Лекции по офтальмологии. Лекция 1,2 Анатомофизиологические особенности органов зрения с клинических позиций
 Скачать 101.05 Kb.
|
|
Лекция 7,8 Оказание неотложной помощи при контузиях, ожогах и травмах. Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата По происхождениютравмы органа зрения и его вспомогательного аппарата можно подразделить на: промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские, спортивные, боевые, криминальные и др. По характеру повреждений выделяют механические, термические, химические, от воздействия лучистой энергией, токсические, смешанные и пр. Механические травмы целесообразно подразделять на контузионные (тупые) повреждения и ранения, последние бывают проникающими и непроникающими. Однако объём Вашей помощи и тактика последующих действий, прежде всего, будут зависеть от оценкистепени тяжести повреждения. Независимо от этиологии по степени тяжести повреждения глаз подразделяются на: Лёгкую степень – повреждения, не угрожающие снижением зрительных функций или вызывающие незначительное снижение их. Среднюю – повреждения, угрожающие значительным снижением зрительных функций. Тяжёлую – повреждения, угрожающие утратой или уже вызвавшие потерю зрительных функций. Особо тяжёлую – повреждения, угрожающие потерей глаза, как анатомического органа, а при сочетанных повреждениях могут представлять угрозу смертельного исхода. Травмы глазницы и вспомогательного аппарата глаза В связи с разнообразием механизмов этих повреждений возможны контузионные травмы, повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Причём указанные травмы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями околоносовых пазух и головного мозга. В зависимости от тяжести переломов глазницы симптомы их могут быть различны: боли, снижение зрения, головокружение или головная боль, тошнота, диплопия, которая возникает сразу после травмы и может оставаться надолго. При переломах стенок орбиты наблюдаются также отёк, гематома век, сужение глазной щели; ограничение подвижности глазного яблока, западение или выстояние его; опущение верхнего века, подкожная эмфизема, проявляющаяся крепитацией при пальпации. Следует учитывать, что нередко травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока; такие травмы принято считать сочетанными. Контузионные повреждения глазницы и её содержимого Контузия лёгкой степени характеризуется жалобами на незначительное снижение и нечёткость зрения, головную боль, иногда – тошноту. При осмотре отмечается гематома и отёк век, кровоизлияние под конъюнктиву глазного яблока, сужение глазной щели, небольшое ограничение подвижности глаза и выстояние его до 3 мм. Контузия средней степени тяжестипроявляется более выраженными вышеуказанными жалобами, в т.ч. – значительное снижение зрительных функций, а также кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема), надрывы корня или зрачкового края радужки. Может определяться экзофтальм более 3 мм., что обусловлено, в основном, гематомой глазницы, которая ограничивает и подвижность глазного яблока. Снижение зрительных функций может быть обусловлено отёком сетчатки и поверхностным ограниченным кровоизлиянием в ней. При тяжёлых контузияхорбиты и её содержимого зрительные функции могут быть снижены до сотых или даже совсем утрачены. Сильные контузии иногда сопровождаются западением глазного яблока или выраженным экзофтальмом, даже вывихом глазного яблока. Подвижность его резко ограничена или вообще отсутствует. При повреждении костей глазницы возможно ущемление зрительного нерва в канале, разрыв на разных уровнях и отрыв его от глазного яблока с полной потерей зрения. Тяжёлая тупая травма глазного яблока может сопровождаться, кроме ранее перечисленных признаков контузии средней тяжести, также различной степени кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку и хориоидею, а также – разрывом или отслойкой их. Нередко при тяжёлых контузиях нарушается целостность капсулы хрусталика, в результате чего развивается травматическая катаракта. Может происходить подвывих или вывих хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело, а при разрыве склеры – под конъюнктиву глазного яблока. Необходимо помнить, что при контузионных повреждениях орбиты и её содержимого необязательно наличие всех вышеуказанных симптомов. Иногда целостность переднего отдела глазного яблока и его вспомогательный аппарат не нарушены, а зрение оказывается значительно сниженным, вплоть до светоощущения и даже полной потери зрительных функций, что может быть обусловлено повреждением заднего отдела глаза. Поэтому каждого больного с контузионными повреждениями