Лекции по офтальмологии. Лекция 1,2 Анатомофизиологические особенности органов зрения с клинических позиций
 Скачать 101.05 Kb.
|
Лекция 2Воспалительная патология глаза и его вспомогательного аппаратаДовольно высокая частота воспалительных заболеваний глаза и его вспомогательного аппарата зависит от следующих факторов: вследствие своего открытого положения передний отдел глаза доступен различным отрицательным воздействиям внешней среды; в этиологии воспалительных заболеваний глаз немаловажное значение имеют не только экзогенные, но и многие эндогенные причины; в силу анатомо-топографической близости, онто-генетического родства, общности кровоснабжения век, конъюнктивы, слёзных органов, орбиты, роговицы и сосудистого аппарата глаза возможен переход воспалительного процесса с одной структуры глаза на другую и сочетанность заболеваний их; питание роговицы из сети конъюнктивальных и окололимбальных сосудов способствует поражению её без непосредственного вовлечения в процесс роговицы; защитные функции конъюнктивы и роговицы, гематоофтальмический барьер их существенно снижается даже при незначительном травмировании, а почти постоянное наличие непатогенной микрофлоры в конъюнктивальном мешке способствует развитию воспаления конъюнктивы и роговицы; отсутствие в норме сосудов в роговице отрицательно отражается на процессах регенерации, рассасывания инфильтратов и помутнений при различных поражениях её. Воспалительная патология конъюнктивы В зависимости от этиологии и особенностей клиники, воспаления слизистой оболочки глаз делятся на: Конъюнктивиты экзогенного происхождения, к которым относятся: а) острые и хронические инфекционные конъюнктивиты (бактериального, вирусного, грибкового, паразитарного и другого происхождения); б) конъюнктивиты, вызванные физическими и химическими вредностями; в) аллергические конъюнктивиты. Конъюнктивиты эндогенного происхождения: а) конъюнктивиты при общих заболеваниях организма; б) ауто-аллергические конъюнктивиты. Воспалительные заболевания век Учитывая особенности анатомического строения век, следует выделить воспаления кожи, краёв век, хряща и железистого аппарата. Определённую опасность представляет наличие гнойничка или фурункула на коже века, т.к. они могут привести к развитию в нём флегмоны или абсцесса. Нередко эти виды воспаления век развиваются после инфицированных повреждений или расчёсов нечистой кожи. Реже воспаление может переходить с пограничных областей гематогенным путем при имеющихся очагах инфекции в других органах. Фурункул векапредставляет собой гнойное некротическое воспаление волосяного мешочка, сальных желёз и окружающей соединительной ткани. Сначала образуется болезненный узелок, ткань века вокруг него отекает и может захватить не только веко, но и соответствующую половину лица. Через несколько дней на верхушке узла появляется желтоватого цвета гнойник; затем он вскрывается и опорожняется. Фурункул на веке может сопровождаться недомоганием, повышением температуры, головной болью. Следует помнить, что фурункул века может привести к серьёзным осложнениям: тромбофлебиту орбитальных вен, флегмоне орбиты, гнойному менингиту, сепсису и тромбозу кавернозного синуса. Выдавливание гнойничка или фурункула на коже век и других участках лица категорически противопоказано. Необходимо обработать его 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени, внутримышечно ввести антибиотик, внутрь – индометацин, или реопирин; на поражённый глаз – асептическую наклейку и обязательно направить больного к окулисту. Флегмона века– гнойное воспаление подкожной клетчатки, нередко является результатом инфицированного ранения века и может быть осложнением фурункула или других гнойных очагов на веке. Веко становится резко гиперемированным, кожа его может быть горяча на ощупь, веко отёчно, болезненно. Через несколько дней наступает флюктуация, гной прорывается наружу, но инфекция может гематогенно распространяться в глазницу, в полость черепа и общее сосудистое русло, вызывая вышеуказанные осложнения, а иногда – приводить и к летальному исходу. Ячмень– острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы у корня ресниц. По краю века появляется ограниченная болезненная припухлость, кожа в этой области гиперемирована, отёчна, конъюнктива – тоже. Через 2 – 3 дня в этом месте образуется пустула, вокруг которой ещё сохраняется гиперемия и отёчность. Спустя 2 – 3 дня гнойник вскрывается и наступает выздоровление. Возникновение ячменя