Ответы по фтизиатрии История развития учения о туберкулезе
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
54. Основные принципы лечения различных групп больных туберкулезом. Принципы химиотерапии: 1 ранняя или длительная (9-12 мес. и годы) 2 комплексность (этиологическая, патологическая, симптоматическая, хирургическая) 3систематичность 4регулярность 5 контролируемость 6 этапность:1-й. этап - начальная фаза или фаза интенсивной химиотерапии, цель которой подавления размножения МБТ. снижения их кол-ва, снижения бактериовыделения. 2-й этап - фаза продолжения, цель - закрепить успех. Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза. Па первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При ттозднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может- включать 5 препаратов и более. Во второй фазе можно использовать интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными. 55. Основные принципы химиотерапии туберкулеза легких. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой программированное лечение с использованием старых и новых принципов, двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения. Больные туберкулезом, нуждающиеся в лечении, неоднородны. Поэтому режимы и схемы химиотерапии различаются в зависимости от категории больных. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.07.02г. выделяют следующие клинические^категории больных туберкулезом для проведения адекватной терапии: категория I - впервые выявленные больные (новые случаи) туберкулезом органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами); (.категория 11 - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: категория 111 - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами -заболевания (не вошедшими в I категорию). Па первом этапе химиотерапии больным первой категории назначают 4 противотуберкулезных препарата (ПТП) (изониазид. рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится 2 месяца, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденного бактериоскопией мокроты - 3 месяца. В течение последующих 4-6 месяцев (2-ой этап) применяют изониазид и рифампицин (этамбутол) ежедневно или через день. Вторую категорию составляют больные туберкулезом легких с продолжающимся бактериовыделением. лечившиеся нерегулярно или прервавшие лечение, а так же больные с рецидивом туберкулеза. Методика химиотерапии больных данной категории отличается от первой категории большей продолжительностью лечения и количеством препаратов, в связи с частым возникновением лекарственной устойчивости МБ Г. На начальном этапе лечения применяют одновременно 5 ПтЮ(изониазид. рифампицин, пиразинамид. этамбутол, стрептомицин) в течение.__2-х месяцев, затем еще 1 месяц назначаются препарата (те же без стрептомицина). Второй этап лечения проводят 3 препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев. В третью категорию включают больных с ограниченными формами туберкулеза без бактериовыделения. Этан интенсивной химиотерапии проводят тремя ПТГ1 (изониазид, рифампицин и пиразинамид) в течение 2- х месяцев. Затем лечение продолжают 2-мя препаратами (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4-х месяцев. 56. Методика химиотерапии вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания. См. вопрос 55. 57.Патогенетическое лечение туберкулеза легких. Виды лечения. Показания. Патогенетическое лечение должно заключаться в проведении: - в первую о ч ере д ь /Дез и нто к с и ка ци о н н о й терапии (помогает снять..напряженность интоксикационного синдрома, устранить мультиорганные нарушения, обусловленные интоксикацией, и предупредить развитие синдрома Ляриша) - иифузионные методы, внутривенную лазеротерапию, пчазмаферез, УФО крови. Дтроти во воспалительные (кортикостероиды- преднизалон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначают вместе с химиоп реп аратам и. Показаниями к назначению кортикостероидов являются .формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией - инфильтративный туберкулез, туберкулезный менингит, плеврит, перитонит и др. Преднизолон назначается в дозе 20мг/сут., средняя продолжительность лечения 3-8 нед.) Зсчл+муда^юпше процессы репарации (туберкулин - в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Туберкулин показан лтри замедленной инволюции специфических изменений в лег ких, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фона гиперсенсибилизации организма, БЦЖ, лидаза, пироге нал - способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы и РЭС, оказывает противоаллегическое и стимулирующее действие. Кроме того, он улучшает переносимость антибактериальных препаратов. I Гирогенал вводят внутримышечно, 20-25 инъекций на курс. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза в отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, склонность процесса к осумкованию. Нельзя назначать препарат при беременности, у больных старше 60-и лет, СД, ГБ 2-3 ст., кровохарканье). Устранение обменных нарушений: антигипоксанты, ш/тшжсидш/ты fa-токоферол (50-100 мг/сут.), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% р-ра в/в) и др. Воздействуя на интенсивность ПОЛ, они уменьшают выраженность воспалительной реакции, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани,», проводят витаминотерапию, т.