да. Лекция №1 Нарушение периферического кровообращения. Часть 1. Лекция 1 "Нарушение периферического кровообращения."
 Скачать 65.92 Kb.
|
|
Лекция №1 "Нарушение периферического кровообращения." Кровообращение на участке периферического сосудистого русла (мелкие артерии, артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, артериовенулярные анастомозы, венулы и мелкие вены), кроме движения крови, обеспечивают обмен воды, электролитов, газов, необходимых питательных веществ и метаболитов по системе кровь – ткань – кровь. Механизмы регуляции регионарного кровообращения включают, с одной стороны, влияние сосудосуживающей и сосудорасширяющей иннервации, с другой – воздействие на сосудистую стенку неспецифических метаболитов, неорганических ионов, местных биологически активных веществ и гормонов, приносимых кровью. Считают, что с уменьшением диаметра сосудов значение нервной регуляции уменьшается, а метаболической, наоборот, возрастает. В органе или тканях, в ответ на функциональные и структурные изменения в них могут возникать местные нарушения кровообращения. Наиболее часто встречающиеся формы местного нарушения кровообращения: артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, эмболия. Анатомо-физиологические особенности артериального кровоснабжения нижних конечностейМагистральный артериальный ствол нижних конечностей начинается общей подвздошной артерией (1) на уровне бифуркации аорты (2). Ее ветвь - наружная подвздошная артерия - переходит на бедро под пупартовой связкой под названием бедренная артерия (3). Бедренная артерия на своем пути дает ряд ветвей, широко анастомозирующих между собой и артериями системы внутренней подвздошной артерии. В подколенной ямке под названием подколенная артерия магистральный ствол переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, многочисленные ветви которых кровоснабжают голень и стопу. Нарушение артериальной проходимости на уровне бифуркации аорты и подвздошных артерий приводит к серьезным нарушениям артериального кровоснабжения ног. О состоянии кровоснабжения нижних конечностей можно судить по характеру пульсации артерий в анатомически доступных местах: • для бедренной артерии - под внутренней третью пупартовой связки (a); • для подколенной артерии - в центре подколенной ямки (б) • для задней большеберцовой артерии - задняя поверх-ность внутренней лодыжки (в); • для тыльной артерии стопы (передней большеберцовой артерии) тыл стопы на 5 - 6 см выше первого межпальцевого промежутка (г). Обеднение кровоснабжения нижней конечности начинается от уровня верхней трети голени, поэтому при гангрене пальцев и стопы врачи вынуждены проводить ампутацию на уровне бедра, чаще всего на границе верхней и средней трети. Классификация нарушений кровообращения нижних конечностейА. Артериальная недостаточность нижних конечностей - нарушение артериальной проходимости: острая - острый тромбоз или эмболия магистральных артерий нижних конечностей; хроническая - облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Б. Венозная недостаточность нижних конечностей - нарушение венозного оттока: острая - острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей; хроническая - варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром. В. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия –диабетическая стопа Методы исследования и лечения • ультразвуковая допплерография, выявляющая рисунок артериального и венозного русла; • ангиография - рентгеноконтрастное исследование (артериография, венография); • внутривенная цифровая ангиография. Методы лечения К терапевтическим методам относится применение следующих лекарственных препаратов: • спазмолитики для снятия спазма сосудов: никошпан, теоникол, никотиновая кислота; • антиагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянты (гепарин, фенилин) для нормализации микроциркуляции; • реополиглюкин для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; • лекарственные средства, повышающие устойчивость тканей к гипоксии (солкосерил); • ангиопротекторы (трентал, детралекс), а также физиотерапевтические процедуры. Хирургические методы: • тромбэктомия; • протезирование сосудов: аортокоронарное, аортобедренное шунтирование и т. д.; • симпатэктомия; • современные методы эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии. Некроз Некроз - омертвение тканей, части или всего органа живого организма. Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические поражения в главе 10), механической травмы - раздавливание или размозжение тканей (см. Закрытые повреждения мягких тканей в главе 10). Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа (первичный некроз). Чаще некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда (непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе. Некроз может быть коагуляционным, или сухим (при ожогах, сухой гангрене), и колликвационным, или влажным (при ожоге щёлочами, влажной гангрене). Явные признаки некроза появляются через 4-6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности органа, это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации. Причины развития омертвения
Гангрена Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа. Причиной гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, приводящие к тяжёлому нарушению кровообращения. К внешним факторам относят обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит. Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая артериальная непроходимость. Различают сухую и влажную гангрену (рис. 170, см. цв. вкл.). • Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции. • При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжёлой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зелёного или чёрного цвета, со зловонным запахом. Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высыхает, появляется чёткая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится чёрной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно. При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжёлым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой, с тёмно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отёчна, увеличена в объёме, ткани грязно-серые, со зловонным запахом. При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку. Лечение Лечение некроза зависит от вызвавшей его причины. Общие действия при лечении любого некроза - рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей. При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики (см. главу 2), способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей. В результате уменьшается интоксикация организма. Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеолитических ферментов (химическая некрэктомия), физических факторов - ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия). При прогрессирующей влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия; ампутацию производят выше неё, в пределах здоровых тканей. Гангрена конечностей, признаки