нередко связано с перенесёнными общими заболеваниями, переохлаждением, заболеванием зубов, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия, гипо- и авитаминозы, некорригированные аномалии рефракции (в первую очередь – гиперметропия, астигматизм) и сахарный диабет. И всё это нужно выяснить путём целенаправленного расспроса больного. Выдавливание ячменя также категорически противопоказано! Лечение указанной острой воспалительной патологии век целесообразнее всего проводить, конечно, окулисту. Халязион-хроническое воспаление мейбомиевой железы Блефариты– это хроническое, иногда длящееся по несколько лет воспаление краёв век, протекающее с временными улучшениями и рецидивами. Встречается довольно часто, может проявляться в виде простой, чешуйчатой и язвенной форм. Возникновению блефаритов способствуют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, токсико-аллергические состояния организма, ослабление иммунитета после инфекционных заболеваний и те же причинные факторы, что и при ячмене. При этом непатогенная микробная микрофлора, постоянно присутствующая в конъюнктивальной полости, активизируется и внедряется в выводные протоки мейбомиевых желёз, в сальные железы. Основными симптомами блефаритов являются покраснение и утолщение краёв век, зуд; при чешуйчатой форме между корнями ресниц появляются чешуйки и корочки из засохшего секрета сальных желёз. Более тяжело протекает язвенный блефарит, когда наряду с указанными признаками заболевания, присоединяется изъязвление ресничного края век с наличием гнойных корочек. Удаление их вызывает боль и под ними остаются кровоточащие язвочки. При всех формах блефарита нередко в процесс вовлекается конъюнктива век и развивается блефароконъюнктивит. В результате рубцового изменения краёв век может возникать заворот век, неправильный рост ресниц, выпадение их. Эти изменения в свою очередь могут привести к повреждению роговицы с развитием воспаления в роговице (кератита). Воспалительные заболевания слёзных органов Среди патологии слёзопродуцирующего аппарата острое воспаление слёзной железы (дакриоаденит) чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Возникает преимущественно вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, ангина, грипп и др.). Процесс чаще односторонний, но может быть и двусторонним. Клинически проявляется в отёчности и болезненности в наружной части верхнего века. Иногда отёк распространяется на всю соответствующую половину лица и тогда глазная щель закрывается. При тяжёлом течении у ослабленных детей возможен переход воспалительного процесса на веки и орбиту. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, может отмечаться умеренное выпячивание глазного яблока из орбиты (экзофтальм) и двоение. Движения глаза ограничены кверху и кнаружи, конъюнктива век и глазного яблока в наружной части резко гиперемирована и отёчна. Страдает и общее состояние заболевшего: появляется головная боль, повышается температура, снижается аппетит, возникает регионарный лимфоаденитпредушных лимфоузлов. Доофтальмологическая помощь заключается в назначении антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств внутрь и в виде инстилляций, при необходимости – внутримышечно. На поражённый глаз нужно наложить мазевую повязку с антибиотиком и направить заболевшего к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. Из воспалительной патологии слёзоотводящих органов чаще встречаются хронические и острые воспаления слёзного мешка (дакриоциститы), а также дакриоцистит новорожденных. Хронический дакриоциститвозникает в результате нарушения проходимости носослёзного канала, в слёзном мешке начинает задерживаться слеза и в застоявшейся слезе размножаются различные микроорганизмы. Заболевание может быть также вызвано длительно протекающими воспалительными процессами по соседству со слёзным мешком, например, в гайморовой пазухе или решётчатом лабиринте. При хроническом дакриоцистите отмечается безболезненная припухлость в области слёзного мешка, слезотечение, выделение слизи или гноя из слёзных точек, особенно при надавливании на проекцию слёзного мешка. Иногда содержимое слёзного мешка может опорожняться и в полость носа. Нередко хронический дакриоцистит сопровождается упорным блефароконъюнктивитом, может представлять угрозу развития язвы роговой оболочки, а также флегмоны века, слёзного мешка и орбиты. Острый дакриоциститили флегмона слёзного мешка – это воспаление стенок, содержимого и окружающей клетчатки мешка. Чаще острый дакриоцистит развивается, как осложнение хронического или перехода воспалительного процесса из решётчатой пазухи или полости носа. В области слёзного мешка появляется краснота и болезненная припухлость, распространяющаяся на нижнее веко, прилежащие участки носа и щёки. Через несколько дней эта припухлость становится мягче, формируется абсцедирующая флегмона слёзного мешка и может образоваться наружный свищ. Следует помнить, что острый флегмонозный дакриоцистит нередко сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью, т.