Лекция пб. Лекция 26. Патологии беременности
 Скачать 181.04 Kb.
|
|
Лекция №26. Патологии беременности Виды: • Ранний токсикоз • Преклампсия и эклампсия • Критические состояния в акушерстве • Эктопическая беременность (внематочная) • Аномалии прикрепления плаценты • Трофобластические болезни • Самопроизвольные аборты Ранний токсикоз. Ранний токсикоз – это заболевание, появляющиеся в первом триместре (до 16-18 недель), проявляющееся рвотой беременных. Возникает в связи с резким увеличением эстрогенов и хорионического гонадотропина в крови. Повышение гормонов – воздействие на метаболические процессы – ранний токсикоз. Степени тяжести: • Легкая (до 5 раз) – переносится • Средняя (до 10 раз)-Показание к аборту • Тяжелая (>10 раз)- Показание к аборту При средней и тяжелой необходимо прерывание беременности, так как развивается обезвоживание, потеря массы тела (>5%), электролитные нарушения и кетоз. Морфологические проявления степени тяжести (более 50% случаев): острая желтая дистрофия печени («гусиная» печень) – она увеличена в размере, жирная, консистенция дряблая; микро: в гепатоцитах наблюдается скопление адипоцитов. Патогенез: • Женщина голодает, что ведет к нарушению синтеза белка АПО-Б100 (который нужен для образования ЛПОНП) • На печень действуют плацентарные цитокины и повреждают ее • У тех женщин, у которых есть наследственные дефекты бета-окисления жирных кислот Дистрофия может перейти в субкапсулярный некроз печени. Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее после 22 недели беременности и проявляющиеся триадой: • Артериальная гипертензия • Отеки • Протеинурия Встречаемость – часто (большая часть материнской смертности), возникает у молодых первородящих женщин, либо у женщин старше 35. Патогенез: после образования зиготы, которая двигается по маточной трубе в матку для имплантации в эндометрии. Трофобласт должен прорости в эндометрий матки и встроиться в спиральные артерии матки (то есть разрушить их, так как плод питается гематотрофно + чтобы артерии были не восприимчивы к вазогенным влияниям; прорастание необходимо для разрушения ГМК, если нет – плацента без крови). При преэклампсии нарушается инвазия трофобласта в стенку эндометрия, то есть в спиральную артерию ворсины хориона не прорастают. Гисто: • Стенка спиральных сосудов тонкая с эластичными волокнами и ГМК • Пенистые макрофаги (ксантомные клетки) – атероз • Фибриноидный некроз сосудов плацентарной площадки – тромбоз сосудов – нарушение кровоснабжения – ишемические инфаркт плаценты (крупный более 10%; гистологически – вся область пропитана фибрином, ворсины близко к друг другу) – нарушения у плода: гипоксия, внутриутробная задержка развития, нарушение кровоснабжения – нарушения у матери: в крови находятся плацентарные цитокины, которые повреждают эндотелий сосудов матери (чаще эндотелий капилляров клубочков почек), что ведет к появлению протеинурии (отеки из-за нее) + активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая ведет к вазоконстрикции и увеличению АД. Эклампсия – критическое (неотложное) состояние, при котором к преэклампсии присоединяется судорожная симптоматика. Судороги происходят из-за поврежденного эндотелия, который может запустить ДВС- синдром, при котором формируются микротромбы в сосудах головного мозга, что ведет к микроишемии его отделов. Причины смерти: • кома (из-за кровоизлияния в мозг-гематома) • остановка дыхания на фоне судорог • аспирация желудочным содержимым в легкие на фоне судорог • острое почечное повреждение и острая почечная недостаточность Лечение: родоразрешение и симптоматическое. Критические состояния в акушерстве: • Эклампсия • Hellp-синдром • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Эмболия околоплодными водами • ТЭЛА Hellp-синдром Hellp-синдром – характеризуется гемолизом, подъем в крови АСТ и АЛТ, тромбоцитопения. Может быть полным и неполным. Причина развития неизвестна, но может быть связан эклампсией и преэклампсией, осложняя