Ответы по фтизиатрии История развития учения о туберкулезе
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
66. И т ерми н ирующая химиот ерапия. Показания к применению. Прерывистыми, или интермиттирующими, схемами лечения называют такие, при которых отдельные дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с интервалами длительностью более одного дня. например 1 или 2 раза в неделю. Интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов наиболее часто применяют во второй фазе лечения (фазе продолжения), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными. Результаты исследований in vitro показали, что если какое-либо лекарство воздействует на М. tuberculosis з течение некоторого времени, то должно пройти несколько дней («период лаг-фазы»), прежде чем бактерии возобновят свою способность размножаться. Лаг-фаза отсутствовала после экспозиции микобактерий с тиоацетазопом. При использовании больших доз изониазида оптимальным является трехдневный интерват между их приемом: при увеличении интервала до 8 дней результаты лечения будут значительно хуже. ('тан()артная прерывистая схема: схема прерывистого лечения, в соответствии с которой больные получали 2 раза в неделю по 1 г стрептомицина внутримышечно и изониазид перорально в виде одной дозы из расчета 14 мг на 1 кг массы тела. Для получения препаратов по прерывистой схеме больные приходили в центр 2 раза в неделю с интернатами в 3-4 дня. Показания: неправильный и нерегулярный приема лекарств из-за ненормального образа жизни, связанного с отсутствием постоянного места жительства вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементарного благоразумия. 67. Методы введения противотуберкулезных химиопрепаратов (интратрахеальный, ингаляционный, внутривенный). Показания к назначению. См. вопрос N260. Пути введения лекарственных препаратов должны по возможности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне поражения. Для этого в первой фазе лечения можно использовать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе предпочитают прием лекарств внутрь. 68. Классификация и побочные проявления противотуберкулезных препаратов. Классификация: - основные препараты(изониазид, рисЬампиции, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) - резервные препараты(протионамид (этионамид), каномицин, амикадин. капреомицин, циклосерин. рифаоутин, ПАСК и фторхинолоны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) Побочные проявления', см. вопрос №60 69. Виды коллапсотерапин и оперативных вмешательств при туберкулезе легких. Показания и их применение. Коллапсотерапия: 1. Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - 1 из методов коллапсотерапин, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами. Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса (ИП) связан прежде всего с коллапсом, i.e. спадением легкого. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что ведет к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате создаются благоприятные условия для заживлении каверны, чему способствуют и развивающееся в коллабированном легком ■ уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках. В процессе заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, но иногда и обширные. В настоящее время в условиях широкого применения химиотерапии ИП применяется только у ограниченного числа больных, когда химиотерапия не может быть проведена в полном 46 I т. э объеме (беременность, непереносимость препаратов, и т.д.). ИП может быть наложен с целью гемостаза при неэффективности других мероприятий. ИП применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе. Обязательными условиями для проведения ИП является сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза, эмфиземы, фиброзных изменений стенок каверны. 2.Пневмоперитонеум (ПП) - метод коллапсотерапии, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха через прокол брюшной стенки. Вводят 600-800 мл воздуха 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения 3-6 мес., иногда до года. При ПП отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. ГШ также применяют тогда, когда невозможна полноценная химиотерапия. Большинство авторов считает, что основную роль в эффекте ПП играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, введенного в брюшную полость. Воздух вызывает виснеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Другие оперативные вмешательства: 1. резекция пораженного сегмента, доли или всего легкого (при туберкулеме, фиброзно-кавернозном, кавернозном, казеозной пневмонии). 2. перевязка бронхососудистого пучка в условиях торакотомии. 3. торакопластика, сущность которой - в резекции паравертеб- ральных участков 6. 8 или 10 ребер. Торакопластику применяют при фиброзио-кавернозном туберкулезе и в случае невозможности проведения радикальной резекции. 4. комбинация торакопластики с кавернотомией, когда дополнительно вскрывают полость каверны, санируют ее, а остаточную полость с бронхиальным свищем закрывают мышечным лоскутом. Оперативное вмешательство является этапом комплексного лечения больных туберкулезом; обязательным условием для осуществлении операции является проведение химиотерапии до нее, в ближайшем послеоперационном периоде и в последующем. Спустя 2-3 мес. после операции показано санаторное лечение. Показаниями к операции обычно являются: - недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ; - необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах; - осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям. 70. Противотуберкулезный диспансер, кабинет. Задачи, методы, организация их работы. Типы противотуберкулезных учреждений. Противотуберкулезный диспансер (кабинет) - это специализированное высококвалифицированное