е. признаками общей интоксикации. Дакриоцистит новорожденныхпредставляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии нижнего конца носослёзного канала. Или после рождения ребёнка сохраняется тонкая слизистая перепонка, которая при первом же вдохе или крике новорожденного должна была лопнуть. Содержимое слёзного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется и уже в первые дни или недели после рождения родители ребёнка замечают слизистое или слизисто-гнойное отделяемое через слёзные точки одного или обоих глаз. В последующем появляется слезостояние, а затем постоянное слезотечение, умеренная гиперемия и отёчность конъюнктивы. Отмечается также умеренная припухлость в области слёзного мешка, при лёгком надавливании на него из нижней слёзной точки появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется острым флегмонозным воспалением. При этом в области слёзного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, повышается температура и общее беспокойство ребёнка. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу и явления воспаления стихают. В исходе этой формы дакриоцистита образуется наружная или внутренняя фистула слёзного мешка. Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать сразу после его выявления и проводить лечение должен опытный детский офтальмолог. Поэтапное, последовательное лечение дакриоцистита новорожденного с использованием (при необходимости) эндоназального зондирования носослёзного канала приводит к выздоровлению в 98 % случаев. Поэтому в случае дакриоцистита новорожденных следует настоятельно рекомендовать своевременнуюконсультацию детского офтальмолога. К патологии слёзных органов относят и синдром Съёгрена(синдром сухого глаза) – это хроническое аутоиммунное системное заболевание с поражением слёзной, потовых, сальных и слюнных желёз. Данный симптомокомплекс чаще встречается у женщин в климактерическом периоде или у молодых женщин с недостаточностью функции яичников. Из-за недостаточной слезопродукции возникает чувство сухости в глазах, зуд, жжение, светобоязнь. При осмотре отмечают сухую, гиперемированную бульбарную конъюнктиву и скопление в нижнем конъюнктивальном своде тягучих слизистых нитей. Роговая оболочка становится отёчной, теряет блеск, особенно в нижнем отделе. В дальнейшем развивается помутнение её с врастанием сосудов. Через некоторое время после появления глазной патологии появляются изменения со стороны слизистой оболочки полости рта и языка. Она становится сухой, гиперемированной, местами с образованием фибрина. Сухой становится и кайма губ, рисунок языка сглаживается, могут возникать эрозии и трещины. Процесс может распространяться на глотку, пищевод, желудок, гортань, трахею и т.д. Появляется сухость кожи, на ней формируются участки уплотнения и гиперкератоза. У многих больных все явления сочетаются с кариесом зубов и хроническим полиартритом. Из воспалительной патологии орбиты наибольшую опасность не только для глаза, но иногда – и для жизни представляет флегмона орбиты. Это острое диффузное воспаление глазничной клетчатки с последующей некротизацией и расплавлением её. Чаще флегмона орбиты развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в дальнейшем сливающихся между собой. Причины развития флегмоны орбиты самые разнообразные: воспаление придаточных пазух носа, острые инфекционные заболевания, фурункулы кожи век и лица, ячмень, дакриоаденит, дакриоциститы, кариес зубов. Кроме того, причиной этого острого воспаления орбиты может быть проникающее ранение, попадание инородного тела или операция в полости орбиты; может явиться осложнением остеопериостита орбиты. Флегмона орбиты возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, реже – в продолжении 1 – 2 суток. Веки на стороне поражения становятся резко отёчными, гиперемированными, раскрыть их удается с трудом. Коньюнктива век и глазного яблока также значительно отёчна, резко