орбиты и её содержимого после оказания первой врачебной помощи необходимо направлять к офтальмологу. Повреждения вспомогательного аппарата глаза Ранения век, конъюнктивы и слёзных органов бывают изолированными и сочетанными с ранениями глазницы, глазного яблока, окружающих частей лица, а иногда – черепа и мозга. Повреждения век и конъюнктивы часто сопровождаются гиперемией кожи, подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями, отёками, эмфиземой. Последняя свидетельствует о нарушении целостности костей придаточных пазух. Ранения век могут быть несквозными и сквозными, с частичным или полным отрывом у наружного или внутреннего угла век, сопровождающимся повреждением слёзных канальцев. Размер и внешний вид раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести одновременного повреждения глубжележащих структур. Поэтому врач не офтальмологического профиля должен об этом помнить, тщательно осматривать повреждённую область и после оказания первой врачебной помощи при необходимости направить пострадавшего на этап специализированной помощи. Непроникающие и проникающие ранения глазного яблока Непроникающие раненияконъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев бывают лёгкими. Возникающие при этом кровоизлияния довольно быстро рассасываются. Однако нужно помнить, что они могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. К непроникающим ранениям относятся также поверхностные повреждения роговицы и склеры. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, которая может осложниться посттравматическим кератитом. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (различные соринки, кусочки угля, окалина или следствие удара по глазу веткой дерева). Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2 % колларгола или 1 % водного раствора метиленовой синьки. Даже незначительный дефект эпителия становится хорошо видимым при бифокальном освещении. Все инородные тела на конъюнктиве и, особенно, на роговице подлежат удалению небольшим ватным жгутиком, смоченным дезинфицирующим раствором. Разумеется, удалению инородного тела должна предшествовать поверхностная эпибульбарная анестезия. После удаления инородного тела (или при неуспешности этой манипуляции) нужно инстиллировать 20 % раствор сульфацила натрия и капель антибиотика. В отсутствие окулиста Вам следует осмотреть пациента на следующий день и при необходимости направить его к специалисту. Любое глубоко расположенное инородное тело под конъюнктивой и в роговице должен удалять только офтальмолог. Проникающие раненияглазного яблока относятся к тяжёлым повреждениям, т.к. сопряжены не только с опасностью значительного снижения зрительных функций и даже полной утраты их, но иногда явится причиной гибели самого глаза. Тяжесть ранения зависит от локализации ранения, его величины; времени, прошедшего с момента ранения, наличия или отсутствия осложнений и др. Раны могут быть роговичными, роговично-склеральными, склеральными, с выпадением внутренних оболочек и содержимого или без выпадения их, с внедрением инородного тела внутрь глаза или без внедрения. Поэтому для правильного оказания неотложной помощи Вам необходимо уметь отличить проникающее ранение глазного яблока от непроникающего. Проникающие ранения роговицы можно диагностировать по наличию раны, проходящей через все слои её, мелкой передней камере. Может быть выявлено ранение радужки с кровотечением из её сосудов и выпадение радужки, ущемлённой в ране роговицы. Кроме того, проникающее ранение роговицы может сопровождаться повреждением хрусталика и стекловидного тела. Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, в которую могут выпасть цилиарное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело. Передняя камера при этом обычно глубокая, имеется гипотония глаза. При корнеосклеральных ранах отмечаются признаки роговичных и склеральных ранений. Осложненияпроникающих ранений могут возникнуть как в первые часы после них, так и спустя 2 – 3 дня, через 1 – 2 недели и даже через месяц и более. В первую очередь это внутриглазная инфекция, которая может проявить себя в виде иридоциклита, эндофтальмита и панофтальмита. Иридоциклитразвивается уже в первые дни после ранения, а иногда спустя 1 – 2 недели. Эндофтальмит(абсцесс стекловидного тела) – чаще развивается через 2 – 3 дня после ранения. Признаками эндофтальмита являются потеря зрения, боль в глазу, отёк век и конъюнктивы, желтоватый зрачковый рефлекс. Исходом эндофтальмита может быть стойкое помутнение стекловидного тела, образование в нём грубых шварт, которые вызывают отслойку сетчатки и процесс может