Ответы по фтизиатрии История развития учения о туберкулезе
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
Ответы по фтизиатрии 1. История развития учения о туберкулезе Жданов: Туберкулез возник на начальных этапах развития человеческого общества, тбк - древняя болезнь. Лемон, Моллисан: поражение позвоночника тбк у людей, живших в эпоху палеолита. Франция: обнаружено захоронение эпохи неолита, в 3,5% всех захоронений выявлен тбк. Возле города Гейдельберга в Германии - труп человека, умершего 5 тыс. лет назад - тяжелая степень поражения тбк. В древнем Египте: поражения позвоночника, костей, легких (у мумифицированных фараонов), на рисунках в г робницах - особенности характерные для больных тбк легких. Периоды развития учения о тбк.: -Эмпирический период: Гиппократ- эти болезни называет фиматами. Гомер, Геродот- кровохарканье, внезапные повышения температуры. Аристотель - сказал, что вокруг больных имеются т. н. миазмы - подходить нельзя. -Морфологический период: Сильвиус де ля Барре обнаружил у умерших от чахотки изменения в органах в виде бугорков. Лаэнек впервые вводит понятие тбк. в зависимости от бугорка - туберкулезный процесс. -Этиологический период: Кох опубликовал тщательное исследование тбк. -Физиологический период: Пирогов - полное описание тбк. как заболевания. Боткин разработал основы лечения тбк., методы рационального питания для больных тбк. Мечников: разработал иммунобиологическую теорию; теорию фагоцитоза: поил все поголовье населения кумысом. Гуерин- вакцина БЦЖ Ваксман- открыл стрептомицин Богуш-операция по удалению легкого Левин- осн-тель хир. школы леч-я губ. РБ Эры развития: -добактериальная -эра широкого применения антибиотиков 2 Роль отечественных и зарубежных ученых в разв науки о туб . ^ 1670г. - Сильвиус де ля Барре обнаружил у умерших от чахотки изменения в органах в виде бугорков. 1689г. -- Мартен описал более 14 форм легочного поражения тбк. 1819г. - Лаэнек впервые вводит понятие тбк. в зависимости от бугорка - туберкулезный процесс. В России - бугорчатка. Хар-ка воспалительных неспецифических заболеваний и тбк. легких, мысль о наличии тбк. каверны, о тяжелой форме тбк.-творожистой пневмонии. | 1821г.- Кулеша - исследовал тбк. 1828г. - Сокольский - различные проявления тбк. у человека. 1843г. - обоснование экспериментального тбк.(пересаживание бугорков кролику). 1852г. - Пирогов - полное описание тбк. как заболевания. 1865г. - французский врач дает формулировку: тбк. вызывается микроорганизмом; тбк. – процесс специфического воспалительного заболевания; тбк. - закономерности распространения: тюрьмы; монастыри; члены семей больного болеют чаще. 1882г. - Далгартен показывает своим близким микобактерии гбк. 1882i. - Кох опубликовал тщательное исследование тбк. 1886г. - Ивановский и Григорьев - исследователи в России. Боткин разработал основы лечения тбк.; лечение на Южном берегу Крыма; методы рационального питания для больных тбк.. Вышеупомянутый выявил единую этиологическую связь золотухи, плеврита и тбк.. обосновал необходимость массового обследования на туберкулез. Покровский: описал тифоидную форму тбк. Мечников: разработал иммунобиологическую теорию: теорию фагоцитоза; поил все поголовье населения кумысом. Пирогов открыл гигантские клетки Пирогова-Ланхганса. Пирогов описал клинические картины различных форм тбк.: выдвинул идею о вливании крови как методе лечения тбк. Манносеин: изменения в организме часто возникают от вводимых п/туб. препаратов; нужно создавать благоприятные условия в районе проживания больного. Острооумов поведал об бессимптомных формах, волнообразном течении тбк., свежих формах (клиника), Захарьин - клиника туберкулезного инфильтрата; клинические признаки лечения тбк. каверны; диф. диагностика тбк. Абрикосов - в организме больных часто возникают благоприятные формы тбк. каверны, дифференциальная диагностика тбк. Зейдниц: для лечения нужно вводить воздух в плевральную полость. Сапешко предложил манометр для измерения давления в плевральной полости 3Основные этапы борьбы с туберкулезом в странах СНГ и РБ Этапы борьбы с туберкулезом в СССР: 1)1917-1928гг. -становление системы организации противотуберкулезной помощи. 1918г. - при народном комиссариате здравоохранения РСФСР создается секция по борьбе с туб. 1918.-открытие НИИ туберкулеза в Москве 1920г.-окрытие НИИ туберкулеза в Петербурге 1921 г.-открытие ЦНИИ туб. 1928г,- открытие НИИ туб. в РБ., принятие первой классификации туб. .2)1928 - 1934гг. -противотуберкулезные мероприятия, выявление ранних форм туб., обязательная госпитализация туберкулезавыделителя 4) 1935 - 1941гг. - положение о тубдиспансере V. 1941 - 1945гг. -вакцинация, проведение противотуберкулезных мероприятий, рентгенологических обследований V. 1946- 1950гг.- проведение массовых лечебно-профилактических мероприятий среди городского и сельского населения VII. 1960-1966гг.- ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания. Постановление «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом» VIII. 1967-1984гг. -укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений IX. С 1985- по сегодня - резкое ухудшение ситуации по туберкулезу. Экономический кризис, военные конфликты, миграция населения. Гос. программа «Туберкулез» 4Роль социально-экономических факторов в эпидемиологии туберкулеза. / Туберкулез — социально зависимое заболевание. Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями и бедностью ./Войны и военные конфликты экономический кризис, отсутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда, в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значение. Велика также отрицательная роль у недостаточного или вегетарианского питания, ^низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности,Чрезмерной плотности населения. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитенциарной системы и, конечно^уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи/С 80-х годов прошлого века существенное' влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ- инфекции. Сегодня туберкулезом болеют: -социально-неадаптированные люди -бомжи, мигранты -безработные, малоимущие -больные ВИЧ 5. Инфицированность. заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза в различных возрастных группах. Основные показатели: Показатель инфицированности - определяется в %,-отношение числа лиц с «+» реакцией на туберкулин, к числу обследованных (лица, вакцинированные БЦЖ исключаются). Ежегодный риск инфицирования. Повторная проба с туберкулином одной и той же групш неинфицированных через год после первой пробы: 0,3-0,5% - благоприятные районы; 2,5-25% - в Беларуси. Заболеваемость - число выявленных больных активным тбк. за год, отнесенных к среднегодово численности населения и умноженное на 100 тыс. населения. В Беларуси - около 60 человек на 100 тыс. Болезненность - отношение числа всех больных активным тбк., состоящих на учете к числу среднегодового населения с учетом прибывших, выбывших, умерших, выздоровевших и умноженное на 100 тыс. населения Смертность - число умерших от тбк. за год к среднегодовой численности населения и умноженное 100 тыс. населения. 6. Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические тинкториальные культуральные биологические) Морфология: чаще палочка, измененной формы (нитевидные, извитые и тд.), длина 1-10мкм. толщина 0.2- 0.4 мкм -- размеры зависят от возраста и питательной среды. Аэробы, растут на среде с увеличенным содержанием глюкозы. 2-3 недели -- начало роста, только через 3 месяца можно выделить палочку. Эта палочка выделяет экзотоксин, размножается делением, но возможно почкование, делится через 14-18 часов. В организме располагается либо внутри - (медленно размножающиеся популяции), либо внеклеточно (быстро размножающиеся популяции). L-формы - рубцы, очаги реорганизации, инфильтраты. В кавернах - вегетативные формы - высокая вероятность заражения. В крови циркулируют 2-4 недели. Строение: 1.Окружена незначительной микрокапсулой, за ней КС, затем ЦПМ: а) Микрокапсула — кислые мукополисахариды, фибриллярная структура, это полифункциональный органоид - рост, находятся факторы вирулентности. б)КС - функция стабилизации и мех. защиты (10-15нм), по строению: полисахариды и пептиды, способна образовывать протопласты, сферопласты (разрушена КС). От КС зависят: токсичность, казеоз. иммунный ответ. в)ЦПМ до 13нм. трехслойная, обеспечивает постоянство осмотического давления, участвует в делении, образует лизосомы. 2.Цитоплазма - находятся рибосомы, крахмал, гликоген, ферменты, АК, плазмиды, ядерные субстанции. Химический состав микобактерии: • протеины тбк бактерии (туберкулопротеиды) до 56% сухой массы, это полный АГ, сильные аллергены, из них часто образуются др. вещества (туберкулин); • липиды до 10-40% - гапгены в организме человека становятся мощными АГ: - фракция церолипиды - отвечает за состояние бактерий, не воспринимает красители либо воспринимает избыточно. Для определения необходима карболовая кислота и подогрев. - церолипиды + миколовая кислота - это соединение позволяет удерживать краситель в микобактерии тбк (Циль-Нильсон) - фосфатиды - участвуют в образовании гранулемы в орг анизме человека. • полисахариды 15%. Фактор, стимулирующий образование AT в организме человека. Свойства микобактерии тбк: 1. Высокая изменчивость. 2. Высокая устойчивость к внешним воздействиям. Высокая изменчивость характеризуется: А) полиморфизм * * Б) плеоморфизм (увеличивается диапазон изменчивости) - изменчивость морфологическая, культуральная. биологическая: -Морфологическая: актиномиц., нити, фильтрующие формы. Через 6-12 недель налочка превращается в L- форму (повышение устойчивости к п/тбк препаратам), периодически превращается в палочку (заболевание).