Лекция. хирургия лекция 15. Лекция 15 Сестринская помощь при заболеваниях опорнодвигательного аппарата
 Скачать 34.17 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 15 Сестринская помощь при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание, при котором поражается скелет человека, снижается плотность и нарушается структура костной ткани. При остеопорозе нарушается сложная костная архитектура, кость становится рыхлой и подвержена переломам даже при незначительных нагрузках. Постклимактерический остеопороз – остеопороз, связанный со снижением продукции женских половых гормонов. Старческий остеопороз – остеопороз, связанный с общим старением и изнашиванием организма, уменьшением массы и прочности скелета после 65 лет. Кортикостероидный остеопороз – возникает при длительном применении гормонов (глюкокортикоидов). Вторичный остеопороз - возникает как осложнение присахарном диабете, онкологических заболеваниях, хронической почечной недостатачности, заболеваниях легких, гипертиреозе, гипотиреозе, гиперпаратиреозе, недостатке кальция, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, хроническом гепатите, болезни Крона, длительном приеме препаратов алюминия. Причины остеопороза В развитии остеопороза играет роль нарушение равновесия в ремодулировании костной ткани. В процессе постоянного обновления костной ткани участвуют клетки – остеокласты и остеобласты. Один остеокласт разрушает столько костной массы, сколько формирует 100 остеобластов. Для заполнения (минерализации) костных лакун, вызванных остеокластами за 10 суток остеобластам требуется 80 суток. При повышении активности остеокластов (по разным причинам) разрушение костной ткани происходит быстрее, чем ее формирование. Истончаются и перфорируются трабекулярные пластинки, происходит деструкция горизонтальных связей, увеличивается ломкость кости, хрупкость – что грозит переломами костей. В норме пик набора костной массы приходится на 16 лет, формирование кости преобладает над резорбцией. В 30 – 50 лет формирование и резорбция происходит примерно одинаковыми темпами. С возрастом ускоряются процессы резорбции костной ткани. Ежегодная потеря костной массы до 50 лет – 0,5 – 1%, в первый год после менопаузы – 10%, далее 2 – 5%. Факторы риска развития остеопороза: женский пол, семейные случаи остеопороза, пожилой возраст, нарушение менструального цикла, малоподвижный образ жизни, применение кортикостероидных гормонов, антиконвульсантов, гепарина, тироксина, антацидных средств, содержащих алюминий, низкий рост, тонкие кости, низкий вес. Модифицируемые факторы риска – (можно на них повлиять): курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, малоподвижный образ жизни, малое употребление молочных продуктов, недостаточное употребление кальция, дефицит витамина Д3, избыточное потребление мяса. Симптомы остеопороза Опасность клинической картины связана с бессимптомным или малосимптомным началом остеопороза, маскирующимся под остеохондроз позвоночника и артрозы суставов. Заболевание часто диагностируется уже при наличии перелома. А переломы могут возникать при минимальной травме, поднятии тяжести. Заметить заболевание на ранней стадии достаточно сложно, хотя существует несколько признаков. Например, изменения в осанке, боли в костях при изменении погоды, хрупкие ногти и волосы, разрушение зубов. Наиболее чувствительны к заболеванию позвоночник, шейка бедра, кости рук и запястье. Первыми симптомами остеопороза могут быть боли в поясничном и грудном отделах позвоночника при длительной статической нагрузке (например, сидячей работе), ночные судороги в ногах, хрупкость ногтей, старческая сутулость, уменьшение роста (за счет уменьшения высоты позвонков), явления пародонтоза. Постоянные боли в спине, пояснице, межлопаточной области могут быть симптомами остеопороза. При наличии болей, уменьшении роста, изменении осанки нужно проконсультироваться у врача, обследоваться на наличие остеопороза. Диагностика остеопороза: - рентгенография костей, позвоночника - остеоденситометрия – двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA), количественная компьютерная томография, ультразвуковая денситометрия. Рентгенография для точной диагностики не годится, начальные формы и остеопению обнаружить не удастся. Потеря костной массы в размере до 25 – 30% на рентгенограммах не видна. Стандарт диагностики – DEXA. Костная денситометрия – количественная неинвазивная оценка костной массы. Измеряется костная масса и минеральная плотность кости. Показатель Z разница между плотностью костной ткани у пациента и теоретической плотностью костной массы у здорового человека такого же возраста. Показатель Т – разница между плотностью костной ткани у пациента и средней величиной показателей у здоровых лиц в возрасте 40 лет. Для диагностики остеопороза используют биохимические маркеры – различные гормоны (эстрогены, гормоны щитовидной железы, паращитовидной), витамин Д, кальций, фосфор, магний, маркеры формирования (остеокальцин, специфическая костная щелочная фосфатаза, проколлагеновый С-пептид и N-пептид), маркеры резорбции (стойкая к тартрату кислая фосфатаза, пиридинолин, дезоксипиридинолин, кальций, гликозиды гидроксилина. Лечение остеопороза Лечение остеопороза – очень сложная проблема, которой занимаются иммунологи, ревматологи, неврологи, эндокринологи. Необходимо добиться стабилизации показателей костного метаболизма, замедлить потерю костной массы, предотвратить появление переломов, уменьшить болевой синдром, расширить двигательную активность. Этиологическая терапия – необходимо лечить основное заболевание, приведшее к остеопорозу. Патогенетическая терапия – фармакотерапия остеопороза. Симптоматическая терапия – снятие болевого синдрома. Используются - препараты с преимущественным подавлением костной резорбции – натуральные эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты (памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота). Препараты принимаются длительно, годами. Существует различие в приеме препаратов – раз в неделю (рибис), раз в месяц (бонвива), раз в год (акласта). - препараты, стимулирующие костеобразование – соли фтора, кальция, стронция, витамин Д3, биофлавоноиды. Назначается лечение врачом! Вылечить обнаруженный остеопороз полностью, пожалуй, невозможно. Можно лишь улучшить состояние костной системы препаратами, влияющими