Лекции по фтизиатрии. Лекция 1 распространенность, история, эпидемиология
 Скачать 214.5 Kb.
|
|
ПРЕПАРАТЫ. В основу положена min. концентрация, тормозящая активность in vitrum.:
Сейчас используют препараты новой генерации аминогликозидов: копреомицин, амикацин; фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин. Изониазид (тубазид) – желательно сохранять во все схемах лечения, подавляет синтез ДНК, липидов; в организме подвергается окислению или ацетилированию. Конечный метаболит – ацетон. Хорошо растворим, поэтому может применяться в/в, в/м, ингаляционно. Действует внутри- и внеклеточно. Все люди делятся на быстрых, средних и тормозящих инактиваторов: до10% (в суточной моче не инактивированного вещества) – быстрый; до15% - средний; >15% - тормозящий à коррекция дозы. Побочные действия: а)нейротоксичен (головная боль, головокружение, шаткая походка, психозы); 2) кардиотоксичность; 3) нефротоксичность; 4) гепатотоксичность. С целью уменьшения токсичности его комбинируют: ларуксан (double изониазид), метазид (изониазид + альдегид), феназид (изониазид + Fe), изофон (изониазид + метилурацил, обладает иммуностимулирующей активностью). Рифампицин – антибиотик с широким спектром действия. Ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, подавляет синтез ДНК. Ввиду широкого применения лидирует по лекарственной резистентности. Побочные действия: выражена гепатотоксичность, псевдогриппозная и псевдопневмоническая реакции, аллергии. Производные: Рифабутин (мукобутин) – действует на типичные и атипичные микобактерии. В 4-16 раз активнее аналога. Действует на рифампицин-резистентные штаммы, не угнетает иммунитет, хорошо проникает в клетки. Гепатотоксичность менее выражена. Используют для профилактики тбк. у ВИЧ-инфицированных. Этамбутол – чисто противотуберкулезный препарат. Тормозит синтез РНК и белка. Быстро накапливается в Er. Оказывает небольшое действие на атипичные формы. Растворимая форма этамбутола – миамбутол. Стрептомицин – нарушает обмен НК-кислот, тормозит синтез энзимов. Хорошо действует на внеклеточно расположенные бактерии, назначают only in начале терапии. Ему аналогичны: канамицин, флоримицин – ото- и нефротоксичность. Пиразинамид – в основном внутриклеточное бактерицидное действие, гепатотоксичность. Амиды (этионамид) – действует внутри- и внеклеточно. В основном бактериостатическое действие на размножающиеся бактерии. Протионамид оказывает мньше побочных эффектов. Для всех амидов характерно отрицательное действие на ЖКТ и печень. ПАСК – действует по конкурентному типу с парааминобензойной кислотой, которая необходима для роста бактерий. Усиливает действие изониазида. Тибон – бактериостатическое действие, нарушение функции печени и кровеиворения. Ддействует в казеозе: тбк. лимфоузлов, костей, гениталий. Не применяется для интермитирующего лечения. Теперь препараты делят на:
Сейчас рассматривается стратегия лечения больных тбк. с укороченным временным интервалом (стратегия ДОТЧ). Согласно ей больные делятся (почкуются) на: 1) впервые выявленных с БК+, или тяжелые случаи с БК-; тяжелые вне-легочные формы тбк. Этап интенсивной терапии: 2 мес – изониазид, этамбутол, рифампицин, пиразинамид. Вместо этамбутола м.б. стрептомицин. Через 2 месяца: изониазид + рифампицин or изониазид + этамбутол – в течение 4-х месяцев. 2) продолжается БК+ после лечения, с рецидивом после лечения, нет эффекта от лечения. Используются: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин в течении 2-х месяцев все вместе (я не шучу), а затем 1мес всю эту смесь, но без стрептомицина; затем 5 месяцев принимается изониазид, рифампицин, этамбутол. У первой и второй групп допускается интермитирующий прием препаратов. 3) впервые выявленный БК-, нетяжелая внелегочная форма тбк. (без распада, ограниченная, т.е. малой формы). 2мес. – изониазид, рифампицин, пиразинамид; затем 4-6 месяцев - изониазид + рифампицин or изониазид + этамбутол. 4) хронические формы тбк. Лечатся по индивидуальным схемам. Как минимум 5 препаратов из группы резерва – 3мес; затем 4 препарата – 5 мес. ЛЕКАРСТВЕННО РЕЗИСТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Исключается препарат к которому имеется резистентность. При развитии резистентности отменяют все прпараты кроме изониазада. