Акушерство. Лекция №17 БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧСПИД. Лекция 17 беременность и вичспид
 Скачать 32.87 Kb.
|
|
Лекция №17 БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧ/СПИД Профилактика перинатального инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Профилактика перинатального инфицирования ВИЧ - это предотвращение заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудителя относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus). Эпидемиология Факторами передачи вируса от матери ребенку служат кровь, шеечно-влагалищные выделения и грудное молоко. Без проведения профилактических мероприятий суммарный риск инфицирования ребенка составляет от 25 до 50%, возрастает в острой стадии ВИЧ у матери (высокая вирусная нагрузка) и при наличии у нее сопутствующих заболеваний. Рост числа людей, зараженных вирусом иммунодефицита человека, и увеличение доли женщин среди них, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют чрезвычайную актуальность профилактики передачи ВИЧинфекции от матери ребенку. В качестве мероприятий, проводимых в рамках этой профилактики, важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика, проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания. Тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется совокупностью эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей и подбирается для каждой конкретной женщины после консультирования с соответствующими специалистами. Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является концентрация вируса в крови женщины (так называемая вирусная нагрузка - ВН) во время беременности и родов, поэтому важно достичь ее неопределяемого уровня как можно раньше во время беременности. В настоящее время в Российской Федерации увеличивается распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека. Со времени выявления в Источник KingMed.info 1008 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было зарегистрировано более 750 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 140 тысяч из них. Отмечается увеличение процента женщин среди вновь регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц: если в 2000 г. удельный вес женщин среди новых случаев ВИЧ-инфекции составлял 20%, то в 2013 г. - уже 43%, из них более 70% - в возрасте до 30 лет. Наблюдается устойчивое увеличение числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин (до 6,44 на 1000 родов), отмечены случаи материнской смертности. Количество детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей, постоянно возрастает. Коды по МКБ-10 B20-B24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] R75. Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] - неокончательные результаты обследования у младенцев Z20.6. Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Z21. Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ Классификация Перинатальная передача вируса (от инфицированной матери к ребенку) может происходить: ■ антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях); ■ интранатально (во время родов); ■ постнатально (в период грудного вскармливания). Этиология и патогенез Внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Внутриутробное инфицирование происходит преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов. Но чаще всего ВИЧ передается во время родов. Данный вывод основан на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не выявлен в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев инфицирования детей. Существенного снижения перинатальной трансмиссии можно добиться при сочетании приема антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовый период и некоторых немедикаментозных мер, среди них наиболее Источник KingMed.info 1009 значимы: выбор тактики ведения родов с учетом снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку и полная замена грудного вскармливания искусственным. Причина, по которой вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда - сложность и многообразие факторов, способствующих передаче вируса от матери ребенку. Это различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Большое значение имеет общее состояние здоровья матери. Отрицательно влияет употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования возрастает при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечают высокий уровень виремии - более 10 000 копий в 1 мкл. Показано, свыше половины женщин передали инфекцию при уровне вирусной нагрузки более 50 000 копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстра-генитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) и заболеваний, передающихся половым путем. Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлено несколько подтипов ВИЧ-1 с разными географическими зонами распространения. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной трансмиссии значительно ниже. Придают значение состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждения клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита, плацентарной недостаточности, а также в случае преждевременной отслойки плаценты и кровотечения. Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ-инфекция может быть причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвержен большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного - дополнительный фактор риска. Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 часов, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, мониторинг с использованием инвазивных методов в родах увеличивают вероятность передачи вируса. Диагностика Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: ■ установление собственно факта зараженности ВИЧ; ■ определение стадии, характера течения и прогноза заболевания. Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Лабораторные исследования • Иммуноферментный анализ - скрининговый тест выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста. • Иммунный блоттинг - метод для проверки специфичности результатов иммуноферментного анализа. Принцип метода состоит в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человека считают здоровым. • ПЦР применяют для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку - количество копий рибонуклеиновой кислоты ВИЧ в сыворотке крови. Показатель вирусной нагрузки используют для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. ПЦР успешно применяют для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, поскольку до 18 мес жизни у детей циркулируют материнские антитела, определяемые методом иммуноферментного анализа. Преимущество ПЦР - метод позволяет обнаружить вирус в инкубационном и раннем клиническом периоде, когда антител может не быть. Кроме специфических методов диагностики, применяют иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания на основании: ■ общего количества лимфоцитов; ■ количества Т-хелперов (CD4); ■ количества Т-супрессоров (CD8); ■ иммунорегуляторного индекса - соотношения CD4/CD8. При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывают стадию заболевания и дают подробную расшифровку вторичных заболеваний. Для своевременного выявления ВИЧ-инфекции и проведения мероприятий по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ (включая назначение АРВТ) необходимо обследовать всех беременных и их половых партнеров в установленные сроки. Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ: ■ всех женщин, у которых диагностирована беременность; ■ половых партнеров всех женщин, поставленных на учет по беременности. Частота обследования на антитела к ВИЧ беременных и их половых партнеров: ■ всех беременных - при постановке на учет по беременности, а также на сроке гестации 28-30 нед; ■ беременных, не обследованных ранее во время беременности или обследованных только до 28-й недели беременности - при обращении в медицинские учреждения, при поступлении на роды (экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом); ■ беременных, имеющих ВИЧ-инфицированных партнеров, а также беременных, употребляющих психоактивные вещества, обследовать на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 3 мес, а также тестировать экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением стандартным методом) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности; ■ половых партнеров - однократно при постановке беременной на учет. При выявлении положительных результатов пациента направляют для дальнейшего обследования в Центр по борьбе со СПИДом (или другое учреждение, осуществляющее наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией согласно региональным стандартам), повторные плановые обследования с целью выявления ВИЧ-инфекции в таком случае не проводятся. При получении сомнительных, а при высоком эпидемиологическом риске инфицирования - и отрицательных результатов ИФА, рекомендуется использовать метод ПЦР (определение нуклеиновых кислот - ДНК или РНК ВИЧ). При получении положительного результата ПЦР, свидетельствующего о наличии ВИЧ-инфекции у беременной, рекомендуется назначить ей антиретровирусную терапию (АРВТ), независимо от срока гестации; продолжить АРВТ в течение всей беременности и в родах; назначить химиопрофилактику ребенку. Тактика ведения беременности и родов определяется индивидуально в соответствии с клинической ситуацией. Общие принципы химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Антиретровирусные препараты (АРВП), назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что приводит к уменьшению (в идеале до неопределяемого уровня) его концентрации в крови. В результате «контагиозность» крови беременной падает и риск попадания вируса в организм плода и ребенка во время беременности и родов существенно понижается. Кроме того, АРВП могут проникать через плацентарный барьер в организм ребенка и обеспечивать защиту от заражения. АРВП, назначаемые новорожденному, должны предотвратить заражение, если вирус попал в организм ребенка во время родов. АРВТ для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от клинических проявлений, ВН и количества СD4-лимфоцитов. Кроме того, АРВП должны быть назначены по следующим эпидемиологическим показаниям: ■ ВИЧ-негативной беременной в период родов, если во время беременности она употребляла наркотики парентерально или имела половые контакты с ВИЧпозитивным половым партнером; ■ ВИЧ-позитивному партнеру, независимо от наличия у него показаний к началу АРВТ и от ВИЧ-статуса беременной - на протяжении всей беременности и грудного вскармливания (если оно