инъецирована. Отмечается экзофтальм, подвижность глазного яблока становится болезненной, ограничена или полностью отсутствует. За счёт выраженного отёка роговицы и сдавления зрительного нерва острота зрения значительно снижается (вплоть до светоощущения). Могут присоединиться явления интоксикации: сильная головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, нарастают мозговые проявления интоксикации. Прогноз становится очень серьёзным, особенно у детей. Ваш объём доофтальмологической помощи: внутримышечное (лучше внутривенное) введение антибиотика широкого спектра действия, внутривенно капельно ввести реополиглюкин или рефортан 6 %, по показаниям – осмотерапия, сердечные средства; внутрь – нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики. После оказания помощи больному надо приложить максимум усилий для срочной эвакуации его (с сопровождающим средним медработником) в ближайший офтальмологический стационар. Лекция 3,4 Сестринский уход за пациентами с заболеваниями роговицы и склеры, сосудистого тракта. Заболевания роговой оболочки и сосудистого тракта глаза Воспаления роговицы (кератиты), радужки и цилиарного тела (иридоциклиты) в структуре глазной заболеваемости в нашем крае составляют всего 1,5% - 2%, но в отличие от многих заболеваний вспомогательного аппарата глаз кератиты и иридоциклиты протекают гораздо тяжелее, в большинстве случаев требуют лечения в условиях офтальмологического стационара и нередко приводят к значительному снижению зрения, вплоть до слабовидения и слепоты. Классификация кератитов: с клинической и практической точки зрения по происхождению их подразделяют на экзогенные и эндогенные; по глубине поражения роговицы – на поверхностные и глубокие; по течению – на острые, подострые, хронические и рецидивирующие. Независимо от этиологии кератитов общими субъективными признаками их являются: боль, слезотечение, светобоязнь – т.н. роговичный синдром; ощущение инородного тела под веками, снижение зрения. К числу объективных признаков относятся: появление в роговице инфильтрата, который может углубляться, распадаться и изъязвляться, к нему прорастают поверхностные или глубокие сосуды; роговица вокруг инфильтрата становится отёчной, нарушается её прозрачность, вследствие чего снижается зрение. Как правило, любой воспалительный процесс в роговице сопровождается перикорнеальной или смешанной инъекцией сосудов и расстройством чувствительности роговицы – повышением, снижением или отсутствием её. Кератиты экзогенного происхождения Поверхностный краевой кератитчаще возникает, как осложнение различных конъюнктивитов, блефаритов, мейбомиитов. В результате сдавления перилимбальных сосудов отёкшей конъюнктивой нарушается трофика роговицы. Непосредственно у лимба под эпителием, а иногда – в поверхностных слоях стромы роговицы появляются мелкие инфильтраты серого цвета. Затем в этом месте образуются мелкие язвочки, иногда они сливаются, постепенно очищаются и эпителизируются. Однако если в процесс вовлекается боуменова оболочка и поверхностные слои стромы роговицы, то образуется язва с отёком вокруг неё. Заживление роговицы затягивается до 2-х недель и остаются поверхностные помутнения роговицы. Ползучая язва роговицы– развивается, в основном, после поверхностных повреждений роговицы. Чаще в центральной зоне роговицы появляется инфильтрат округлой формы серо-жёлтого цвета. Он довольно быстро распадается, и в этом месте образуется неглубокая язва; один край её слегка уплощён, другой приподнят и подрыт. С самого начала в воспаление вовлекается радужка, цвет и рисунок её изменяются за счёт отёка радужки, зрачок суживается и образуются задние спайки (синехии) с передней капсулой хрусталика. В передней камере появляется экссудат нередко гнойного характера (гипопион). Роговица вокруг язвы становится отёчной, инфильтрированной, приподнятый край язвы активно распространяется, «ползёт» по поверхности, а иногда – и в глубь роговицы. В таком случае происходит значительное истончение дна язвы и образуется выпячивание десцеметовой мембраны роговицы в виде пузырька чёрного цвета. Может произойти перфорация роговицы с вскрытием передней камеры. После прободения роговицы она начинает постепенно заживать, в результате образуется грубое помутнение – бельмо, спаянное с радужкой. Но иногда после прободения роговицы инфекция проникает внутрь глаза, что может вызвать воспаление его внутренних структур (панофтальмит), приводящее к субатрофии и даже атрофии глазного яблока. |