закончиться резким снижением или полной потерей зрения. Панофтальмит– это гнойное воспаление всех оболочек глаза. К клинической картине иридоциклита и эндофтальмита присоединяются повышение температуры тела, головная боль, резкий отёк век и конъюнктивы, экзофтальм. Нередко панофтальмит заканчивается гнойным расплавлением внутриглазных структур и атрофией глазного яблока. Для диагностики внутриглазных инородных тел (магнитных и амагнитных) в орбите и внутри глаза применяют обзорную рентгенографию, метод рентгенолокализации по Комбергу – Балтину, ультразвуковое исследование, «В» – сканирование. Диагностику мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень и др.), осуществляют с помощью бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно проводить не ранее недели после ранения глаза. Указанные исследования проводят в хорошо оснащённых офтальмологических учреждениях, куда и следует направлять больных с подозрением на наличие инородного тела в орбите или внутри глаза. Неотложная доофтальмологическая помощьпри проникающих ранениях должна включать следующее: остановку кровотечения, используя все доступные средства (включая холод в любом виде); применять кровоостанавливающие и антибактериальные препараты в каплях, внутрь, внутримышечно или внутривенно; при необходимости обеспечить профилактику развития столбняка, ввести обезболивающие средства; наложить асептическую наклейку на травмированный глаз и в лежачем положении срочно направить в офтальмологический стационар. Ожоги глаз и его вспомогательного аппарата По статистике различные ожоги глаз и его придатков встречаются в практике реже, чем другие их повреждения. Различают ожоги термические, химические, лучевые и комбинированные. По тяжести они, как и все травмы, могут быть лёгкой, средней, тяжёлой и очень тяжёлой степени. Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной поражения, свойствами обжигающего вещества, его концентрацией и длительностью воздействия. На исход ожога, кроме степени его тяжести, немаловажное значение оказывают возраст больного, исходное состояние организма, время, прошедшее после ожога до оказания первой помощи, и качество доофтальмологической помощи. Термические ожогимогут быть вызваны расплавленным металлом, горячим шлаком, пламенем; горячей водой, паром, маслом, битумом и др. Глубокие термические ожоги могут быть и от воздействия тока высокого напряжения. Повреждающее действие на роговицу оказывает вода, нагретая до 45º, а при 80º повреждается не только роговица, но также радужка и хрусталик. Термический ожог вызывает повреждение эпителия роговицы, а вслед за ним нарушаются обменные процессы во всех слоях роговой оболочки. Причиной прогрессирования поражения тканей роговицы при ожоге является нарушение водного баланса, т.к. вследствие повреждения эпителия и других слоёв роговицы, включая эндотелий, нарушаются обменные процессы в ней. Кроме того, повреждённые клетки роговицы продуцируют токсические продукты, белковые молекулы роговицы подвергаются денатурации, т.е. возникает дополнительное антигенное воздействие, что приводит к аутосенсибилизации и дальнейшему прогрессированию патологического процесса. Ожоги кислотой и щёлочью Наиболее тяжёлые ожоги возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз и щёлочь быстро проникает вглубь тканей глаза. Ожоги кислотами приводят к коагуляционному некрозу тканей. При всех химических ожогах в результате распада молекул поражённых тканей глаза развивается антигенная специфичность белков с образованием аутоантигенов и последующей аутосенсибилизации. Ожоги лёгкой степенихарактеризуются гиперемией и умеренным отёком кожи век, гиперемией конъюнктивы; эрозией, отёком и небольшим помутнением роговицы. При своевременном оказании первой врачебной помощи и последующего лечения под наблюдением офтальмолога через 5 – 7 дней наступает выздоровление. При ожогах средней тяжестина коже век образуются пузыри, кожа век гиперемирована, отёчна. Имеется выраженный отёк конъюнктивы, вплоть до хемоза её; роговица резко отёчная, тусклая. Пострадавшего беспокоят резь в глазу, светобоязнь, слезотечение. Через 1,5 – 2 недели при вышеуказанных условиях и если не присоединится инфекция, роговица постепенно восстанавливает свою прозрачность и, соответственно, восстанавливается в значительной степени зрение. Тяжёлые ожогиобуславливают некротические необратимые изменения в тканях глаза. Веки резко отёчны из-за поражения всех слоёв кожи и даже подкожной клетчатки; отмечается некроз кожи век, конъюнктивы и склеры. Роговица матово-белого цвета, поверхность её сухая, эпителий отсутствует. Острота зрения