Ответы по фтизиатрии История развития учения о туберкулезе
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
75. Противотуберкулезная работа в поликлинике, сельском врачебном участке, ФАПе. Работа в поликлинике, больнице. Своевременное выявление больных туберкулезом в поликлинике, больнице достигается при: -Обязательном обследовании на туберкулез всех впервые обратившихся в данном году за медицинской помощью; - участии в массовых флюорообследованиях своего населения; - систематическом клиггико-рентгенологическом контроле за лицами с малыми мегатуберкулезными изменениями; - обязательном исследовании на туберкулез людей из определенных контингентов, при проведении ежегодных рентгенофлюорографических обследований больных, состоящих на диспансерном учете & поликлинике по поводу нетуберкулезных болезней, длительно и часто болеющих, а также направляемых на санаторно-курортное лечение. Персонал поликлиники должегг быть осведомлен о лицах, проживающих с бациллярными больными. Задачи терапевта поликлиники: 1. Контроль за своевременным ггрохождением рентгенофлюорографического осмотра населения старше 17 лет. 2. Создание и ведение ренгенофлюорографической картотеки угрожаемых и обязательных контингентов. 3. Выделеггие обязательных контингентов. 4. Выделение групп риска. 5. Выделение лиц с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями. 6. Проведение рентгенофлюорографических осмотров: - всех впервые обратившихся в текущем году в поликлиггику; - всех направляемых на стационарное лечение; - всех больным, независимо от предыдущего обследования, с наличием невыясненной интоксикации более 10 дней; - i3cex часто болеющим простудными заболеваниями; - всех длительно кашляющим (более 3-х недель); 7. Организует и проводит бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза в мокроте, моче: - у нетранспортабельных лиц; - у лиц, связанных с работой на животноводческих и птицеводческих фермах; - у лиц с невыясненным диагнозом; 8. Анализирует охват населения подлежащего ренгенофлюорографическим осмотра и бактериологическими исследованиями; 9. Согласно назначению фтизиатра проводит контролируемое амбулаторное лечение больных, химиопрофилактику лиц из групп риска по месту их работы (МСЧ, здравпункт, СВУ, ФАП); 10. Анализирует каждый случай выявления активного туберкулеза с установлением причин заболевания; 11. Осуществляет сани гарпо-просветительную работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза. Организация противотуберкулезной работы на сельском врачебном участке и ФАПе. Медицинская общественность сельского врачебного участка осуществляет комплекс оздоровительных мероприятий среди населения участка: Основные разделы противотуберкулезной работы: - ведение рентгенофлюорографической картотеки на все население с 17 лет; - своевременное выявление больных туберкулезом; - организация учета и ведение амбулаторных карт на контингента всех групп ДУ и диспансерное наблюдение за ними; - организация амбулаторного и контролируемого лечения больных в соответствии с рекомендациями райфтизиатра; - проведение работы в эпидемических туберкулезных очагах совместно с центром гигиены и эпидемиологии и фтизиатром; - участие в проведении туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ в составе специально организованной бригады медработников; - проведение противотуберкулезной химиопрфилактики; - осуществление работниками комплекса мероприятий по ликвидации туберкулеза сельскохозяйст венных животных; - помощь в трудоустройстве больных туберкулезом: - санитарно-просветительная работа; - осуществление комплекса мероприятий и работа непосредственно в эпидемическом туберкулезном очаге: - работа с контин тентам и; - обучение санитрно-гигиеническим правилам; Противотуберкулезная работа среди детей и подростков: - участие в проведении туберкулинодиагностики; - участие в проведении БЦЖ; - участие в проведении рентгенофлюорографических осмотров. 76. Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза среди взрослых и детей. Выявление (обнаружение) больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических учреждений (ЛГ1У) системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания. При профилактических медицинских осмотрах населения с целью выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Основными методами выявления туберкулеза являются: - лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование); - микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биолог и мес ко г о м are риала); - туберкулинодиагностика. Все эти методы, каждый в отдельности или комбинации, применяются у разных групп населения. В современных эпидемиологических и экономических условиях, приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление прежде всего заразных форм туберкулеза. Для обеспечения данной задачи необходимо обеспечить постановку диагноза на основе клиники, рентгенографии органов грудной клетки и бактериоскопии мазков мокроты на кислотоустойчивые ми кобактерии. Методическим центром по организации выявления туберкулеза. в том числе с применением бактериоскопического метода является противотуберкулезный диспансер (кабинет), на который возлагаются следующие обязанности: - оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети; - организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей т. о различных специальностей в отношении туберкулеза; - контроль за правильностью формирования групп риска по туберкулезу и полнотой профилактического обследования; - обучение *персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену с регулярным тренингом и обеспечение демонстрационным материалом; - осуществление контроля за организацией обследования на туберкулез и проведение межлабораторного контроля качества бакгериоскопических исследований мокроты выполняемых в КДЛ не реже 2-х раз в году; - ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза; - анализ всех случаев несвоевременно выявленного и ^диагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на медсовстах и конференциях и разработка мер по устранению недостатков. 