Лекции по фтизиатрии. Лекция 1 распространенность, история, эпидемиология
 Скачать 214.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 1 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ . По данным ВОЗ на Земле существует огромный резервуар, каждый десятый житель планеты заражен, 10-15% инфицированных заболевает туберкулезом легких. 3,5 млн. ежегодно заболевают (выявленных). 20 млн. болеют заразными формами, 1 человек за год заражает 5-10 чел. 1,5 млн. умирают от туберкулеза (тбк). 2/3 больных тбк.- Азия, Африка, Южная Америка. Жданов: Туберкулез возник на начальных этапах развития человеческого общества, тбк - древняя болезнь. Лемон, Моллисон: поражение позвоночника тбк у людей, живших в эпоху палеолита. Франция: обнаружено захоронение эпохи неолита, в 3,5% всех захоронений выявлен тбк. Возле города Гейдельберга в Германии – труп человека, умершего 5 тыс. лет назад – тяжелая степень поражения тбк. В древнем Египте: поражения позвоночника, костей, легких (у мумифицированных фараонов), на рисунках в гробницах – особенности характерные для больных тбк легких.гоша Литературные источники: 750г. до н.э. Гомер, Геродот: кровохарканье, внезапные повышения температуры. Гиппократ: эти болезни называет фиматами. Авиценна: фтиза – название болезни, фтизиатрия – наука о тбк. В России: Злая сухотка, горбовая болезнь, немочь, вертлющий полосатик (поражение периферических узлов). 1680г. – по Лондону – из каждых 100 тыс. умирало от тбк. 700 чел. 1750г. – 900 чел. из каждых 100 тыс., что связано с повышением выявляемости больных тбк. 1850г. – Минская губерния – 47% больных тбк. быстро погибали. 1882г. – в Германии умирал каждый 7-ой чел. от тбк. 1914г. – Минск по количеству смертей от тбк. на третьем месте в Европе. В 19-ом веке войны – 16млн., туберкулез – 32 млн. погибших. 1866г. – Пирогов - среди погибших у 52 чел. из 100 - активный тбк. 1913г. – болели активным тбк. 2500чел. на 100тыс.(по России). ЗАКОНЫ ХАМУРАППИ (древний индийский народец). 1760г.до н.э. запрещалось больному тбк. вступать в брак со здоровым человеком. В Китае – больных тбк. изолировали. Аристотель – сказал, что вокруг больных имеются т. н. миазмы - подходить нельзя. Фракасторо, Эдмюллер – эпидемиологические закономерности чахотки:
1670г. – Сильвиус де ля Барре обнаружил у умерших от чахотки изменения в органах в виде бугорков. 1689г. – Мартен описал более 14 форм легочного поражения тбк. 1819г. – Лаэнек впервые вводит понятие тбк. в зависимости от бугорка – туберкулезный процесс. В России – бугорчатка. Хар-ка воспалительных неспецифических заболеваний и тбк. легких, мысль о наличии тбк. каверны, о тяжелой форме тбк.- творожистой пневмонии. 1821г. – Кулеша - исследовал тбк. 1828г. – Сокольский - различные проявления тбк. у человека. 1843г. – обоснование экспериментального тбк.(пересаживание бугорков кролику). 1852г. – Пирогов - полное описание тбк. как заболевания. 