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. Противовоспалительные: НПВС, ГКС Иммуномодуляторы: общие и специфические. ЛЕКЦИЯ № 8 БОРЬБА СТУБЕРКУЛЕЗОМ И ПРОФИЛАКТИКА ЭТО ЗАРАЗЫ. В свое время дядька Лайнек обратил внимание, что туберкулез-это болезнь социальная, отсюда следует, что необходимо лечить больного и его окружение. 1887г. – первый диспансер – Шотландия; основатель – Роберт Филипп. 1903г. – первые амбулатории для больных в России. В Лукашевии первый появился на земле обетованной – в Бобруйске. 25-го октября, года1918 от Рождества Христова было создано положение о секции борьбы с тбк. начали создаваться современные диспансеры и началась качественная подготовка фтизиатров. ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ. I ) Борьба с тбк. носит государственный характер. II ) Лечебно-профилактический характер проводимых мероприятий, т.е. если при проведении профосмотров выявляем больного чувака, то мы его усиленно лечим, дабы эта падла не заразила других; всему остальному стаду делаем прививки, дабы они не заразились. III ) борьба не носит ведомственный характер, проводится на всех уровнях: поликлиники, сан-эпид службы, животноводческие службы и т.д. Диспансер в наше смутное время представляет собой специализированное лечебно-профилактическое учереждение и организационно-методический центр одновременно, который проводит противотуберкулезные мероприятия в районе обслуживания. Начиная с района организуется противотбк. служба (специализированная по-мощь) в зависимости от населения: либо самостоятельный диспансер, либо кабинет при поликлинике. Отвечает главный врачрайона. Иногда создаются межрайонные диспансеры, которые призваны обслуживать смежные районы. В областях – областные диспансеры. Головным учереждением является Республиканский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии (функции республиканского диспансера). Неспецифическая помощь оказывается на уровне фельдшеров. Диспансер работает по территориальному принципу (25-30 тыс. населения).район делится на участки. В крупных городах кроме областного есть городские диспансеры. Прием ведется по направлениям; состоящих на учете; иногда принимают тех, кто обратился сам. Используют Rg, лабораторную диагностику. Задачи диспансера:
ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. 1) Знание конкретной эпидемической ситуации в районе (благополучие или нет – приоритеты лечения или профилактики). 2 ) Выполнение предыдущего плана (возможно не было средств). 3 ) Народно-хозяйственный план района (нар-хоз деятельность в районе). 4 ) Мероприятия в районе и Лукашевии в целом (учет). 5 ) Должны включаться все леч-проф. учереждения и исполнительная власть. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. Включает в себя три раздела: социальный, специфический, санитарный. Социальный: задача государства – повышение жизненного уровня рядовых жителей. Предусматривает мед. Профилактику (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек). Специфический: а) вакцинация и ревакцинация. 1919г. – предложены ослабленные микобактерии, которые были получены в результате многочисленных пассажей (бычие, либо в неблагоприятных услови-ях), они сохраняют антигенность, аллергенность и иммуногенность, но авирулентны. Эта информация у этих микобактерий генетически закреплена. Был создан вакцинный штамм, способный вызывать локальный процесс без генерализации. Первая прививка была сделана во Франции ребенку. В России проводят вакцинацию с 1925 года. В настоящее время: вакцина БЦЖ – 1 амп.-1мг. сухой вакцины содержит до 1,5 млн. микробных телец; БЦЖ-М – до 500-700 тыс. микробных телец. Как придумали вакцину в 1919году, так она и осталась, только в разных странах разные особенности (сроки ревакцинаций, разные дозы и т.д.). БЦЖ не оказывает негативного влияния на организм. Изменения идут на ультраструктурном уровне: морфологические изменения в л/у, печени, селезенке, захватывают микроструктуры, клинически не проявляется. В результате формируется постпрививочный иммунитет и состояние аллергии (туберкулиновая проба +, начиная с конца первой недели; достигает максимума к 3-4 месяцам). Штаммы живут 3-11 мес. затем трансформируются в L-формы и живут 5-7 лет (это спорный вопрос, т.