77. Выявление туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях. Основными методами выявления туберкулеза являются: - лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование); - микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иною биологического материала); - туберкулинодиагностика. 78. Флюорографические осмотры населения на туберкулез (флюорографы, организация осмотров) . Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения. Рентгеноскопию органов грудной клетки как метод скрининга и диагностики туберкулеза в настоящее время использовать запрещается из-за низкой информативности и высокой лучевой нагрузки. Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО). Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показателям. Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводят среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания ( ГОД) контингентов. Организационно-методическое руководство рентгенофлюорографическим исследованием населения осуществляется противотуберкулезными диспансерами. Ответственность за организацию привлечения населения к рентгенофлюорографическим осмотрам возлагается на главных врачей ЦРБ. поликлиник, медсанчастей, участковых больниц, фельдшеров ФАПов. Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов - по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно- профилактических учреждениях. Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ от 08.08.2000 г. № 33 «О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников». Данные этих исследований могут быть использованы в течение 6 месяцев с момента проведения. Перечень вредных производственных факторов и периодичность осмотров приведены в приложениях № 1,2.3 указанного Постановления. Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографии. направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование). Лечащий врач в течеггие 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у больного признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно- профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования. Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы «Флюорография» или регистра «Туберкулез») по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному - в МСЧ. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентегенофлюорографических осмотров. "Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат «Угрожаемые» и «обязательные» 52 т. э контингенты. Кроме того, необходимо регистрировать лиц, вызванных, но не явившихся по вызову, и направленных на дополнительное обследование. Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией 10 лет. За создание картотеки и ее ведение несет ответственность общелечебная сеть. Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза обтцелечебной сетью, особенно среди «угрожаемых» или «обязательных» контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин. 79. Угрожаемые в отношении туберкулеза контингенты населения. «Угрожаемые контингснты» - это группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболевания туберкулезом. В число данных контингентов входят группы: 1. социального риски: - лица БОМЖ: - беженцы, мигранты: - лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства; - лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.); - лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями; военнослужащие, проходящие военную службу по призыву. 2. медицинского риска'. - ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД); - больные сахарным диабетом; - больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; - больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в т.ч. оперированные; ; - больные хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, перенесшие экссудативныи плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом; - лица с выраженной кахексией; - лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных » заболеваний; - лица с рентгенологическими, признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных j лимфоузлах); - женщины в послеродовом периоде; - лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем). 3. лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты): - подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза; - животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств; - работники И ГУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными; - лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения. Вышеперечисленные «Угрожаемые» контингенты обследуются рентгенофлюорографичееки не реже 1 раза в год. 80. Методы санитарно-нросветительной работы среди больных туберкулезом и населения. Один из основных методов профилактики туберкулеза. Цель: довест и до населеггия сведения о возбудителе туберкулеза, путях его распространения, возможностях заражения, об основных принципах личной и общественной профилактики, о факторах и вредних привычках, снижающих защитные силы организма. Формы работы: 1) лекции, беседы, выступления перед большими группами людей (на предприятиях, в школах и т.