лечебно-профилактическое учреждение и организационно-методический центр по руководству и проведению противотуберкулезных мероприятий среди населения. В районах с населением 60 тысяч жителей и более при территориальном медицинском объединении (ТМО) создается противотуберкулезный диспансер (0,5должности фтизиатра на 10 тыс. жителей в городах и 0.3 должности на 10 тыс. сельского населения). При меньшем числе населения организуются противотуберкулезные кабинеты. Каждый противотуберкулезный диспансер, кабинет привлекает к работе по борьбе с туберкулезом все лечебно-профилактические учреждения, центры гигиены и эпидемиологии. местные органы самоуправления, акционерные, коммерческие организации, различные общественные объединения. Диспансер оказывает лечебно-консультативную и методическую помощь всем лечебно-профилактическим учреждениям в борьбе с туберкулезом, осуществляет диспансеризацию населения на закрепленной за ним территории. Основные разделы работы противотуберкулезного диспансера:
Типы противотуберкулезных учреждений: - противотуберкулезный диспансер - противотуберкулезный стационар - Республиканская противотуберкулезная больница для принуждения -4Республиканская противотуберкулезная больница для хронических и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза -^Республиканский реабилитационный центр - iHHH пульмунологии и фтизиатрии 71. Комплексный план противотуберкулезных мероприятий. Принципы его составления. Цели и задачи плана. Основные разделы плана. Комплексный план в поликлинике составляет ответственный по туберкулезу (начмед) в месте с куратором- фтизиатром. План согласовывается с главным вачом. Основные разделы плана составляются в связи с требованиями гос. программы «Туберкулез» приказа 106 от 4 июля 2004 и приказа по туберкулезу местных органов здравоохронения: ].. Организационно - методические мероприятия: 1.1. мед. советы и клинические конференции (выносятся вопросы по эпид. показателям, разбираются все случаи впервые выявленных больных туберкулезом, несвоевременные формы, запущенные, умершие до года и умершие не состоящие на учете). 1.2. семинары по обучению мед. персонала (врачей, мед. сестер) по основным приказам органов здравоохранения. 2. Проф. мероприятия: 2.1. впервые обратившиеся больные 2.2. бактериоскопия мокроты 2.3. % угрожающих больных 2.4 бактериологиекое исследование больных с урогенитальной патологией, нетранспортабельных больных с ХОБЛ. j Положение территориальной программы: поликлиники консультировать 10000 больных с подозрением на туберкулез. | Принципы борьбы с туберкулезом: ! 1 ) Борьба с тбк. носит государственный характер. П ) Лечебно-профилактический характер проводимых мероприятий, т.е. если при проведении профосмотров выявляем больного, то мы его усиленно лечим, чтобы не заразил других; всем остальным делаем прививки, дабы они не заразились, ill ) борьба не носит ведомственный характер, проводится на всех уровнях: поликлиники, сан-эпид службы, животноводческие службы и т.д. Принципы составления противотуберкулезных мероприятий: ]) Знание конкретной эпидемической ситуации в районе (благополучие или нет - приоритеты лечения или профилактики). 2) Выполнение предыдущего плана (возможно не было средств). 3) Народно-хозяйственный план района (нар-хоз деятельность в районе). 4) Мероприятия в районе и РБ в целом (учет). 5) Должны включаться все леч-проф. учереждения и исполнительная власть 72. Контингенты I, II, V групп диспансерного учета. Сроки наблюдения. В соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.06.2002г. выделяют 7 групп диспансерного учета (ГДУ). ! группа - впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченый туберкулез органов дыхания (рецидив). Группа состоит из 3-х подгрупп: 1«А», 1«Б», 1«В». В группу 1«А» входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания, а также случаи тубинтоксикации у детей и подростков (новые случаи). Сроки наблюдения в группе составляют 8-10 месяцев и им проводят диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с 1 и 111 клинической категорией больных. Они переводятся в 1«В»или III группу. В группу / <'Б» входят больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания. Наблюдаются 8-12 месяцев и им проводят диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с требованиями для II клинической категории больных. Перевод их осуществляется в 1В или III группу диспансерного учета. В группу I «В» входят больные, неэффективно леченные с впервые выявленным туберкулезом орг анов дыхания (отсутствие эффекта после 6 месяцев химиотерапии, перерыв в лечении 2 и более месяца). Они наблюдаются 10-21 месяца. После проведенной операции еще 1 год. Им проводятся диагностические и лечебные мероприятия, соответствующие для II клинической категории больных. При необходимости - хирургическое лечение. Перевод осуществляется во П«А», 11«Б» или III группу, j И г руппа диспансерного учета - это больные с хронически прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания и его хроническими формами. Она состоит из Н«А» и П«Б». Во 11«А» группу входят больные переведенные из I группы, у которых по тем или иным причинам не удалось добиться излечения в течение 2-х лет от момента выявления, а туберкулезный процесс принял | хроническое -течение, но не сформировались грубые рентгенологические изменения в легочной ткани. ! 48 т. «з характерные для хронических форм туберкулеза (ХФТ): фиброзно-кавернозного. цирротического. хронической эмпиемы плевры Наблюдение проводят до формирования хронического процесса или после успешного хирургического лечения - 1 год. заткм перевод во 11«Б» или Ш«А» группу диспансерного учета. П«Б» группу составляют больные, переведенные из 1 группы после окончания неэффективного лечения, у которых сформировались ХФТ (фиброзно-кавернозный. цирротический, хроническая эмпиема и т.