Ь-форма - шаровидное образование, размером от 1 до 250 мкм с резко сниженными обменными процессами, не захватывается макрофагом, либо разрушает его при попадании внутрь макрофага, способна индуцировать п/тбк иммунитет, способна изменять восприимчивость к окраске. -Культуральная: изменчивость характера роста. 2 вида колоний: R-колонии: шероховатые; повышенная вирулентность. S-колонии: гладкие; пониженная вирулентность. -Биологическая: способность изменять патогенность и вирулентность. Патогенность - способность жить и размножаться в организме человека. Вирулентность -- характеризуется дозой попавших в организм микобактерии, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк..Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по СОRD-фактору (определяетcя у высоко вирулентных штаммов, а именно определяется за счет слипания микобактерий и образования кос Прайса в жидких питательных средах), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских свинках). 7. Классификация микобактерий туберкулеза, типы микобактерий, их роль в развитии заболеваний у человека. Виды: 1 .Mie. tuberculosis - 92% заболевания тбк у человека 2.Mic. bovis - увеличение патогенности для крупного рогатого скота, кроликов, человека. 3. Mic. avis -становится сапрофитом. 4. Mic. Mulcus, OVS (мышиный)-вариант бычьего, вызывает местное поражение у человека. Промежуточный вид: Mic. africanum - 1969г. выделена у человека из Африки. 8. Атипичные микобактерии, их группировка и роль в развитии заболевания. Атипичные микобактерии вызывают микобакгериоз, сходный с тбк., но не лечится ГГГП: 1) 1Патогенность атипичных микобактерии выше. 2) Потенциальная патогенность. 3) Сапрофиты: сходны с микобактериями тбк.. Группы атипичных микобактерий: Фотохромогенные: на свету - желтый пигмент, растут медленно, высокая устойчивость к ПТ11, содержатся в бассейнах, рыбе, почве. Примеры: Mic. cansasi, Mic. belli. Скотохромогенные на свету образует оранжевый и красный пигмент, а в темноте - желтый, i Непигментные: бесцветные, близко стоят к птичьему виду возбудителя, i . Быстрорастущие. 9. Патогенность и вирулентность микобактерий туберкулеза Методы определении вирулентности МБТ в клинике Патогенность - способность жить и размножаться в организме человека, способность вызывать специфические реакции и болезнь. Вирулентность - мера патогенности, ее выраженность, которая характеризуется дозой попавших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк.. Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по С(ЖО-фактору(определяется у высоко вирулентных штаммов, а именно определяется за счет слипания микобактерий и образования кос Прайса в жидких питательных средах), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских свинках). Биологическая проба Наиболее чувствительными животными для определения вирулентности микобактерий туберкулеза являются морские свинки, обладающие слабой естественной защитой против туберкулезной инфекции. Для изучения вирулентности микобакгерий суспензию штамма'МБТ вводят подкожно двум морским свинкам в паховую область и ведут наблюдение за их весом, поведением, местными изменениями. Погибших морских свинок вскрывают. Для оценки степени вирулентности МБТ используют несколько критериев. Один из них — продолжительность жизни лабораторных животных использованных в эксперименте. К высоковирулентным относят культуры, вызывающие гибель морских свинок от генерализованного туберкулеза в период до 45 дней после заражения, к средневирулентным — при гибели через 1,5-3 месяца, к слабовирулентным — при г ибели через 3-5 месяцев и более. Вирулентность культур МБТ можно оценивать также по степени пораженное™ внутренних органов, выраженной в баллах (по М.В. Триус). По этой схеме специфические изменения в органах и лимфатических узлах зараженных свинок оцениваются в зависимости от степени их выраженности плюсами, которые затем переводятся в цифровые показатели. Одним плюсом обозначается наличие единичных очагов в органе (селезенке, печени, легком), тремя плюсами — тотальное поражение, двумя — промежуточная степень поражения. При исследовании лимфатических узлов каждый плюс оцениватся в 1 балл, селезенки — в 2. печени — 3, легких — 4 балла. Таким образом, при максимальных специфических изменениях цифровое обозначение поражения выражается цифрой 30. Е.Ф. Чернушенко разработана схема макроскопической оценки поражения внутренних органов морских свинок, зараженных туберкулезом, согласно которой максимальное поражение организма оценивается в 100 баллов. Эта схема позволяет проводить статистическую обработку результатов. Вирулентность культур микобактерий можно оценивать также по индексу пораженности, предложенному Mitchison. Данный индекс рассчитывают как квадратный корень из отношения пораженности внутренних органов, выраженной в баллах, к числу прожитых животным дней. Такой способ оценки учитывает скорость развития специфических поражений во внутренних органах лабораторных животных. При величине индекса пораженности 1 и более штамм микобактерий относят к высоковирулентным. 