их течение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – заболевание, связанное с частичным или полным отделением плаценты от эндометрия, которое может быть связано с травмой или поражением самой ткани плаценты. Отслойка может быть частичной или полной. Причины: • Травма (так как плацента не растягивается) • Изменение в плаценте (накопление инволютивно дистрофические изменения), к которым могут привести преэклампсия, гипертоническая болезнь (из-за гемолиза сосудов), курение/употребление наркотиков • Антифосфолипидный синдром – это процесс выработки антител к белкам плазмы крови, которые повреждают ФЛ мембран клеток и способствуют к развитию гиперкоагуляции. Может быть первичным и вторичными (при СКВ). При этом синдроме повреждаются кровеносные сосуды (А и В) и формируются тромбы, то есть антилипидная васкулопатия, что ведет к нарушению кровоснабжения плаценты – разрушение ткани плаценты – отслойка плаценты. Клиника (3 триместр – 25 неделя): • Маточное кровотечение с изменением во влагалищной полости (кровянистые выделения из половых путей) • Схваткообразные боли • Падение АД (из-за образования гематомы начинается клиника гиповалемической комы) Формируется ретроплацентарная гематома, что ведет к нарушению питания и дыхания плода через пуповину – смерть плода. Кровь из гематомы может привести к пропитыванию миометрия – апоплексия миометрия = матка Кувелера – она красная и твердая, следовательно, матка удаляется. Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами – это попадание в сосуды матки околоплодных вод, содержащих: чешуйки эпителия плода, его пушковые волосы и т.д. Встречается в 80%, может быть у любой пациентки. Возникает в связи с травмами, отслойкой плаценты, кесарево сечение (так как врач обнажает сосуды), различные виды стимуляции родов и др. Запускается ДВС-синдром, но основная причина – анафилактический шок, то есть у матери запускается аллергическая реакция на белки плода – на амниотическую жидкость, которая чужеродна для матери. При попадании белка и чешуек эпидермиса в кровь развивается РГЧ 1 типы во всем организме. ТЭЛА – связана с гиперкоагуляцией беременной и генетической тромбофилией. Эктопическая беременность Эктопическая беременность (= внематочная) – это заболевание, при котором бластоциста имплантируется вне полости матки. Причина: • Воспалительные заболевания органов малого таза, что ведет к развитию спаечного процесса (опасен в маточных трубах) – зигота/бластоциста не могут передвигаться по такой трубе, следовательно, беременность вне полости матки • Нарушение перистальтики трубы • Эндометриоз + полипы эндометрия + лейомиомы + внутриматочная спираль + хирургическое вмешательства в полости матки Виды: • Трубная (95%) • Брюшная • Яичниковая • Шеечная • В добавочном роге матка Клиника: • Задержка менструации + положительный тест • Редкие схваткообразные боли в животе • Тошнота, рвота Виды разрыва маточной трубы: • Наружный – ворсины хориона разъедают/разрывают стенку трубы; появляется отверстие неправильной формы с нечеткими границами со свертками крови и фибрином. Ведет к трубному выкидышу в брюшную полость. • Внутренний – нарушение целостности оболочки плодного яйца, то есть отделение плаценты от стенки трубы без ее разрыва. Труба заполняется кровью растягивается и (гематосальпикс), что ведет к трубному выкидышу в брюшную полость. Осложнение – разрыв трубы Исход – трубный выкидыш Изменения эндометрия матки как при беременности: • Выработка хорионического гонадотропина человека • Активность желтого тела • Перестройка эндометрия по типу беременности • Гравидарные изменения (в слизистой матки – вакуоль с секретом эндометрия – железы Опица, которые формируют сосочки + в железах есть клетки с выступающим ядром по типу шляпки гвоздя – реакция Ариа-стеллы). Гистологические признаки беременности: 1. Достоверныe: ворсины хориона + остатки плодного яйца + элементы плодных оболочек 2. Косвенный признак: децидуальные клетки + железы