотно фиксируют к коже резиновыми уплотнителями. При уходе за пациентом важно следить, чтобы эти повязки не смещались и были сухими. Санитарную обработку больных, находящихся на скелетном вытяжении осуществляют следующим образом: постель застилают клеенкой, голову моют с мылом над тазиком, а затем губкой или мочалкой моют всё тело кроме поражённой конечности, которую протирают раствором антисептика. После мытья пациента вытирают чистым полотенцем и меняют постельное 39 белье. При этом больного слегка приподнимают, затем ухаживающий персонал, начиная с головного конца, скатывает грязную простыню, а чистую, свернутую в виде бинта, разворачивает. Для удобства смены нательного белья можно использовать специальные распашонки с завязками сбоку. Травмированная конечность остается свободной от белья. Уход за больными в гипсовых повязках. При уходе за этой категорией пациентов, важно не допустить давления краёв гипсовой повязки на мягкие ткани вокруг неё. Для этого края повязки отгибают специальным инструментом и подкладывают под них ватные подушки. Развитие отёка мягких тканей под гипсовой повязкой может привести к сдавлению магистральных сосудов и нарушению кровообращение в дистальных отделах конечности. Для своевременного выявления этих осложнений необходимо регулярно осматривать состояние периферических отделов конечностей (пальцев). Следует обращать внимание на цвет кожных покровов (бледность, синюшность), их температуру (похолодание), наличие самостоятельных движений, чувствительность. Обо всех выявленных изменениях немедленно извещается врач. Пациенты в больших гипсовых повязках лишены возможности самостоятельно изменять положение своего тела в постели, поэтому для профилактики развития пролежней их следует чаще поворачивать на здоровый бок или на живот. При этом расправляют складки на постельном бельё и обрабатывают кожу больного растворами антисептиков. Следует предохранять гипсовую повязку от намокания и загрязнения при проведении гигиенических процедур. Для этого её закрывают клеенкой, а сверху кладут сухую пеленку, которую меняют по мере увлажнения. При уходе за больными с аппаратами компрессионно-дистракционного остеосинтеза необходимо осуществлять периодическую дезинфекцию наружных конструкций аппаратов и укрывать их чехлами из плотной материи для сохранения стерильности в области проведения спиц. 40 Уход за пациентами с гнойными ранами и кишечными свищами В случае наличия у пациента гнойных ран или кишечных свищей необходимо ежедневно обрабатывать свободные от наложенных повязок участки кожи растворами антисептиков (водный раствор биглюконата хлоргексидина). Если повязка промокла гноем или кишечным отделяемым необходимо заменить её верхние слои. При быстром и обильном пропитывании повязки используют сменные пелёнки или специальные впитывающие прокладки. В ряде случаев (при кишечных свищах) применяют поролоновые обтураторы или дренажно-поролоновые смены с активной аспирацией раневого отделяемого. При некоторых заболеваниях толстой кишки операцию заканчивают выведением участка кишки на переднюю брюшную стенку (колостомия) для наружного отведения кишечного содержимого. Это создает определенные трудности, как для самого больного, так и для персонала, ухаживающего за ним. Выведенную кишку рыхло прикрывают марлевой салфеткой смоченной вазелиновым маслом. При смене повязки кожу вокруг стомы очищают от кала марлевыми шариками, пропитанными раствором фурацилина. После восстановления перистальтики кишечника возникает необходимость в защите кожи и операционной раны от загрязнения калом. Для этого на стому накладывают калоприемник, состоящий из пластмассового кольца, которое окружает свищевое отверстие и плотно прилегает к коже. На кольцо крепится полиэтиленовый мешок для кишечного отделяемого. Мешки заменяются по мере их наполнения. Калоприемник крепится на теле пациента эластическим резиновым поясом. Во избежание околораневого дерматита и для большей герметичности кожу под кольцом можно обрабатывают пастой Лассара или цинковой мазью. Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии Для удобства ухода в этом отделении больные, не облачаются в нательное белье. Необходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты. 41 Переохлаждение может привести к развитию воспаления легких или другим осложнениям. Наряду с обычными мероприятиями, направленными на предотвращение развития пролежней (изменение положения тела, обтирание, массаж, расправление складок на белье), используют матрасы, наполненные мелкими сыпучими веществами (поролоновыми шариками) и моделирующие форму тела. Применяются и надувные матрасы с перемежающимся давлением. Периодическое изменение давления в различных секциях матраса действует аналогично массажу и предупреждает развитие пролежней. Для предупреждения высыхания конъюнктивы у больных без сознания на глаза накладываются ватные тампоны, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. У пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, необходимо проводить регулярную гигиеническую обработку слизистых оболочек носовой и ротовой полостей с использованием масляных составов (вазелиновое масло, глицерин). Если у больного стоит постоянный мочевой катетер, необходимо следить, не подтекает ли моча помимо катетера. В случаях недержания кала целесообразно использовать одноразовые памперсы. При загрязнении постельного белья выделениями его необходимо сразу же сменить, а испачканную часть тела вымыть и обработать кожными антисептиками. Мероприятия при констатации смерти: после наступления смерти и констатации её врачом труп раздевают, укладывают на спину, подвязывают нижнюю челюсть, закрывают веки, накрывают с головой простыней. Труп оставляют на территории отделения, в котором наступила смерть (в отдельном помещении) на 2 часа. Затем после появления трупных пятен, т. е., достоверных признаков биологической смерти, труп отвозят в патологоанатомическое отделение. Вещи умершего выдаются под расписку родственникам. 