д.) 2) издание памяток, брошюр и другой санитарно-просветительной литературы т. э 3) выступления по радио, телевидению 4) кинолектории 81. Вакцинация ЬЦЖ. Исторические сведения. Свойства вакцины БЦЖ. Действие вакцины на организм человека. Методика вакцинации БЦЖ. Характеристика местных прививочных реакций. В 1919 году французские ученые A. Calmette, G. Guerin получили вакцинный штамм, названный в их честь БЦЖ. Ослабленные, потерявшие вирулентность микобактерии вакцинного штамма были получены путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) микобактерии туберкулеза бычьего типа па картофельной среде с добавлением глицерина и бычьей желчи. Полученный таким образом вакцинный штамм явился основой живой противотуберкулезной вакцины БЦЖ. В настоящее время применяется сухая вакцина БЦЖ (бактерии A. Calmette, G. Guerin): которая представляет собой живые авнрулентные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глюламината натрия. Основными свойствами вакцины БЦЖ является: - безвредность, - специфичность, - аллергенность, - иммуногенность Влияние вакцинации на организм человека: Вакцина БЦЖ не оказывает отрицательного влияния на организм человека, ни после введения, ни в процессе формирования послепрививочного иммунитета. Однако в организме человека происходят изменения, являющиеся проявлением ответной реакции живой клетки на введение БЦЖ чаще всего основные морфологические изменения в виде параспецифических изменений развиваются в лимфатических узлах, реже - в печени, селезенке, легких. Происходят они на молекулярном уровне, затрагивая и генетические субстанции. Изменения в организме начинаются в первые недели после вакцинации и нарастают к 3-4 месяцу. Важным показателем иммунобиологической перестройки организма после вакцинации является состояние аллергии. У вакцинированных и ревакцинированных людей появляются положительные туберкулиновые пробы. Клинические проявления реакции организма на введение вакцины БЦЖ выражены слабо и чаще остаются незамеченными. Более постоянными и ранними признаками действия вакцины БЦЖ на организм ребенка : являются гематологические сдвиги. В первые дни картина периферической крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, выраженной эозинофилией, увеличением СОЭ. Обычно | через 2 месяца показатели приходят к норме. Иммунитет при вакцинации БЦЖ формируется в течение 1,5-2 месяцев, сохраняется 5-7 лет, но через 3-4 года напряженность его снижается. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ в 80% случаев оказывает защитный эффект, предупреждает заболевание туберкулезом. Методика вакцинации БЦЖ: Доза вакцины БЦЖ в любом возрасте 0,05 мг препарата в 0,1 мл стерильного физраствора. Вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям однократно на 3-4 день жизни. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг. Прививки разрешается проводить специально обученным медицинским сестрам. Для вакцинации применяют одноразовые туберкулиновые шприцы объемом 1 мл или отдельные стерильные туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№ 0415). Ампулу с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают с целью выявления непригодных. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида, прилагаемого к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь при встряхивании в течение 1 минуты. При добавлении к 1 мг сухой вакцины 2 мл физраствора получается 20 доз по 0,05 мг в 0,1 мл раствора. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (закрывать цилиндром из черной 6y,\«ai и). Вакцина должна быть использована сразу после разведения (в исключительных случаях - в течение 2 -3 часов). Перед набором раствора в шприц вакцина должна быть тщательно переметена иглой. Для одной прививки набирают в шприц 0,2 мл разведенной вакцины, затем выпускают через иглу- пузырьки воздуха. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно (образуется чуть заметная папула), а затем всю дозу препарата. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета (лимонная корочка) размером 6-8 мм в диаметре. После введения вакцины запрещается наложение повязки, обработка йодом и другими дезинфицирующими средствами. Развитие местных прививочных реакций на введение вакцины БЦЖ: После внутрикожного введения вакцины БЦЖ (первичная прививка, ревакцинация) образуется папула белесова того цвета (у новорожденных диаметром 5-6 мм, при ревакцинации 6-8 мм в диаметре). Папула исчезает через 15-20 минут, при этом введенные микобактерии вакцинного штамма ЬЦЖ частично остаются на месте введения, а частично проникают в лимфатические сосуды и заносятся в регионарные лимфоузлы (подмышечные, шейные), а также проникают в ток крови. В среднем в первые 6 недель организм первично привитого реакции на введение вакцины не дает (период латентного микробизма или предаллергический период). У новорожденных через- 4-6 недель (у ревакцинированных раньше) на месте внутрикожного введения вакцины ЬЦЖ развивается прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре. Прививочная реакция является первичным очагом, сформировавшимся в зоне входных ворот при внутрикожном введении микобактерий вакцинного штамма БЦЖ. Инфильтрат обычно имеет небольшой узелок в центре и корочку по типу оспенной, в ряде случаев образуется пустула или небольшой некроз в центре с незначительным серозным отделением. Такая прививочная реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения, при этом следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки (касание руками, переодевания, водные процедуры и др.). В этот период можно отметить реакцию со стороны регионарных лимфоузлов (подмышечные, шейные), они могут увеличиваться (нормально до 1,5 см), плотные, безболезненные (это наблюдается обычно у новорожденных и очень редко у ревакцинированных). С момента возникновения прививочной реакции у вакцинированного развивается специфическая аллергия (поствакцинальный вираж), которая может быть выявлена пробой Манту с 2ТЕ. При поствакцинальном вираже реакция на пробу Манту с 2ТЕ слабовыражена (папула 2-4мм) или умеренно пормаргическая (папула 5-10 мм). Обратное развитие (заживление) прививочной реакции (инфильтрата) обычно происходит в течение 2-4 месяцев (у части детей в более длительные сроки). После обратного развития первичной реакции на месте инфильтрата остается поверхностный рубчик (2-10 мм в диаметре) который называется поствакцииальный знак. Наличие поствакцинального знака свидетельствует о том, что сформировался противотуберкулезный иммунитет. При хорошей технике, правильном хранении вакцины БЦЖ рубчик образуется у 90-95 % привитых. |