1865г. – французский врач дает формулировку: тбк. вызывается микроорганизмом; тбк. – процесс специфического воспалительного заболевания; тбк. – закономерности распространения: тюрьмы; монастыри; члены семей больного болеют чаще. 1882г. – Далгартен показывает своим близким микобактерии тбк. 1882г. – Кох опубликовал тщательное исследование тбк. 1886г. – Ивановский и Григорьев - исследователи в России. Микобактерия туберкулеза – бацилла Коха. От туберкулеза (тяжелого легочного кровотечения - фиброзно-кавернозный туберкулез) умерло много полезных и умных людей. Среди них: Мольер; Спиноза; Шопен; Шиллер; Чехов; Белинский; Кольцов; Леся Украинка; Богданович; Богушевич; Достоевский; Горький; Ланхгерганс; Лаенек; Богомолец………. Туберкулез – заболевание, которое зависит от социально-экономических условий (но это не значит, что вышеперечисленные особы были бомжами). В Варшаве в 1896г. – 14 тыс. больных; 8 тыс. - самые бедные слои общества. Тбк. – участь людей живущих в подвале. В США заболеваемость некоторых групп населения в 50-70 раз больше обеспеченных людей. В Азии каждую минуту умирает 1 чел.; заболевают 4 человека. В настоящее время: 43% всех больных - Юго-Западная Азия. 26% - Тихоокеанский район. 7% - Европа. 1993г. – ВОЗ: тбк.- глобальная болезнь, требующая экстренных мероприятий по защите населения. Факторы:
1910г. – первая Всероссийская лига борьбы с тбк. на собранные пожертвования (видимо добровольные) построила первую больницу для лечения больных тбк.. Боткин (в свое, прошу заметить, личное время) разработал основы лечения тбк.; лечение на Южном берегу Крыма; методы рационального питания для больных тбк.. Вышеупомянутый выявил единую этиологическую связь золотухи, плеврита и тбк., обосновал необходимость массового обследования на туберкулез. Покровский: описал (в смысле на бумаге) тифоидную форму тбк. Мечников: разработал иммунобиологическую теорию; теорию фагоцитоза; поил все поголовье населения кумысом. Кстати, вы знаете, что 1-ая Кумысопоительная здравница находится возле Самары (….ой Самара-городок….). Пирогов открыл гигантские клетки Пирогова, которые мудак Ланхганс по пьяни у него свинтил и теперь они зовутся клетки Пирогова-Ланхганса. Пирогов описал клинические картины различных форм тбк.; выдвинул идею о вливании крови как методе лечения тбк. Манносеин: изменения в организме часто возникают от вводимых п/туб. препаратов; нужно создавать благоприятные условия в районе проживания больного. Остроумов поведал об бессимптомных формах, волнообразном течении тбк., свежих формах (клиника). Захарьин – клиника туберкулезного инфильтрата; клинические признаки лечения тбк. каверны; диф. диагностика тбк. Абрикосов – в организме больных часто возникают благоприятные формы тбк. каверны, дифференциальная диагностика тбк. Зейдниц: для лечения нужно вводить воздух в плевральную полость. Сапешко предложил манометр для измерения давления в плевральной полости. После 1917г. бесплатная и общедоступная медицинская помощь (вонючий коммунизм) больным тбк.; спец. ночн. санаторий; дополнительные бесплатные пайки. Этапы борьбы с туберкулезом в гребаном СССР:
1919г. – первая доцентура по тбк. в БГУ. 1925г. – внедрение вакцинации, ревакцинация. 1920г. – д. Сосновка - первый санаторий в БССР (гребаном). Первый институт туберкулеза. Право больным на дополнительную жилую площадь. До 14 лет запрещается работать. Охрана материнства и детства.