Принцип лечения сухой гангрены 1. Консервативная терапия: • Реополиглюкин в/в капельно. • Антикоагулянты (гепарин, фенилин). • Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал). • Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол). 2. Местное лечение направлено на переведение влажного некроза в сухой с целью предотвращения инфицирования и развития влажной гангрены: • повязки с 2% спиртовым раствором йода, • повязки с 5% раствором перманганата калия. Принцип лечения влажной гангрены Основным методом лечения является экстренная хирургическая операция - ампутация бедра. До операции на область гангрены накладывают асептическую повязку или повязку с 5% раствором перманганата калия и проводят консервативную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией инфекцией, а также на улучшение функции внутренних органов. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, метранидозол). Дезинтоксикационная терапия - инфузия плазмозаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин, солевые растворы), обильное питьё. Симптоматическая терапия (в зависимости от сопутствующих заболеваний и выявленных нарушений функции внутренних органов). Пролежни Пролежни - некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига относительно друг друга, а также трения. Факторы риска развития пролежней:
Локализация пролежней. Пролежни возникают: при положении больного на спине - в области бугров пяточных костей, крестца, копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, в области наружного затылочного выступа; при положении на животе - на передней поверхности голеней, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, у края реберных дуг; при положении на боку - в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости; при вынужденном положении сидя - в области седалищных бугров. Степени тяжести: I степень - кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая не проходит после прекращения давления; II степень - поверхностное нарушение целостности кожных покровов с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии; III степень - разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого цвета или влажными серо-желтыми некрозами; IV степень - разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости с образованием обширной гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов. Профилактика. 1. Использовать функциональную кровать, противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон". 2. Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д. 3. Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах. 4. Использовать только х/б нательное и постельное белье. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки. 5. Изменять положение пациента в постели каждые 2 часа. 6. Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью или используя подкладную простыню. 7. Не допускать, чтобы в положении на боку пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 8. Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями. 9. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом. 10. Проводить легкий массаж кожи в местах ее побледнения, используя мазь Солкосерил. 11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи. 12. Максимально расширять активность пациента. 13. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей. 14. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120 г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержатся в 40 г сыра, одном курином яйце, 55 г куриного мяса, 50 г нежирного творога, 60 г рыбы. Принцип лечения: I и II степени - биоокклюзионные повязки с мазью Солкосерил; III и IV степени - хирургическая операция некрэктомия с последующим лечением раны раневыми антисептиками по назначению врача. Трофические язвы Трофические язвы нижних конечностей Трофическая язва - дефект кожных покровов и слизистых оболочек, не имеющий тенденции к заживлению, возникающий в результате нарушения кровообращения или иннервации тканей. Любой дефект кожных покровов и слизистых оболочек, который не заживает в течение 2-х месяцев, называется трофической язвой. Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для них характерны хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и рецидивами, малая склонность к заживлению. Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных участках в области голеней и стоп. В основе развития язв лежит прежде всего нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу. Причины: хроническая артериальная недостаточность; хроническая венозная недостаточность; повреждения спинного мозга и периферических нервов; сахарный диабет - синдром диабетической стопы. Артериальные язвы (некротические) Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Локализуются главным образом в области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная. Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль. Боль характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, что приводит к нарушению режима сна, нервному истощению. Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу. Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса - распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при инфицировании - влажной гангрены. Венозные язвы Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Типичная локализация венозных язв - внутренняя поверхность нижней трети голени. При прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний вид очень характерен: рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровными подрытыми краями на фоне бурой отечной теплой кожи. Гиперемия и боль появляются при инфицировании. Пальпация малоболезненна. Пациентов беспокоят постоянно мокнущие язвы, что требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет косметические неудобства. |