42 Правила транспортировки больных Транспортировку больных надо производить, соблюдая максимальную осторожность, избегать резких движений и толчков, ввиду наличия у них анатомических повреждений тела вследствие заболевания или операции. Транспортировка может осуществляться несколькими путями. Больных перевозят на креслах-каталках, носилках-каталкax, функциональных кроватях. Вопрос о виде транспортировки больного решает врач. Транспортировка пациентов в операционную: осуществляется медсестрами отделения или транспортной бригадой (не менее двух человек) в сопровождении врача-анестезиолога. Транспортируют больного в положении лежа на каталке. Транспортировка больных в лифтах осуществляется только в сопровождении медицинской сестры. При отсутствии лифта в транспортировке должны участвовать четыре человека. При подъеме по лестнице носилки несут «головой вперед», при спуске с лестницы – «ногами вперед»; в обоих случаях поднимают ножной конец носилок и шагают "не в ногу". Из операционной больной переводится в палату тем же персоналом, также на каталке. В палате перекладывать больного с каталки на кровать нужно с большой осторожностью, соблюдая ряд правил: • участвует три человека; • каталка блокируется тормозной системой; • плавным движением (без рывков) поднимают больного и укладывают на кровать. Особого внимания требует перекладывание с каталки в постель больных, имеющих дренажи. При транспортировке таких больных в палаты и при перекладывании с каталки на кровать должен присутствовать врач. При транспортировке больного из операционной с системой для внутривенных вливаний требуется участие трёхчеловек: двое перемещают 43 каталку, а один удерживает систему для вливаний. Перекладывание такого больного на кровать требует участия четырёх человек: трое перекладывают, а один удерживает систему для вливаний. Транспортировка больного, которому проводится искусственная вентиляция лёгких, требует участия как минимум четырёх человек: двух санитаров, сестры-анестезистки и врача-анестезиолога. Первые двое перемещают каталку, анестезиологи следят за ИВЛ. 44 Лекция № 4 Организация питания хирургического больного Полноценное питание является важнейшей составляющей лечения хирургического больного. Недостаток питательных веществ ухудшает заживление раны, и повышает риск развития инфекции. В свою очередь сбалансированный пищевой рацион повышает толерантность организма к операционной травме, и обеспечивает адекватный уровень репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности. При патологическом процессеувеличивается основной обмен, что требует поступления в организм достаточного количества питательных веществ. Их оптимальное соотношение: • суточное поступление белков – 13-17%, • жиров – 30-35%, • углеводов – 50-55%. Белокслужит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма. Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям. Углеводыявляютсяодним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента. Липидыобладают высокой энергетической ценностью. Некоторые 45 жирные кислоты участвуют в формировании фосфолипидов – важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода.Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяютдва способадоставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Вхирургическом стационареотделениинаиболее часто используют следующие диеты: N 0-а, N 0-б, N 0-в, N 1-а, N 1, N 5-а, N 9, N 11, N 13, N 15, трубчатый стол. Нулевая диетапоказана после операций на органах желудочно- кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Диета N0-а (1 послеоперационный стол) назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8- 2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают:обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки. Диета N0-б (2 послеоперационный стол) назначается на 2-4 дня. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на 46 овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают прием 6 раз в сутки. Диета N0-вявляется продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диетувходят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки. Диета N1- аназначается через 6-7 дней после операций на желудке. Пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Эта диета включает: несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши, отварные, протёртые овощи, молочный суп, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Диета N1показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, зразы, бефстроганов. Можно использовать: некислый протертый творог, сметану, сырники, молочную кашу, пудинг, омлет, отварные овощи, свежие спелые ягоды и фрукты, соки. Исключаются все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, шоколад, мороженое, черный кофе. Диета N5-аиспользуется при остром холецистите и на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает 47 функциональный покой всех органов пищеварения. Диета N9показана при сахарном диабете.Она способствует нормализации углеводного обмена.Исключают из рациона сахар и сладости, ограничена поваренная соль. Диета N11назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она направлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Диета N15используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины – в повышенном количестве. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: • энтеральное (через зонд или стому), • парентеральное • комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при: • нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации; • наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры); • состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма); 48 • анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при: • нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки; • остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; • неустранимой рвоте и диарее; • динамической кишечной непроходимости; • парезе кишечника после хирургических вмешательств; • аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Используют смеси,приготовленные только что из жидких продуктов (молоко, бульоны, соки) в сочетании с измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Можно использовать смеси из продуктов детского питания, а также ЭНПИТы (белковый, обезжиренный) – нутритивная поддержка. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию.В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. Уход за гастростомой: После каждого кормления выполняют туалет кожи в области стомы. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому – тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Уход за энтеростомойосуществляется аналогичным образом, как за гастростомой. |