резко понижена, вплоть до светоощущения. Позднее может присоединиться иридоциклит с заращением зрачка и развитием вторичной глаукомы. Прогноз этих ожогов нередко тяжёлый с полной утратой зрения. Ожоги очень тяжёлой степенивызывают необратимые повреждения глаз. Они приводят к образованию грубых васкуляризированных бельм роговицы, нередко сращённых с радужкой, сращению век с глазным яблоком, вплоть до полного заращения конъюнктивальных полостей. Довольно часто при таких ожогах поражается не только глазное яблоко и его вспомогательный аппарат, но также лицо, голова, шея и другие части тела. При ожогах тяжёлой и очень тяжёлой степени шок может развиться при поражении поверхности тела более 10 %. Ожоги глаз лучистой энергиейвстречаются у лиц, работающих с сильными источниками инфракрасного или ультрафиолетового излучения. Спустя 4 – 6 часов и более после их воздействия развиваются признакиэлектроофтальмии, которая проявляется сильной резью в глазах, блефароспазмом, сильной светобоязнью и слезотечением, резкой гиперемией конъюнктивы, отёком и слущиванием эпителия роговицы. Острота зрения, как правило, умеренно снижена, но при своевременном и правильном лечении через несколько дней может полностью восстановиться. Оказание неотложной помощи при ожогах глаз При термическом или химическом ожоге глаза и его придатков нужно прежде всего неоднократно закапать в конъюнктивальную полость имеющийся раствор анестетика для тщательного осмотра глаз. Затем постараться удалить кусочки вещества, вызвавшего термический (битум, шлак и др.) или химический ожог (известь, строительный раствор, марганцовка). Удалять их лучше самым маленьким пинцетом или тугой влажной ватной турундой с последующим обильным промыванием конъюнктивальной полости холодным антисептиком или раствором марганцевокислого калия. Затем нужно несколько раз закапать реополиглюкин или гемодез, антибиотик (или комбинацию антибиотика и кортикостероида), мидриатик для расширения зрачка; в конъюнктивальную полость заложить мазь с антибиотиком; внутримышечно ввести антибиотик широкого спектра действия, при необходимости – обезболивающие средства, ППС или анатоксин по Безредке; на обожжённый глаз наложить асептическую наклейку и срочно госпитализировать пострадавшего в ближайший офтальмологический стационар. При термических ожогах, если обожжены веки, кожа лица и других частей тела, нужно смазать их глазной мазью с антибиотиком. В случае поражения конъюнктивы век и глазного яблока, а также роговицы – остальные действия должны быть те же самые, что и при химических ожогах. Неотложная помощь при ожоге глаз лучистой энергией должна заключаться в инстилляциях обезболивающих капель, реополиглюкина или гемодеза, антибактериальных капель; закладывания в конъюнктивальную полость мази с антибиотиком, на более поражённый глаз наложить асептическую наклейку и отправить пострадавшего к ближайшему офтальмологу. В зависимости от вида и степени тяжести повреждения, наличия или отсутствия осложнений будет зависеть Ваша тактика и объем оказываемой помощи. Однако при всем этом он должен включать следующее: - при попадании мелкого инородного тела на роговицу или конъюнктиву: после 2-3 кратной эпибульбарной анестезии 5 % раствором новокаина (или 2% лидокаина, тримекаина, ультракаина), попытаться удалить инородное тело с последующей инстилляцией дезинфицирующих капель и антибиотика, наложить повязку на газ – направить к окулисту; - при контузии и проникающем ранении века или глаза средней и тяжелой степени: после проведения эпибульбарной анестезии нужно обеспечить остановку кровотечения, используя все доступные средства (включая холод в любом виде); применять противовоспалительные препараты в каплях, внутрь, в/м. или в/в; ввести ПСС или анатоксин; - при химическом или термическом ожоге глаза: после 2-3 кратного местного обезболивания удалить (если потребуется) кусочки извести или любого твёрдого химического вещества с последующим обильным промыванием конъюнктивальной полости холодным антисептиком. Обеспечить частое закапывание реополиглюкина, гемодеза, антибиотика, кортикостероида и мидриатика; в/м. ввести антибиотик, ПСС или анатоксин; - при ожоге глаза лучистой энергией: 2-3 кратное закапывание анестетиков, частые холодные примочки на поражённый глаз; частые (через 1-2 часа) инстилляции дезинфицирующих, антибактериальных и кератопластических средств; - в случаях повреждений глаза средней и тяжёлой степени нужно наложить на повреждённый глаз стерильную повязку и в срочном порядке отправить больного непосредственно в глазное отделение больницы для оказания специализированной помощи. |