к. может ли отрицательная проба доказывать отсутствие иммунитета?). но бактерии погибают, иммунитет снижаентся à необходима ревакцинация. Вакцинация проводится на 3-4 день жизни, п/к, обязателен осмотр педиатра. Формируется поствакцинальный рубчик и появляется положительная туберкулиновая проба. Абсолютные противопоказания к вакцинации: 1) врожденные ферментопатии; 2) врожденный иммунодефицит; 3) генерализованная БЦЖ-инфекция у старших детей в семье. Временные противопоказания к вакцинации: 1) недоношенность; 2) воспалительные заболевания; 3) пиодермии и т.д. Если ребенку меньше 2-х мес., то вакцинация проводится без пробы Манту, если старше – с пробой. В настоящее время ревакцинация проводится в 6-7 лет; вторая ревакцинация по рекомендации ВОЗ была отменена, порводится в зависимости от эпид. обстановки. Ревакцинация проводится той же вакциной, что и первая. Противопоказания для ревакцинации: 1) перенесли или инфицированны тбк.; 2) проба Манту +; 3) стойкий иммунодефицит; 4) осложнения при вакцинации; 5) злокачественные опухоли; 6) декомпенсированные хронические заболевания. Осложнения: 1) локальные кожные проявления: холодные абсцессы, кожные язвы, регионарный лимфоденит; 2) персистирующая и дессиминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода: коллоидные рубцы, волчанка; 3) персис-тирующая и дессиминированная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом (на фоне иммунодефицита); 4) пост-БЦЖ синдром: сыпи, узловатая эритема. Причины осложнений: нарушение техники введения (п/к); нарушение тех-нологии введения; неправильно отобраны дети (вакцинировали больных); ареактогенность вакцины. Все дети с осложнениями должны наблюдаться в диспансере. б ) Химиопрофилактика: первичная и вторичная. Первичная – применение противотбк. препаратов к неинфицированным людям, которые находятся в контакте с носителем. Порводят в течение 2-х месяцев, затем делают Манту: если отр., то проводят ревакцинацию. Вторичная - проводится инфицированным с риском заболеть (контакт с больными открытой формой тбк.; детям и подросткам – при контакте с любой формой тбк.; с гиперэргическими пробами; с виражом; у детей после кори и коклюша; больным силикозом; остаточные посттбк. изменения; при наличии отягощающих факторов). Сплошная химиопрофилактика проводится в тюрьмах. Химиопрофилактика проводится в течение 2-х месяцев 1-2 препаратами, чаще используется изониазид, если случай тяжелый - +пиразинамид. Однократно профилактика проводится: при вираже; гиперэргии; после кори, коклюша. Сезонно – больным с остаточными изменениями в течение 2-х мес. 2 раза в год. Санитарный раздел: 3 направления: а) оздоровительные мероприятия в очагах. Очаги – жилье, где проживает бактериовыделитель или смерть от тбк от ранее недиагносцированного тбк. На опасность очагов влияет: характер тбк процесса и бактериовыделения (малая форма, скудные бак. выделения; особая опастность – полирезистентная прогрессирующая форма); материально-бытовые условия (имеет ли больной отдельную квартиру, комнату); кто проживает в очаге (дети, подростки, беременные); как больной лечится (полноценно?); социальный облик больного (как бреется, моется, чистит зубы и т.д.). б ) предупреждение передачи инфекции от больного к здоровому: больные с определенными профессиями не могут вернуться в коллектив à потеря работы. в ) Санитарное просвещение: среди населения, среди больных и членов их семей, специальные школы. Выявление больных туберкулезом. 1) Туберкулинодиауностика (дети и подростки). 2) Флюорографический осмотр (взрослые) – сплошные и выборочные. Сплошные - >90% населения. 3) Бактериоскопия, посев на питательные среды – по показаниям (группы риска)
ЭКСПЕРТИЗА. Трудоспособность – соотношение между психическим и физическим состоянием организма и требованиями, которые предъявляют в профессиональном плане. Временная потеря – впервые выявленные формы – если нормализовались функции, способности, нет инвалидности. Стойкая потеря трудоспособности – инвалидность. Временная инвалидность выдается в случае невылечивания за 10 мес. Социальная инвалидность. Группы инвалидности: III – трудоспособная; II – нетрудоспособная; I – декомпенсированное состояние. РЕАБИЛИТАЦИЯ Это система медицинских, социальных, профессиональных, юридических и др мероприятий, направленная на максимально полную реинтеграцию больных и инвалидов в общество, привлечение их к общественно-полезной деятельности.
|