к. в связи с химиотерапией усугубляется нарушения витаминного баланса, наблюдается клиника гиповитаминоза(аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетании с рутином, и: пиридоксин назначают внутрь или чаще парентерально (1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1 (1-2 мл 6% р-ра в/м). Больные могут применять и поливитамины. Длительность лечения 3-6 нед. - пммуномодуляторы {тактивин, тимачин, рибомунил и др.) - средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функции макрофагов. - средства, устраняющие различные функциональные нарушения (нарушения дыхания, функции сердца, почек, печени и др.) ^Используется способ. Предлагаемый способ заключается в том, что на ранних этапах лечения через 3 - 4 недели от начала химиотерапии облучают ультразвуком область селезенки в течение 5 мин ежедневно 1 раз ь день в течение 10 дней. Способ позволяет сократить сроки лечения больных туберкулезом легких на 2-4 месяца, значительно уменьшить число больных, нуждающихся в продолжении лечения хирургическими методами, а также больных с хронизацией туберкулеза. 58, Химиотерапия туберкулеза в амбулаторных условиях. Методические формы контроля. Такая же как в клинике. Только больной получает лекарство под контролем мед. сестры в пределах процедурного кабинета (ежедневно или через день). Она ведет процедурный лист, в котором расписывается больной. Методический контроль - запись в процедурном кабинете и карта лечения, в которой отмечается сколько больной принял препаратов, журнал, в котором отмечается лечение, течение и исход заболевания. См. вопрос 55, 57 59. Характеристика новых противотуберкулезных препаратов. Показания к применению при
60. Побочные реакции противотуберкулезных препаратов, их профилактика и устранение. Искать ответ на этот вопрос 61. Характеристика противотуберкулезных препаратов основного ряда. Разовая и суточная дозы. См. вопрос №60 62. Характеристика основного курса химиотерапии. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания - воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ. Согласно современным представлениям (схема см. вопрос 55), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, - 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день. Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес. Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва - канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол. а также производные фторхинолонов (офлокеацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин). Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и "грудных'" жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн)" При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов: 1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермитгирующем лечен и и. 2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов. В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или "фикокс включают 3 препарата - изониазид, рифампицин. пиразинамид;. рифанаг и тибинекс включают 2 препарата - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем но ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых^Тиашчием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых., Обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2-3 мес после начала лечения; и, в-третьих, Неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии пе позже, чем через 2-3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начат лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ'; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких. Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. 63. Побочные проявления противотуберкулезных препаратов резервного ряда, их профилактика и устранение. См. вопрос №60 64. Характеристика противотуберкулезных препаратов резервного ряда. Разовая и суточная дозы. См. вопрос №60 65. Побочные проявления противотуберкулезных препаратов основного ряда. Их упреждение и устранение. У 10—15 % больных осложняющим моментом противотуберкулезной химиотерапии являются побочные реакции. Примерно у 4 % больных побочные реакции приобретают угрожающий характер и являются основанием для отмены препарата. Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Клинические проявления побочных реакций аллергического происхождения проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом температуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке, анафичактическим шоком, аутоагрессивной пневмонияй. В этих случаях требуется немедленная отмена препарата, действующего как аллерген, и назначение десенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо переносит. Побочныечаллергические)реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию. Побочные реакции токсического происхождения проявляются моноцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возникают анемия, лейкопения ичи тромбоцитопения. Длительное использование для лечения туберкулеза препаратов широкого спектра действия может привести к днебактериозу. После бактериологического подтверждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нормальной кишечной флоры. Переносимость наиболее часто применяемого противотуберкулезного препарата изониазида в значительной степени зависит, от типа его апеллирования в организме больного. Нейропатии чаще