проводится), в дальнейшем - по показаниям; ■ ребенку, родившемуся у ВИЧ-негативной женщины, если имеются данные, что мать употребляла наркотики в последние 3 месяца беременности; ■ ребенку, родившемуся у женщины, о ВИЧ-статусе которой нет данных. Наиболее эффективное снижение уровня передачи ВИЧ достигается в том случае, если: ■ в период беременности применяются высокоактивные схемы АРВТ; ■ продолжительность лечения во время беременности достаточна для достижения неопределяемого уровня ВН; ■ АРВП применяются без перерывов на всех трех этапах (при беременности, в родах и у ребенка); ■ осуществляется мониторинг ВН как показателя, наиболее быстро и адекватно отражающего успешность проводимой АРВТ. Особенности диспансерного наблюдения, ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ-инфекцией, вскармливания ребенка. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной. Наблюдение беременной с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом. В зависимости от практики, принятой в конкретном регионе, это может быть акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства и/или акушер-гинеколог центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом или другой врач, осуществляющий диспансерное наблюдение и лечение больных ВИЧ-инфекцией в данном регионе. Врач акушер-гинеколог предоставляет инфекционисту информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований, назначаемой терапии; инфекционист предоставляет информацию о режиме АРВТ, ее эффективности, переносимости, результатах проведенных лабораторных исследований, дает рекомендации о целесообразности или нецелесообразности проведения родоразрешения путем планового КС для снижения риска передачи ВИЧ в родах. Применение АРВП для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности. Наиболее ранним и эффективным вмешательством, направленным на предотвращение передачи ВИЧ, которое можно осуществить после установления диагноза ВИЧ-инфекции у беременной, является химиопрофилактика с помощью АРВП. Поэтому, если ВИЧ-инфицированная женщина не получала АРВТ, то в случае наступления у нее беременности, которую планируется сохранить, необходимо назначить АРВТ для профилактики заражения ребенка. Если беременность наступает у женщины, уже получающей АРВТ, то терапию продолжают. Она будет являться и химиопрофилактикой заражения ребенка. В этой ситуации не рекомендуется отменять АРВТ в I триместре беременности (ранее такая рекомендация существовала), так как это может привести к выраженному увеличению ВН и ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка. Цель назначения АРВТ беременной - добиться неопределяемого уровня ВН как можно раньше во время беременности, но особенно важно - к 34-36-й неделе. Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости. АРВП назначаются беременным только по схемам высокоактивной АРВТ, которая должна включать не менее трех АРВП: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы плюс ингибитор протеазы либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Для составления схемы АРВТ у беременной следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения препаратов из группы предпочтительных, а при невозможности их применения - из группы альтернативных. В течение всей беременности не рекомендуется использовать АРВП, эффективность, безопасность и фармакокинетика которых недостаточно изучены, за исключением случаев, когда эти препараты являются незаменимыми. В схему АРВТ у беременной рекомендуется включить зидовудин; при наличии противопоказаний к его использованию - заменить его препаратом из группы альтернативных. Не рекомендуется назначать беременной комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность и возможность развития тяжелого лактоацидоза). Не рекомендуется назначать беременной невирапин при уровне CD4- лимфоцитов >250 клеток/мкл (возможность развития иммуноопо-средованной гепатотоксичности). Не рекомендуется назначать эфавиренз в I триместре беременности (тератогенное действие). Если беременность наступила у женщины, уже получающей АРВТ, рекомендуется продолжить текущую схему, если она эффективна, безопасна и хорошо переносится. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода с учетом мнения пациентки. Тактика начала АРВТ во время беременности определяются сроком беременности и наличием у женщины показаний для назначения АРВТ. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности менее 13 нед (или у ВИЧ-инфицированной женщины обнаружена беременность, соответствующая этому сроку) рекомендуется: ■ у женщины имеются показания к началу АРВТ - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности; ■ у женщины выявлена ВН >100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода) - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности; ■ показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют - начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности. В случаях, когда ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности от 13 до 27 нед (или ВИЧ-инфицированная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется начать АРВТ, независимо от наличия или отсутствия других, помимо беременности, показаний к АРВТ. Если ВИЧ-инфицированная беременная поступает под наблюдение на сроке гестации менее 28 нед, выбор схемы АРВТ осуществляется после обследования с учетом полученных результатов. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности 28 нед и более (или ВИЧ-инфицированная беременная обратилась в эти сроки), рекомендуется незамедлительно начать АРВТ по схеме лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. Тактика родоразрешения. При ведении родов через естественные родовые пути все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракция плода, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке. Для женщин, не получавших АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 6 ч, так как риск инфицирования ребенка увеличивается. По акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного КС может проводиться на общих основаниях. Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку может быть проведено по достижении 38 нед беременности при отсутствии признаков родовой деятельности по следующим показаниям: ■ ВН перед родами >1000 копий/мл; ■ ВН перед родами неизвестна; ■ АРВТ не проводилась во время беременности и/или невозможно применить АРВП в родах. Независимо от метода родоразрешения сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов. Во время родов для предотвращения передачи ВИЧ используется усиленная химиопрофилактика. В родах всем женщинам следует назначить внутривенно зидовудин, независимо от наличия и схемы АРВТ. Если в период беременности применялся ставудин, его следует отменить на время инфузии зидовудина. Внутривенная инфузия зидовудина при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом КС расчет дозы как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции. Применение невирапина в родах у женщин, получающих АРВТ, нецелесообразно, поскольку не показало дополнительной эффективности. У женщин, не получавших АРВТ в период беременности, при невозможности применить внутривенное введение зидовудина в родах в качестве альтернативы возможно назначить его перорально в дозе 300 мг каждые 4 ч до завершения родов. Ведение послеродового периода, вскармливание ребенка Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительными факторами риска при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы у матери, стоматит у ребенка. Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить Источник материнским молоком, а сразу после рождения переводить исключительно на искусственное вскармливание. Консультировать ВИЧ-инфицированную женщину о необходимости искусственного вскармливания ребенка начинают во время беременности. Пациентке предоставляют информацию о дополнительном риске заражения ребенка ВИЧ при грудном вскармливании, а также обсуждают с ней вопросы, связанные с выбором заменителей грудного молока. В родильном доме перед родами и после них с женщиной вновь проводится консультирование по вопросам вскармливания ребенка и настоятельно рекомендуется не прикладывать его к груди. При выписке из родильного дома необходимо подробно, на доступном языке разъяснить матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, как готовить смесь для вскармливания. Назначение АРВП новорожденному для профилактики заражения ВИЧ. Выбор АРВП с целью химиопрофилактики у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, и сроки начала их приема зависят от интенсивности и эффективности проведения химиопрофилактики во время беременности и родов. • Если у ВИЧ-позитивной матери перед родами (на сроке беременности 34 нед и более) был неопределяемый уровень ВН, ребенку с первых 6-8 ч жизни назначается раствор зидовудина перорально; курс составляет 6 нед. • Если химиопрофилактика новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям (обследование на ВИЧ в родах не проводилось или дало отрицательный результат, но у женщины во время беременности был половой контакт с больным ВИЧинфекцией или парентеральное употребление психоактивных веществ), ребенку назначают невирапин в виде суспензии для перорального применения однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудина в виде раствора для приема внутрь с первых часов жизни (продолжать в течение 6 нед). • Во всех остальных случаях ребенку ВИЧ-позитивной матери назначается следующая схема: раствор зидовудина перорально в течение 6 нед + невирапин троекратно по схеме: 1-я доза - сразу после рождения (если мать не получала АРВТ) или в течение первых 48 часов жизни (если мать получала АРВТ), 2-я доза - через 48 часов после 1-й, 3-я доза - через 96 часов после 2-й. Ребенка не выписывают из родильного дома до окончания курса лечения невирапином. Оценка эффективности лечения Критерий эффективности химиопрофилактики - предотвращение инфицирования ребенка. Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3-4 раза. Тем не менее полностью обезопасить ребенка от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно. При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные обследования, цель которых: ■ оценка соблюдения беременной режима приема препаратов; ■ оценка безопасности (выявление побочных эффектов химиопрепаратов); ■ оценка течения ВИЧ-инфекции; ■ выявление показаний к назначению антиретровирусной терапии. Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе - через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. |