д.). Наблюдение проводится до излечения, или после успешного хирургического лечения - 1 год, затем перевод iЦсД» группу. Для II группы («А» и «Б») проводят диагностические и лечебные мероприятия: комплексная химиотерапия, а при наличии показаний - хирургическое лечение или коллапсотерапия. Им проводят мероприятия по социально-трудовой реабилитации и рациональному трудоустройству. Санитарно- оздоровительпые и профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. V группа диспансерного учета - виелегочный туберкулез. Состоит из четырех групп (V«0», V«A», У«Б», V«B»). ]'«()» группа - лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Они наблюдаются до 6 месяцев, и им проводится углубленное диагностическое обследование, а при необходимости и тест терапия. С установлением диагноза они подлежат снятию с учета или переводу в V «А» группу. 1'«Л» группа - это, больные с вновь выявленным активным внелегочным туберкулезом и рецидивами специфического процесса. Наблюдаются до 4 лет с переводом в У«Б», У«В» группы. V«E» группа - это больные с хроническими и прогрессирующими формами внелегочного туберкулеза. Наблюдаются до излечения или 2-3 года после прекращения выделения МБ'Г. исчезновения или организации натечного абсцесса или операции. Переводятся в У«В» группу и эффективность лечения оценивается отсутствием прогрессирования в течение 3-х лет и выделение МБТ. У«В» группа - это больные с клинически излеченным внелегочным туберкулезом с наличием больших или малых остаточных изменений. Наблюдение диспансером осуществляется до 3-х лет с последующим снятием с учета. 73. Контингенты О, III, 1У, групп диспансерного учета. Сроки наблюдения. Группа 0 (нулевая) -- диагностическая для детей и подростков; туберкулез органов дыхания сомнительной активности - для взрослых. В данной ipynrie наблюдаются дети и подростки, у которых необходимо уточнить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная аллергия), этиологию интоксикации, поражений лимфатических узлов, костно-суставной, мочеполовой и других систем, а также определить активность имеющихся туберкулезных изменений. Длительность наблюдения - до 6 месяцев.'В этот период времени проводят туберкулинодиагностику и углубленное клинико-рентгенологическое обследование в амбулаторных или стационарных условиях. В показанных случаях назначается пробное химиотерапевтическое лечение (тест-терапия). III группа диспансерного учета - это клинически излеченные от туберкулеза, органов дыхания. Она состоит из НкА» и 1П«Б» групп. В Ш«А» группу входят лица, имеющие большие остаточные изменения, а также малые при наличии отягощающих факторов. Кроме того, в нее не входят дети и подростки при выявлении спонтанно излеченного туберкулеза. Обычный срок наблюдения 3-5 лет заканчиваются снятием с учета, и характеризуется отсутствием рецидивов, но можег быть продлен по решению ВКК в случае наличия массивных посттуберкулезных изменений (посттуберкулезный гшевмоцирроз одного или обоих легких) и отягощающих факторов. Ш«Ь» группу входят лица, имеющие малые остаточные изменения при отсутствии отягощающих факторов. Они наблюдаются 1 год и снимаются с учета, характеризуются отсутствием рецидивов. Всем лицам III труппы («А» и «Б») проводят 2-3 месячные противорецидивные курсы приема химиопрепаратов 1-2 раза в год в амбулаторных условиях при наличии или появлении факторов, снижающих сопротивляемость организма. Им решают рациональное трудоустройство и реабилитационные мероприятия. IV группа диспансерного учета - это контакты, лица, постоянно проживающие (прожившие) или контактировавшие с бqктepиoвыдeлитeлeм или сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом, а также дети и подростки,-находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом без бактеривыделения. Наблюдение врачом осуществляется в течение всего срока контакта с бактериовыделителем или больным активным туберкулезом. В случае контакта с больными хронической формой туберкулеза или смерти больного от туберкулеза, наблюдение осуществляется в течение 1-2 лет В комплекс мероприятий проводимых для этой группы лиц входит оздоровление очага 49 I (Га. □ туберкулезной инфекции и повышение сопротивляемости организма с помощью химиопрофилактики и ревакцинации БЦЖ неинфицированных. С истечением срока наблюдения и отсутствием заболевания туберкухуезом лица снимаются с диспансерного учета. 74. Группы диспансерного учета. Принципы построения диспансерной группировки. Основой диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, а также за здоровыми лицами, имеющими тесный контакт с бактериовыделителями. Конгингенты противотуберкулезных учреждений представляют собой неоднородную группу по клиническому составу, эпидемической опасности, применяемым лечебным и профилактическим мероприятиям, а также прогнозу и исходу болезни. Отсюда возникает необходимость в дифференцированном подходе к характеру диспансерного наблюдения и распределения состоящих на учете лиц на различные группы. В соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.06.2002г. выделяют 7 групп диспансерного учета (ГДУ): О (нулевая группа) — туберкулез органов дыхания (ГОД) сомнительной активности — для взрослых; диагностическая —для детей или подростков. , I Гpynna — впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченный туберкулез органов дыхания (рецидив); II группа — хроническое прогрессирующее течение туберкулеза органов дыхания и его хронические формы; III группа — излеченный туберкулез органов дыхания; IV группа — контакты; V группа — внелегочный туберкулез; VI группа — дети и подростки, инфицированные МБТ, невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения; VII групгга — саркоидоз. |