наблюдаются у медленных ацетиляторов (эффект неметаболизированного изониазида). У быстрых аце- тиляторов чаще развиваются поражения печени, особенно при сочетании изониазида и рифампицина. Многие из побочных эффектов приема изониазида связаны с угнетением процесса образования ниридоксальфосфата. Изониазид вступает в конкурентные отношения с ферментом пири-доксалькиназой и угнетает процесс образования ниридоксальфосфата. Профилактический прием ниридоксальфосфата (витамина Вб) при лечении изониазидом значительно уменьшает вероятность развития побочных явлений, обусловленных дефицитом необходимого организму человека кофермента. При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют црЈпараты кальция, антигисгаминные средства, а также витамины А и С. Назначают глюконат или лактат кальция внутрь по 0,5 г 2 - 3 раза в день. Из антигистаминных средств отдают предпочтение тавегилу (по 0,001 г 2 раза в день), диазолину (по 0,1 г 1—2 раза в день), задитену (по 0,001 г 2 раза в день). Эти препараты оказывают выраженный десенсибилизирующий эффект, но в отличие от димедрола не вызывают сонливости. Витамин А назначают внутрь по 100 000 ME в день, витамин С — внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. В пищевом рационе пациента ограничивают углеводы и поваренную соль. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочных реакций, все противотуберкулезные препараты временно отменяют. Одним из основных лабораторных критериев в этой ситуации является уровень эозинофилов в периферической крови. Длительная высокая эозинофилия (15 % и более) независимо от выраженности клинических проявлений подтверждает необходимость отмены лекарств. При тяжелых аллергических побочных реакциях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15—30 дней. После исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом. При возникновении токсических реакций на противотуберкулезные препараты эффективны снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций, вызванных изониазидом, предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин Вб). Вводят витамин Вб внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 рач в день. При парестезиях и других нейротоксических осложнениях целесообразно также применение тиамина (витамин В|). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. Прием витаминов В6 и В|, внутрь значительно менее эффективен. Доза витамина В<, при его назначении внутрь -- 60—100 мг, ви тамина В| —• 50—100 мг. При недостаточной эффективности витамина В. вводят вну тримышечно 1—2 мл 1 % раствора аденотинтрифосфорной кислоты (АТФ) ежедневно в течение 3---4 нед. Больным с заболеваниями центральной нервной системы для профилактики нейротоксических реакций, связанных с приемом изониазида, назначают препараты бензодиазепинового ряда — реланиум (2,5—5 mi в день) или феназепам (1—2 мг в день). Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсико-аллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций (подъем трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики назначают внутрь ноотропил — 400—1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукта-лом —- 300— 600 мг в день, а также эссенциале форте — по 2 капсулы 3 раза в день или гепграл (400 мг 2—3 раза в день). В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания AJIT и ACT относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клинических симптомах поражения печени изониазид следует отменить. В этих случаях необходима дезингоксикационная терапия с использованием внутривенного капельного введения гемодеза и ингибиторов протеиназ (контрикап, гордо КС). После ликвидации побочных реакций может быть предпринята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Если переносимость остается плохой, иногда используют методику прерывистого лечения или заменяют изониазид его гомологом (фтивазидом, метазидом). В редких случаях неустранимых побочных реакций на все препараты изоникотиновой кислоты их исключают из схемы лечения. Аналогичную лечебную тактику применяют при токсических побочных реакциях со стороны печени, вызванных ри-фампицином или пиразинамидом. Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также нарушения зрения при лечении этамбутолом требует немедленной отмены этих препаратов. Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом. является никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1—2 раза в день. Для профилактики и устранения возможных диспепсических расстройств используют нитрат висмута — по 0,25 г 3— 4 раза в день за 15 мин до еды, или викалин — по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды. При упорных диспепсических расстройствах от применения этионамида следует отказаться. Для профилактики токсического действия циклосерина целесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Назначают внутрь глютаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум гю !—2.5 мг или феназепам по 1—-2 мг 1—2 раза в день, витамин В6 до 120 мг на 4 приема после еды. При токсических побочных реакциях на прием ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться. Большинство побочных реакций на противотуберкулезные препараты возникает преимущественно в первые 2 мес химиотерапии. В последующем вероятность развития побочных реакций уменьшается. |