С 1955г. – химиопрофилактика. С 1956г. – обязательная ревакцинация взрослых людей. С 1956 по 1986гг. – расцвет противотуберкулезных мероприятий: Много флюорографоф - массовое исследование населения; всем больным – дополнительная хата (клево, да); срок лечения – 12 месяцев (по решению ВТЭК - + 4 мес.). 1963г. – СЪЕЗД ФТИЗИАТРОВ (во пьянка была!). В Минске в 1986г. насчитывалось 20 б-ных на 100 тыс.. С 1986г. (грустный год – в смысле Чернобыль) отказ от флюорографии, рост миграции, ухудшение медицинского обслуживания населения, нехватка вакцин, лекарств. 1990-19991гг. – барак развалился!!! (СССР в историю ногой под зад); экономический кризис; рост заболеваемости тбк. Надеемся на лучшее. Основные показатели:
2)вторичная Первичная – число лиц впервые признанных инвалидами в этом году(на1 тыс., на 10 тыс. работающих). Страна Лукашения – 0,8%-0,9%; 1,34%-1,35% в деревне. Вторичная – число лиц, которое было признанно инвалидами во время переосвидетельствования. Растет оно. ЛЕКЦИЯ №2 Тема: Микобактерия Туберкулеза Виды: 1.Mic. tuberculosis – 92% заболевания тбк у человека 2.Mic. bovis – увеличение патогенности для крупного рогатого скота, кроликов, человека. 3. Mic. аvis –становится сапрофитом. 4. Mic. Mulcus, OVS (мышиный) – вариант бычьего, вызывает местное поражение у человека. Переходные формы: африканская микобактерия - 1969г. выделена у человека из Африки. Морфология: чаще палочка, измененной формы (нитевидные, извитые и тд.), длина 1-10мкм, толщина 0.2-0.6мкм -- размеры зависят от возраста и питательной среды. Аэробы, растут на среде с увеличенным содержанием глюкозы. 2-3 недели – начало роста, только через 3 месяца можно выделить палочку. Эта палочка выделяет экзотоксин, размножается делением, но возможно почкование, делится через 14-18 часов. В организме располагается либо внутри - (медленно размножающиеся популяции), либо внеклеточно (быстро размножающиеся популяции). L-формы – рубцы, очаги реорганизации, инфильтраты. В кавернах – вегетативные формы – высокая вероятность заражения. В крови циркулируют 2-4 недели. Строение. Окружена незначительной микрокапсулой, за ней КС, затем ЦПМ. Микрокапсула – кислые мукополисахариды, фибриллярная структура, это полифункциональный органоид – рост, находятся факторы вирулентности. КС – функция стабилизации и мех. защиты (10-15нм), по строению: полисахариды и пептиды, способна образовывать протопласты, сферопласты (разрушена КС). От КС зависят: токсичность, казеоз, иммунный ответ. ЦПМ до 13нм, трехслойная, обеспечивает постоянство осмотического давления, участвует в делении, образует лизосомы. Цитоплазма – находятся рибосомы, крахмал, гликоген, ферменты, АК, плазмиды, ядерные субстанции. Компоненты. АГ, биологические:
- Фракция церолипиды – отвечает за состояние бактерий, не воспринимает красители либо воспринимает избыточно. Для определения необходима карболовая кислота и подогрев.
Свойства микобактерии тбк:
Высокая изменчивость характеризуется: А) полиморфизм Б) плеоморфизм (увеличивается диапазон изменчивости) – изменчивость морфологическая, культуральная, биологическая. Морфологическая: актиномиц., нити, фильтрующие формы. Через 6-12 недель палочка превращается в L-форму (повышение устойчивости к п/тбк препаратам), периодически превращается в палочку (заболевание).L-форма – шаровидное образование, размером от1 до 250мкм с резко сниженными обменными процессами, не захватывается макрофагом, либо разрушает его при попадании внутрь макрофага, способна индуцировать п/тбк иммунитет, способна изменять восриимчивость к окраске. Культуральная: изменчивость характера роста. 2 вида колоний: R-колонии: шероховатые; повышенная вирулентность. S-колонии: гладкие; пониженная вирулентность. Биологическая: способность изменять патогенность и вирулентность. Патогенность – способность жить и размножаться в организме человека. Вирулентность – характеризуется дозой попавших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк.. Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по СОR-фактору(определяется у высоко вирулентных штаммов), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских поросятах). Новый штамм. С  табильная вирулентность при размножении(вирулентность снижена). Незначительные изменения в организме человека(стойкий иммунитет). Вакцинация БЦЖ. Критерии устойчивости – тот максимальный уровень препарата(ПТП – противотуберкулезный препарат), при котором наблюдается рост микобактерий тбк. равный росту в контрольной пробирке. Устойчивость:
Феномен лекарств: в высоких дозах лекарства проявляют только статические св-ва. Устойчивость микобактерий тбк. во внешней среде: До 12 дней, до4 мес на предметах быта, книгах, в домашней пыли; в сыре и масле до 10 мес.; при воздействии УФ 2-3 мин.; прямые солнечные лучи – 2-3 часа; 5% р-р карболовой кислоты – 5 мин.; р-р лизола – 1 час. Пути попадания:
Атипичные микобактерии вызывают микобактериоз, сходный с тбк., но не лечится ПТП:
Группы атипичных микобактерий:
ЛЕКЦИЯ №3 При первичном попадании микобактерий тбк. в организме человека возникают различные изменения. Эти изменения сохраняются в течение всей жизни. На их фоне на любом этапе жизни может возникнуть заболевание. Факторы, лежащие в основе заболевания:
Пути заражения: аэрогенный – 92%
Особенности бактериемии:
Длительность бактериемии от 4 до 6 недель. После исчезновения первичной бактериемии микобактерия сохраняется в лимфоузлах (при аэрогенном типе заражения – в лимфоузлах средостения). При этом может возникнуть туберкулезный бронхоаденит, мезаденит. Парро обнаружил, что на месте первичного аффекта тбк. остается очаг Гона(в легких); из первичного аффекта тбк. распространяется на близ лежащие лимфатическую щель и лимфоузлы – первичный туберкулезный комплекс. Он чаще возникает у лиц, часто контактирующих с тбк., не привитых, ослабленных в момент заражения. Морфология: В течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова – муд. Ланхганса). Гигантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк. гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц – перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки. Тбк. гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования. Пути развития гранулемы:
Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности; в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные очаги (постпервичные очаги) – очаги Ашоффа, Пуля, Абрикосова. L-формы этих очагов через некоторое время начинают распространяться – повторно развивающийся тбк процесс (15-20%). Патофизиология: три фазы развития процесса:
Функциональные изменения со стороны внутренних органов: Нервная система:
Эндокринная система:
Сердечно-сосудистая система:
Печень:
Почки: нарушение фильтрации и реабсорбции. ЖКТ:
Гомеостаз: гиповитаминозы, нарушение минерального обмена. Патоморфоз, факторы влияющие: окружающая среда, характер питания, сопутствующая патология, старший возраст, лекарственные средства, социальный статус. Существует два вида патоморфоза: мнимый(ложный), истинный. Истинный:
-естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа).. индуцированный – терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован. Проявления: появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен фиброз, более быстрое разрешение фиброза, увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), тенденция к инкапсуляции – образованию туберкуломы, часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений часта реактивация тбк., изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте. ЛЕКЦИЯ №4 ИММУНИТЕТ ПРИ ТБК. На внедрение микобактерий в организм, в нем возникают ответные (защитные) реакции, что обусловлено воздействием специфических и неспецифических факторов защиты. Неспецифическая защита: в первую очередь лишена специфичности и непосредственно на тбк не действует. Представлена:
Неспецифическая защита не способна распознать вторично поступающих микобактерий, не способна уничтожить и запомнить АТ тбк, но на основе неспецифической формируется специфическая. Специфическая – формируется на основе неспецифической, представлена иммунными реакциями на основе иммунокомпетентных органов (центральных и периферических). Основную клинику обеспечивают Т и В лимфоциты. После контакта лимфоцитов с тбк они становятся активированными и формируют иммунный ответ. При первом проникновении – микобактерий фагоцитируют нейтрофилы или макрофаги, в них микобактерии не разрушаются (возможно выделение клеток). Информация о контакте передается Т и В лимфоцитам через РНК либо через АГ, далее они трансформируются либо в Т2 клетки, либо в субпопуляции В-клеток.   Вклетки плазмоциты иммуноглобулин М на Т-лимфоцитарную систему ; пассивные рецепторы на Т-клетках(активируют Т-лимфоциты, а макрооргангизмы сенсибилизируют). Т-активированные лимфоциты лимфокины(бактериостатическое действие, реактивный фактор, учакстник некроза, снижает пролиферацию других клеток). Каждый лимфокин имеет свой антагонист. Т-активированные лимфоциты взаимодействуют с макрофагами (+ ингибиция, перемещение макрофагов, + индукция превращения в эпителиальную гигантскую клетку, + макрофаги выделяют монокины). Феномен гиперчувствительности замедленного типа зависит от Т-лимфоцитов.ГЗТ. Местные реакции:образование классической тбк гранулемы (барьерная функция), перифокальное воспаление вокруг гранулемы. Общие реакции: параспецифические (гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации вокруг сосудов), аллергические (способность макроорганизма отвечать воспалительной реакцией на повторное проникновение микобактерий тбк.. Развивается медленно, начало 8-24 часа от момента контакта и заканчивается в течении 4-6 часов. Стадии:
Возникают остаточные иммуноглобулины. АТ образуются к различным фракциям микобактерий тбк (полисахариды, фосфатиды, гликопептиды). Действие АТ различно:
Синтез АТ:
АТ не идеальная защита от тбк, особенно когда микобактерии располагаются внеклеточно; гуморальный иммунитет имеет вторичное значение. Иммунитет: контактный, инфекционный, приобретенный, клеточно-гуморальный. При вторичном попадании тбк гранулема образуется в 1.5-2 раза быстрее, увеличение сопративляемости ткани, ферменты быстро разрушают микобактерию. Иммунитет может быть относительный; нестойкий - заболевание возможно. 1906г. инакодействие (увеличивается чувствительность при повторном попадании микобактерии). При тбк аллергия возникает медленно в результате взаимодействия тбк с АТ. Как положительное, так и отрицательное действие аллергии: положительное – ограничение инфекции, отрицательное – при выраженной аллергии ткани могут сами раздражаться (и тбк развивается быстро), аллергические реакции вызываются туберкулином. 1980г. – Кох получил туберкулин – не АГ, так как в неинфицированном организме человека не сенсибилизируется, не аллерген, так как не продуцируются АТ, не гаптен – эта смесь получаемая из культур микобактерий тбк (вытяжка). Существуют различные виды туберкулина:
Пробы:
Учитываются 3 вида реакции:
Местные: нормэргическая: 5-17мм – дети; 5-21 мм - -взрослые; гиперэргическая: дети больше 17; взрослые больше 21 (указывает на повышение клеточной сенсибилизации, которая угнетает АТ образование); гипоэргическая – до 5 мм(указывает на то, что аллергический компонент слабо выражен); анергическая: первичная – макроорганизм не инфицирован; вторичная – организм инфмцирован, но не реагирует на микобактерию тбк.(туберкулин). “-“ – защитные силы ослаблены. “+” – защитные факторы к тбк. весьма и весьма…… Скрытая аллергия (инфраллергия): объясняется увеличением приобретенного иммунитета у здорового человека (выясняется только вакциной БЦЖ). Парааллергия: неинфицированный организм сенсибилизирован к другим антигенам, поэтому дает “+” реакцию на туберкулин (при лечении иммунными сыворотками). Нет аллергии: возобновление отрицательной туберкулиновой реакции у инфицированных людей. Специфическая стадия:несколько часов, в основе – процесс АГ-АТ. Неспецифическая стадия: в первые 24 часа - отек, инфильтрация; 72 часа – макрофаги, эозинофилы – папула. Реакции зависят от времени года (осенне-зимний период – угасают, в весенне-леиний период – усиливаются); от состояния кожи (у пожилых людей она сухая, ломкая), угасают во время рентгеновского облучения. В ответ на вакцину возникают:
Первичные:
ЛЕКЦИЯ №5 |