Лекция 3 Хирургическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке и 12п кишке
 Скачать 48.59 Kb.
|
|
Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота. 5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом. Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок. Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки Показания: 1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок; 2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки. Классификация: 1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки); 2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища). Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия. Операция наложения свища на сигмовидную ободочную кишку 1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области; 2. подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной; 3. вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3–4 суток); 4. подшивание краев слизистой оболочки к коже. Наложение противоестественного заднего прохода Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки. Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки. Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля). Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода: 1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области; 2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки; 3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»); 4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза; 5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине; 6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю. Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых. Пороки развития Пороки развития тощей и подвздошной кишок 1. Дивертикул Меккеля. 2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию. 3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий. 4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке). Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер. Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см. Пороки развития толстой кишки 1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела. Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке. 2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму). 3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки. 4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы. |