на усвоение и всасывание кальция, и самими препаратами кальция. Диета при остеопорозе Для правильного питания, прежде всего, необходимо употреблять продукты, содержащие кальций и витамин D. Это разнообразные молочные продукты (аллергикам можно использовать соевое, козье или ореховое молоко), рыбу, зелень, капусту, брокколи, орехи. Витамин D содержится в рыбе, рыбьем жире, желтке. Помимо этого, лучи солнца так же способствуют выработке витамина D. Лечебная физкультура при остеопорозе Физическая активность должна включать ходьбу, которая дает нагрузку на кости. Важно отметить, что плавание не способствует укреплению кости, поскольку невесомое состояние тела в воде не приводит к возникновению необходимого усилия на костные структуры. Одно из упражнений для укрепления костей, которое нужно выполнять систематически: Стоя на коленях и опираясь на выпрямленные руки, втяните живот внутрь. Спина находится в прямом положении. Поднимите правую руку вверх, грудная клетка раскрывается, взгляд в сторону кисти руки. Задержитесь в таком статичном положении на несколько секунд. Дышите ровно. Затем опустите руку и проделайте то же самое в противоположную сторону. Повторите упражнение несколько раз в обе стороны. После окончания выполнения упражнения опустите таз на стопы ног, выпрямите руки, голову опустите вниз. Тело расслабьте, сохраняйте ровное дыхание. Это упражнение можно выполнять 2-3 раза в неделю. Сочетайте его с правильным питанием и добавьте ходьбу 2 раза в неделю, минимум по полчаса. Осложнения остеопороза Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков, шейки бедра, лучевых костей. По данным ВОЗ переломы бедренной кости ставят остеопороз на 4 место среди всех причин инвалидности и смертности. Остеопороз уменьшает ожидаемую продолжительность жизни на 12 – 20%. Первый перелом позвоночника в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвоночника и в 2 раза переломов бедра. Длительный постельный режим способствует развитию пневмоний, пролежней, тромбэмболий. Профилактика остеопороза Употребление достаточного количества кальция – продукты, богатые кальцием (нежирные молочные продукты, брокколи, цветная капуста, мясо лосося, сыр, уменьшить продукты, содержащие фосфор (красное мясо, сладкие газированные напитки), ограничить алкоголь и кофеин, достаточная физическая активность. Рекомендованная доза кальция 1000 мг в день до 65 лет и 1500 мг в день после 65 лет. При невозможности или малой эффективности обычных мер предупреждения болезни врачи всегда рекомендуют обратиться к средствам медикаментозной профилактики. В ситуации с профилактикой остеопороза подобрать эффективное средство оказывается не так просто. Дело в том, что наличием одного лишь кальция в препарате проблему его дефицита в организме решить невозможно. Он почти не будет усваиваться. Оптимальным решением в данном случае является присутствие в лекарстве необходимого соотношения кальция и витамина D. Профилактикой остеопороза являются здоровый образ жизни, ЗГТ в период климакса (в период менопаузы для профилактики остеопороза назначают эстрогены — внутрь или в форме подкожных имплантатов), регулярные посильные физические нагрузки. После 40 лет всем женщинам без исключения следует проверить функкционирование своей щитовидной железы и при необходимости провести лечение. Российская ассоциация по остеопорозу ( www.osteoporoz.ru) систематически проводит бесплатное обследование людей из групп риска по остеопорозу в различных городах России, подробнее о Центрах остеопороза и проведении бесплатной диагностики остеопороза вы можете узнать на сайте Российской ассоциации по остеопорозу. Перелом шейки бедра Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях. Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра - внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку. Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные. Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза. Самое главное - знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области. Первый симптом - это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал. Второй симптом - это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе. Третий симптом - укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу. Четвертый симптом - "прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны. Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться. Первая помощь при переломе шейки бедренной кости Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, - уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение. Лечение Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются. При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляютраннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода - спасение жизни больного. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение. Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь. У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении. Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них - это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком - с ним трудно общаться. Другая проблема - это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря. Одна из важнейших проблем - пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней. Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней - частая смена положения. Но единственная для этого возможность - поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели - крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании. Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом - пеленки. Эффективен массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно. Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдаютатонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите - больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор - очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли гуталакс. Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению - пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой. Наружная ротация стопы - следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней. Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей - все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным. Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера - ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться. |