10. Лекарственная устойчивость МБТ, механизм развития. Виды лекарственной устойчивости МБТ, значение в клинике. Важным признаком изменчивости МБТ . является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Виды лекарственной устойчивости: - первичная - устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам(ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфической терапии. - начальная - устойчивость МБТ к ПТП у больных туб., которые ранее могли их получать. Включает первичную и не выявленную приобретенную. - приобретенная (вторичная) -устойчивость у больных , которым ранее проводилась специфическая терапия. - монорезистснтность - устойчивость к одному ПТП. - полирезистснтносгь - устойчивость к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина. - множественная - -//- + сочетание изониазида и рифампицина - перекрестная (полная и неполная) Основные механизмы развития лекарственной устойчивости I .Мутация 2.Селекция 3.Неадекватное лечение Поэтому для химиотерапии применяют не менее 4-х препаратов; если препарат = 40 мкг/мл и МБТ устойчива—что нужно исключать. Методы определения лекарственной устойчивости 1 .Классические: -м-д пропорций -м-д коэффициента устойчивости -м-д абсолютных концентраций 2.Ускоренные: -радиометрический м-д системы ВАС ГЕС 3.Перспективные: -молекулярно-генетические. 11. Естественная резистентность и туберкулез противотуберкулезный иммунитет (виды иммунитета) ИММУНИТЕТ ПРИ ТБК. На внедрение микобактерий в организм, в нем возникают ответные (защитные) реакции, что обусловлено воздействием специфических и неспецифических факторов защиты: 1 .Неспецифическая защита: в первую очередь лишена специфичности и непосредственно на тбк не действует. Представлена: • клеточный компонент: лейкоциты, макрофаги - обеспечивают фагоцитоз, препятствуют распространению тбк; • гуморальный компонент: интерферон, лизоцим, комплемент. AT передаются трансплацентарно. Неспецифическая защита не способна распознать вторично поступающих микобактерий, не способна уничтожить и запомнить AT тбк, но на основе неспецифической формируется специфическая. 2.Специфическая - формируется на основе неспецифической, представлена иммунными реакциями на основе иммунокомпетентных органов (центральных и периферических). Основную клинику обеспечивают Т и В лимфоциты. После контакта лимфоцитов с тбк они становятся активированными и формируют иммунный ответ. При первом проникновении - микобактерий фагоцитируют нейтрофилы или макрофаги, в них микобактерии не разрушаются (возможно выделение клеток). Информация о контакте передается Т и В лимфоцитам через РНК либо через АГ, далее они трансформируются либо в Т2 клетки, либо в субпопуляции В-клеток. В-клетки, плазмоциты, иммуноглобулин М на Т-лимфоцитарную систему ; пассивные рецепторы на Т- клетках (активируют Т-лимфоциты, а макрооргангизмы сенсибилизируют). Т-активированные лимфоциты лимфокины(бактериостатическое действие, реактивный фактор, учакстник некроза, снижает пролиферацию других клеток). Каждый лимфокин имеет свой антагонист. Т-активированные лимфоциты взаимодействуют с макрофагами (-*- ингибиция, перемещение макрофагов, + индукция превращения в эпителиальную гигантскую клетку, t макрофаги выделяют монокины). Феномен гиперчувствительности замедленного типа зависит от Т-лимфоцитов. ГЗТ. Местные реакции: образование классической тбк гранулемы (барьерная функция), перифокальное воспаление вокруг гранулемы. Общие реакции: параспецифические (гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации вокруг сосудов), аллергические (способность макроорганизма отвечать воспалительной реакцией на повторное проникновение микобактерий гбк.. Развивается медленно, начало 8-24 часа от момента контакта и заканчивается в течении 4-6 часов. Стадии: • сенсибилизации (иммунологическая); • натохимическая (выделение лимфокинов) • патофизиологическая (воспалительная) Возникают остаточные иммуноглобулины. AT образуются к различным фракциям микобактерий тбк (полисахариды, фосфатиды, гликопептиды). Действие AT различно: AT к факторам вирулентности очень токсичны AT к протеинам могут блокировать эффекторные механизмы иммунного ответа AT к полисахаридам способны увеличивать фагоцитоз. Синтез AT: • увеличение титров может неблагоприятно влиять на течение тбк (повреждаются ткани) уменьшение титра - ослабление организма. AT не идеальная защита от тбк, особенно когда микобактерии располагаются внеклегочно; гуморальный иммунитет имеет вторичное значение. Иммунитет: контактный, инфекционный, приобретенный, клеточно-гуморальный. При вторичном попадании тбк гранулема образуется в 1.5-2 раза быстрее, увеличение сопративляемости ткани, ферменты быстро разрушают микобактерию. Иммунитет может быть относительный; нестойкий - заболевание возможно. |