Лекция 1 Тем 1 Организация реаниматологической помощи населению. Основные понятия
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
Тема 1. 4.Особенности оказания неотложной помощи детям. Для медицинских работников, которые оказывают экстренную помощь детям при неотложных состояниях, разработан четкий спецалгоритм. Но нередко возникают ситуации, не укладывающиеся в общепринятые рамки, и тогда успех догоспитальной и госпитальной помощи зависит исключительно от слаженных, высокопрофессиональных действий медицинского персонала. Неотложными состояниями являются: нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, отек мозга и нарушение работы других органов. Особенности тактики медицинского персонала Порядок оказания неотложной помощи детям начинается с осмотра пациента. Для этого нужно: Установить контакт с родителями для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре. Получить ответы на вопросы: причина обращения; обстоятельства заболевания или травмы; длительность заболевания; время ухудшения состояния ребенка; какие были использованные до обращения средства и препараты. Осмотр ребенка проводиться в условиях комнатной температуры при хорошем освещении. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным. Чтобы выработать особенности тактики при оказании неотложной помощи детям с учетом того, что декомпенсация состояния у маленьких пациентов наступает быстрее, чем у взрослых, нужно учесть следующие обстоятельства. Если: заболевание не угрожает жизни больного; состояние стабильное; материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни, — можно оставить ребенка дома с обязательной передачей данных о ребенке в поликлинику. Если: характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного; неблагоприятный прогноз заболевания; неудовлетворительное социальное окружение и возраст ребенка предполагают лечение только в условиях стационара — необходима госпитализация ребенка. Диагностика неотложных состояний Медицинский работник, оказывающий неотложную помощь на догоспитальном этапе, по возрасту ребенка и соответствующим ему возрастным анатомо-физиологическим особенностям должен определить специфику диагностики неотложного состояния. Анамнез является важнейшей составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе. В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится поданным анамнеза и только в 30% — по результатам физикального обследования. При оказании неотложной помощи детям необходимо учитывать: отсутствие постоянного наблюдения за пациентом; возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре; анатомо-физиологические отличия детского организма; нередко низкую санитарно-бытовую культуру населения. Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни. Первоочередная задача такого этапа неотложной помощи ребенку, как осмотр, — это выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. Согласно алгоритму неотложной медицинской помощи детям, при осмотре ребенка: первоначально оценивается степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям; затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия. Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют. Если состояние центральной нервной системы, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то приступают к типичному обследованию больного. В анамнезе болезни у детей раннего возраста выясняется следующие: изменение поведения ребенка; гиподинамия, вялость или гиперактивность; изменение аппетита; нарушение сна; сонливость и вялость у обычно активного ребенка — это может быть симптомом угнетения центральной нервной системы; срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у маленьких детей необязательно говорят об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания; наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий для исключения возможности ее манифестирования; как протекали беременность и роды; наблюдается ли ребенок у специалистов; уточнить возможность развития заболевания на фоне перенесенной внутриутробной инфекции; гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т. д.; сведения о прививках, поствакцинальных реакциях; контактах с инфекционными больными; аллергологический анамнез. Физикальное обследование детей для оказания помощи в экстренной ситуации направлено на выявление угрожающих состояний. Сложность обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическое снижение массы тела, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 уд/мин) и тахипноэ (40—60 дых/мин) и т.д. Перед оказанием неотложной медицинской помощи детям необходимо в первую очередь выявить декомпенсацию дыхания, кровообращения и степень поражения центральной нервной системы. Нарушения дыхания могут быть в виде: его отсутствия; брадипное; патологического типа. Нарушения кровообращения: исчезновение пульса на лучевой артерии при артериальном давлении ниже 50—60 мм рт. ст.; исчезновение пульса на сонной артерии при артериальном давлении ниже 30 мм рт. ст.; тахикардия; брадикардия; аритмия; «мраморность» кожи, цианоз. При исследовании центральной нервной системы: уровень сознания при невозможности словесного контакта определяют по активности ребенка, по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита); диффузные общемозговые реакции; судорожный синдром (фебрильные судороги); неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз); ширина зрачков, их реакция на свет; мышечный тонус и т.п. В ходе экстренной медицинской помощь ребенку при подозрении на менингит необходимо помнить, что у детей до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского определяются редко, однако часто имеют место ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко выявляемый симптом «подвешивания». Важно! При осмотре перед оказанием неотложной медицинской помощи ребенок должен быть полностью раздет! О болевом синдроме у ребенка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребенка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания. Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие: для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик; часто наблюдаются тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребенка — усиление беспокойства, крика и плача; при боли в конечности — ограничение объема активных движений, ребенок ее щадит; при боли в животе — ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, часто и прерывисто сосет соску, срыгивает; Боль в животе преимущественно связана с нарушениями моторики и усилением перистальтики. У детей раннего возраста боль в животе возникает вследствие: метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров; нарушений режима питания; инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн периодичностью 10—15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками, а после прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота. Перед оказанием помощи при неотложных состояниях у детей раннего возраста осмотр кожи обычно точнее всего показывает тяжесть заболевания ребенка. Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена: анемией; интоксикацией; «бледным» врожденным пороком сердца; вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего это токсикоз различного генеза или гиповолемия. Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей помогают следующие симптомы: сухость слизистых оболочек; медленное расправление кожной складки; западение большого родничка; снижение диуреза. Цианоз (синие губы и видимые слизистые оболочки полости рта) — ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло). Сыпь (экзантема) имеет большое значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией. У детей первого года жизни перед оказанием первой неотложной помощи важную роль играет исследование большого родничка: при дегидратации кожа над родничком западает; большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит). Сердечно-сосудистая и дыхательная системы — для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипное. Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления, числа дыхания у детей
Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт. ст. Во время оказания первой помощи при неотложных состояниях детям дошкольного возраста кроме вышеперечисленного надо помнить, что все границы сердца у них увеличены. Особенности введение лекарственных средств В соответствии со стандартами неотложной помощи детям и в зависимости от тяжести состояния больного определяются пути введения лекарственных препаратов. Учитываются необходимая длительность их непрерывного введения, характер заболевания, возраст пациента и возможности медицинских работников. Внутривенный путь введения наиболее предпочтителен при необходимости экстренного введения препарата для воздействия на какие-либо функции организма. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, при транспортировке методом выбора является катетеризация периферической вены. Учитывая особенности оказания неотложной помощи детям, наиболее доступными венами для постановки периферического катетера являются: вены локтевого сгиба, вены тыльной стороны, вена, расположенная спереди от внутренней лодыжки. При необходимости до внутривенного можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта). Ректальный путь введения используют, когда невозможен пероральный путь, доступа к вене не получено в течение 5 минут и внутримышечная инъекция не позволит достигнуть оптимальной пиковой концентрации препарата быстрее. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении теплым (37—40 °С) физиологическим раствором — 3—5 мл, с добавлением 0,5—1,0 мл 70%-ного этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза введения лекарственных средств — 1—10 мл. Внутримышечный путь введения используется при отсутствии необходимости срочного воздействия препаратов. При невозможности выполнить в/в доступ у заинтубированных детей можно воспользоваться интратрахеальным введением: в интубационную трубку через кольца трахеи иглой для в/м инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1—2 мл физраствора. Общее количество однократно введенных препаратов не более 20-30 мл. Интраназальный путь целесообразен при необходимости воздействия препарата на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата не > 1 мл. Особенности инфузионной терапии Инфузионная терапия при оказании экстренной и неотложной помощи детям на догоспитальном этапе используется для восполнения объема циркулирующей крови, срочной коррекции метаболических электролитных расстройств, внутривенного капельного введения лекарственных препаратов. Вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии определяет состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания. В случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60—80 мм рт. ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и по характеру, темпам развития заболевания (травмы) можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа — начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг в час. В случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.), а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг в час в течение 20 минут — начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг в час. В случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 40 мл/кг в час в течение 20 минут — начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час. При отсутствии в течение 15—20 мин положительной динамики на дозу более 40 мл/кг в час требуется введение адреномиметиков. Срочная коррекция гипогликемии проводится 5%-ным раствором глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40%-ного раствора глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40%-ной глюкозы — 5 мл/кг массы тела. Срочная коррекция ацидоза проводится 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1—2 мл/кг массы при сердечно-легочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимации прошло более 10 минут, несмотря на адекватную терапию, не удается поддерживать стабильную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт. ст., при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 минут. Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10%-ным раствором кальция хлорида в дозе 1—2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||