Опица + феномен Артиастеллы Аномалии прикрепления и расположения плаценты • Приращение плаценты (до миометрия) • Врастание плаценты (в миометрии) • Прорастание плаценты (до серозной и далее) Аномалии связаны с отсутствием слоя децидуальных клеток, которые в норме отделяют плаценту от эндометрия. Это ведет к плохому отделению плаценты, что нарушает биомеханику родов. Предлежание плаценты – заболевание, при котором плацента формируется в нижнем маточном сегменте. Опасно развитием кровотечений и нарушением родов (гибелью плода). Есть полное (если перекрывается внутренний зев шейки матки) и неполное (перекрывается не полностью). Трофобластические болезни Пузырный занос – заболевание, характеризующееся аномальным развитием плаценты вследствие хромосомных аномалий. При заболевании ворсины хориона приобретают вид пузырьков. Виды: • Полный – вся плацента имеет вид “виноградных гроздей” и тканей плода нет. Пустая яйцеклетка сливается со сперматозоидом и образуется зигота с двойным отцовским хромосомным набором = андрогенез. Кровеносных сосудов нет, ворсины растянуты и отекшие. • Неполный – ткани плода сеть. Яйцеклетка оплодотворяется 2 сперматозоидами и формируется клетка с триплоидным набором. Ворсины есть как гигантские, так и нормальные. • Инвазивный (диструкрующий) – ворсины врастают в миометрий. В этом случае говорят об опухолях. Такие ворсины могут разноситься по организму, как бы метастазируя, к примеру, в легкие и т.д. Опасен самопроизвольным абортом и развитием хореокарциномы. Хореокарцинома – не строит ворсин и относится к герминоклеточным опухолям (развивается из половых клеток). Для нее характерны многочисленные кровоизлияния. Гистологически: опухоли клеток цитотрофобластов и опухолевые клетки синцитиотрофобластов многоядерные. Встречается в матке, в яичниках/яичках, что доказывает их неэпителиальную природу. Метастазирует в легкие. Причины: запущенный пузырный занос + недостаточное избавление от плаценты. Критерии рождения: (живорожденный) • Срок гестации - 22х недель и более • Масса больше 500 г • Длина тела более 25 см • Должен быть минимум 1 признак жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация сосудов пуповины, произвольные движения мускулатурой • Все критерии могут быть нарушены, если ребенок прожил 7 суток Мертворожденный – 22 неделя, 500 г, 25 см, но без признаков жизни. Самопроизвольный аборт Самопроизвольное аборт/выкидыш – это спонтанное прерывание беременности до 22 недели, менее 500 г и 25 см. Причины: • Плодный (хромосомные аномалии) • Материнская (травмы, СД, антифосфолипидный синдром, инфекции) • Плацентарная (плацентарная недостаточность) Внутриутробные инфекции Пути инфицирования: • Восходящий (через половые пути) - ЗППП (микоплазмы, хламидии), развивается хориоамнионит (воспаление амниона) • Гематогенный – вирусы, сифилис, токсоплазм • Нисходящий – через маточные трубы при наличии очага инфекции в брюшной полости • Ятрогенный путь – через врача при биопсии. TORCH-комплекс TORCH-комплекс - группа заболеваний, которая вызывает внутриутробную инфекцию.Нет возможности установить возбудителя, но есть все признаки инфекции. T-токсоплазма, R-краснуха, C-цитомегаловирус, H- вирус герписа, O-Other-другие (сифилис, хламидии, микоплазы) Особенности инфекций: • В первые 2 недели беременности – выкидыш, со 2 по 28 неделю – развитие тяжелых эмбрио и фетопатий (ранние) часто несовместимых с жизнью. • С 10 недели плод может реагировать на воспаление (только альтерацией и немного пролифирацией, следовательно, гистологически у ребенка: дистрофии и некроз, склероз, атрофия и гиперплазия). • С 28 недели плод может реагировать на воспаление всеми 3мя стадиями. • Легкое – внутриутробная пневмония • Селезенка – экстрамедуляные очаги кроветворения • Инфекции носит генерализованный характер • Геморагическая сыпь (из-за развития внутриутробного ДВС-синдрома) • Цитопатические реакции с формированием гигантских клеток – клетки совиного глаза (почки/легкие) |