Ааоао. Лекция 3 (1) психиатрия. Лекция 3 негативные и продуктивные психопатологические синдромы. Синдромы нарушенного сознания
 Скачать 0.72 Mb.
|
Лекция №3НЕГАТИВНЫЕ И ПРОДУКТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Продуктивные расстройства - являются показателем глубины и генерализации расстройств психической деятельности («позитивные» симптомы, или «симптомы раздражения»). К позитивным синдромам относятся: (в последовательности, которые характеризует этапность поражения психической деятельности от легких – к тяжелым генерализованным)1) невротические; 2) аффективные; 3) деперсонализационно-дереализационный; 4) растерянности; 5) галлюцинаторно-бредовые; 6) двигательных расстройств; 7) помрачения сознания; 8) эпилептиформный с-м; 9) психоорганический с-м. Невротические1. Астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Вегетативные расстройства – часто в клинической картине занимают ведущее положение (колебания АД, тахикардия, лабильность пульса, неприятные болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения - побледнения кожи, приливы холода, жара и т.д.). По этиологическому признаку все астении можно подразделить: а) экзогенно-соматические (более легкий тип),
б) психогенно-реактивные – весьма полиморфная симптоматика, (поскольку в них проявляются реакции личности и на психотравму, и на возникшие астенические расстройства). Все астенические синдромы (вне зависимости от генеза) подразделяются на три группы расстройств: а) собственно проявления астении; б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении заболевании; в) расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь. Астении необходимо дифференцировать с депрессией, причем иногда это трудно сделать, в связи с чем используется термин «астено-депрессивный синдром». 2. Обсессивный синдром2. Обсессивный синдром обычно в сочетании с астенией, субдепрессивным настроением, вегетативными расстройствами, м.б. одна или несколько навязчивостей. На высоте развития синдрома, могут возникать галлюцинаторные расстройства (навязчиво представляют результаты своих действий) – «галлюцинаторные обсессии», или псевдогаллюциноз Кандинского. На высоте галлюцинаций – м.б. двигательное возбуждение, достигающее степени тревожно-депрессивный аффекта. Обсессивный синдром – обычно появляется при вялом развитии психических болезней, в начале или в период ремиссий психозов, част при пограничных психических заболеваниях. При шизофрении - обычно на фоне неврозоподобных, психопатоподобных расстройств. 3. Истерический синдром – симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных, сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом, возникают обычно после психической травмы. Психопатические синдромы - врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение личности. Проявляется – психической дисгармонией (преимущественно эмоционально-волевой сферы) с неадекватностью реакции на внешние воздействия и изменения внутренней среды организма. Аффективные расстройстваАффективные расстройства – психопатологические состояния в виде стойких изменений настроения. Депрессивный синдром – сочетание подавленного настроения, снижение психической и двигательной активности, с соматическими (в первую очередь вегетативными расстройствами). Маниакальный синдром (мания) – сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности, чрезмерной двигательной активности. Деперсонализационно-дереализационный синдромданный синдром наблюдается при шизофрении, МДП, эпилепсии, инфекциях и ЧМТ. Отличия от: 1) галлюцинаций –отсутствие мнимого восприятия; 2) иллюзий – правильная оценка окружающего; 3) психического автоматизма – отсутствие «чувства сделанности». Синдром растерянности (аффект недоумения)– мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния (которые кажутся необычными, получившими «новый смысл», сопровождаются тоской, тревогой, страхом). Аффект недоумения – находит проявление в первую очередь в речи больных («ничего не понимаю, не могу разобраться» и т.д.). Произносят слова с вопросительными интонациями, речь бедна словами, сбивчата, непоследовательна, прерывается паузами. В состоянии растерянности больные малоподвижны, предоставленные себе, сидят молча, на лице – застывшее выражение удивления. Растерянность может сопровождаться и импульсивным возбуждением. Частый симптом – повышенная отвлекаемость внимания (гиперметаморфоз – при незначительных изменениях в окружении: колебание шторы, капнула вода из крана – больной обязательно реагирует на них мимикой, жестами или комментирующим замечанием). Проявления растерянности – определяется и нозологической принадлежностью заболевания: при острых алкогольных психозах – делирий, галлюциноз, алкогольный параноид – растерянность распространяется лишь на окружающее, нет расстройств самосознания). при шизофрении (растерянность наиболее выражена) – паранояльные расстройства сменяются параноидными; сочетается с образным бредом и называется «бредовой» – изменяется и самосознание, и сознание окружающего. Галлюцинаторно-бредовые синдромыГаллюциноз – состояние непрерывного галлюцинирования, с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций. При этом:
б) сохраняется ясное, непомрачённое сознание. Несмотря на это, всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги, страха, во многих случаях – галлюцинаторным бредом. Острые галлюцинозы – всегда сильный аффект страха или тревоги, бред, двигательные расстройства и растерянность. Хронические – наиболее часто – галлюцинаторный бред. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют:
Встречаются галлюцинозы при самых разных психических болезнях. Паранояльный синдром – психопатологическое состояние, при котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. Хронический паранояльный синдром – сопровождается постепенным развитием бреда с его расширением и систематизацией, постоянно сочетается с повышенной активностью (борьбой и т.д.). Наряду с бредом обнаруживаются расстройства в форме вербальных иллюзий, а также аффективные расстройства:
Острый паранояльный синдром – при развитии заболевания в форме приступа – в таких случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного. Систематизация бреда – лишь в общих чертах. Всегда существуют четкие аффективные расстройства: тревога, страх, экстаз и т.д. В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность, по миновании острого паранояльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект (субдепрессивный или гипоманиакальный). Паранояльный синдром встречается: при психопатиях, в рамках реакций и патологического развития личности, при психических болезнях с вялым развитием или в состояниях ремиссии (структура которых определяется психопатоподобными симптомами – ЧМТ, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм). Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовый) – сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (в какой-либо из форм) с сенсорными расстройствами в виде автоматизмов (психических) и вербальных галлюцинаций. При остром параноидном синдроме - образный бред преобладает над интерпретативным, систематизация бредовых идей практически отсутствует, наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства (депрессия, тревога, страх). Парафренный синдром (фактически параноидный синдром) – сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, и (или) психическими автоматизмами, измененным аффектом. A) систематизированная парафрения – господствует систематизированный бред; Б) фантастическая парафрения – преобладают множественные экспансивные бредовые идеи преследования; B) конфабуляторная парафрения – преобладает ретроспективный бред и псевдогаллюцинаторные воспоминания; Г) галлюцинаторная парафрения – преобладают фантастические галлюцинации. Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма; внешнего воздействия; влияния; вторжения; отчуждения; овладения и т.д.) – отчуждение или утрата принадлежности собственному «я», собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных) в сочетании с ощущением влияния «внешней силы», сопровождается бредом психического и физического воздействия и бредом преследования. Виды психических автоматизмов: Ассоциативный автоматизм (включая, ментизм, «открытость мыслей», «эхо мысли», слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, «сделанные или отнятые мысли и т.д.). Сенсорный автоматизм – неприятные тягостные или болевые ощущения во внутренних органах, + ощущение, что они вызываются воздействием извне. Двигательный автоматизм – убежденность больных, что совершаемые ими движения и поступки происходят под влиянием внешней силы, включая психомоторные галлюцинации. Синдром Капгра (иллюзии двойников, иллюзорное узнавание, синдром ошибочного узнавания - неузнавания). Формы:
2) бред двойников; 3) бред интерметаморфозы. Депрессивно-параноидный синдром – симптомокомлекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств (психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях). Синдромы помрачения (расстройства) сознанияПомрачение сознания – такое его расстройство, при котором расстройство отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание). Синдромы расстройства сознания различны по своим проявлениям, но имеют и общие признаки: Отрешенность от окружающего мира (неотчетливое восприятие, затрудненность, фрагментарность); более или менее выраженная дезориентировка в месте, времени, окружающих людях, ситуации; расстройства мышления в виде бессвязности, ослабление или полная невозможность суждений; затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (запоминание отрывочно или совсем отсутствует). Помрачение сознания - если есть сочетание всех этих признаков (отдельно они м.б. при разных заболеваниях: отрешенность при аутизме, апатии, дезориентировка – при амнезиях, бреде и т.д.). Синдромы помрачения сознания:1. Оглушение – резкое повышение порога для всех внешних раздражений, затруднение, замедление образования ассоциаций. Затруднены восприятие и переработка впечатлений, Явления внешнего мира игнорируются Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует Ответы произносятся с трудом, неточны, неполны, непоследовательны Представления скудные Сон без сновидений Способность к запоминанию и воспоминанию снижена; Все движения замедлены, мимика бледна, больной чаще безучастен, но иногда отмечается эйфория; Характерна сонливость, воспоминаний о периоде оглушения обычно не сохраняется; Бреда, галлюцинаций нет. Легкая степень носит название обнибуляции сознания – характерны колебания ясности сознания: легкие затемнения сменяются прояснением. При ухудшении – переходит в сопор – прекому – кому. Оглушение часто трудноотличимо от психоорганического синдрома: при оглушении под влиянием внешних побуждений возможна мобилизация психической деятельности со сглаживанием всех расстройств; нет аффективной мобильности, преобладает апатия; отсутствуют конфабуляции; оглушение при ухудшении переходит в кому, психоорганический синдром – в слабоумие. 2. Делирий (резко отличен от оглушения) – характеризуется наплывом ярких чувственно-пластических представлений, обилием образных, непрерывных воспоминаний. В отличие от оглушения не дезориентировка, а ложная ориентировка в окружающем. Наиболее характерны парейдолии и зрительные сцеоподобные галлюцинации (иногда истинные и вербальные галлюцинации); Иногда непоследовательный образный бред. Настроение – очень изменчиво (то страх, то любопытство, то эйфория, то плаксивость) Больные говорливы, высказывания отрывочны, иногда сводятся к отдельным выкрикам; Выражение лица - напряженное, взгляд постоянно меняющийся, то пристальный, то блуждающий; Галлюцинации при делирии сценоподобны, большинство больных становятся как бы зрителями, живо реагируют на события. Глубина делириозного помрачения непостоянна (может прерываться периодами ясного сознания с критикой) Вечером и ночью - делирий усиливается, воспоминание о периоде неполное, часто бессвязное. Кроме типичного делирия (описанного выше), есть две тяжелые формы: А) Мусситирующий (бормочущий) делирий:
Возбуждение ограничено пределами постели (некоординированные однообразные хватательные движения); Речь сводится к невнятному бормотанию. Часто переходит в сопор и кому. Б) Профессиональный делирийБ) Профессиональный делирий
Дезориентирована глубокая прояснения наступают редко. Возбуждение проявляется привычными профессиональными действиями (машинистка печатает и т.д.) Возбуждение обычно безмолвное, лишь иногда произнесение связанных с профессией слов 3. Аменция – свойственны растерянность инкогерентность мышления, невозможность целостного осмысления окружающего, распад самосознания. Речь непоследовательна, бессвязна, бессмысленный набор слов, произносится без изменения интонации, без остановки, прерывается то веселым смехом, то всхлипыванием. Возбуждение (в отличие от делирия довольно однообразно, обычно ограничивается пределами небольшой площади (кровати и т.д) Характерны беспорядочные метания, топтания на одном месте, подёргивания, содрогания. Иногда – кататонические расстройства (вплоть до ступора) В отличие от делирия галлюцинации немногочисленны, отрывочны, отрывочен и бред. При временном ослаблении аменции – наступает успокоение, снижается говорливость, однако полного прояснения (как при делирии) не наступает. Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется. 4. Спутанность сознания – сочетание элементов аменции и делирия + остро возникающие мнестические нарушения (в позднем возрасте) 5. Онейроид – сновидное (фантастико-причудливая смесь фрагментов отражения реального мира и всплывающих в сознании ярких фантастических представлений. Больной полностью отрешен от окружающего, изменение сознания (перевоплощение); Диссоциация между последовательно развивающимися (как во сне) фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением. В соответствии с содержанием грез воспринимается окружающая обстановка (больные, персонал, становятся участниками событий) Полное развитие онейроида – сознание полностью поглощено представлениями, восприятие внешних впечатлений практически полностью прекращается. При таком бурном непроизвольном фантазировании – всегда псевдогаллюцинации. Отличия от делирия:Отличия от делирия: галлюцинозные сцены – не в реальном пространстве, а как псевдогаллюцинации или сны – в субъективном мире представлений и фантазий. При делирии – сознание личности не патологично, при онейроиде – наплыв фантазий, бредовых представлений, нарушения самосознания. Образные ассоциации – при онейроиде более последовательны. При делирии – поведение соответствует содержанию галлюцинации, при онейроиде – не соответствует. Воспоминания о субъективных явлениях во время онейроида – в большем объеме и последовательнее, чем при делирии. 6. Сумеречное помрачение сознание – нарушение, обычно наступающее внезапно, ненадолго, и так же внезапно обрывающееся. Типично сочетание глубокой дезориентации в окружающем с развитием:
Под влиянием бреда, галлюцинаций, напряженного аффекта – могут внезапно совершить чрезвычайно внезапные поступки. Воспоминания – отсутствуют не только о реальных событиях, но и (в отличие от делирия и онейроида) и о субъективных переживаниях. Варианты сумеречного помрачения сознания: Бредовый – поведение внешне упорядоченное, отсутствующий взгляд, сосредоточен, молчалив. При прояснении – относится к совершенным поступкам как к чуждым. Галлюцинаторный – преобладание галлюцинаций переживаний, + резко усиленное возбуждение, агрессивность. Ориентированное (дисфорическое) сумеречное помрачение: бред, галлюцинации слабо выражены или отсутствуют, сохранена элементарная ориентировка, выражен аффект злобы и страха. Амбулаторный автоматизм – сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций, изменения эмоций. Больные совершают автоматизированные движения или действия (механически едут на транспорте, переходят улицу, отвечают на вопросы) – внешне впечатление рассеянных людей. Фуга – кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (внезапно, не отдавая себе отчета, не осознавая окружающего, больной бросается бежать, или останавливается, снимает с себя одежду и т.д. – продолжается 1-2 минуты и так же внезапно кончается (придя в себя – не может понять, что произошло, почему привлек внимание и т.д.). Абсанс – выключение сознания на мгновение – больной внезапно, с отсутствующим взором, как бы «потеряв мысль» замолкают, но рассеянно оглядываются, не сразу находят мысль. Сверхбодрствование (увеличение ясности сознания) – особая ясность, живость восприятия, молниеносное постижение смысла происходящего, быстрота, яркость воспоминаний, живость сочувствия и т.д. прежде повседневных переживаний (маниакальное состояние; состояние экстаза при остро развивающейся шизофрении; после приема стимуляторов). 7. Эпилептиформный синдром и припадки 8. Психоорганический синдром – более подробно представлены в соответственной лекции. Негативные синдромы – это отрицательные симптомы или симптомы выпадения, их постоянным признаком является личностные изменения. Они отражают ту сторону патогенеза психических болезней, которая свидетельствует о наличии и качестве «поломки» защитных механизмов организма. Негативные синдромы отражают: Существование в данный момент уровень нарушений. Нозологическую принадлежность заболевания Тенденции заболевания и прогноз Реактивная лабильностьРеактивный субдепрессивный эпизод – ощущение «волнения», «переживания», «нетерпения», «опасения», «сомнение» + психический дискомфорт. Реактивная гипомания – усиление мимики, речевой активности, и т.д. (обычно при общении, при его окончании – прекращается), причем нет веселого настроения – преобладает взбудораженность. Астенизация психической деятельности: более глубокая степень нарушения, достаточно постоянное (внешние факторы лишь усиливают его интенсивность). Астенический личностный сдвиг, от астении отличается:
Стенический личностный сдвиг – преобладает усиленная работоспособность, уверенность в себе, оптимизм, настойчивость, снижение чувствительности к негативным проявлениям жизни. Психопатоподобный личностный сдвиг – подвержены патологическим изменениям различные черты характера. В случаях эндогенного процесса – психопатизация более выражена, богаче ее проявления; в случаях органики – большая простота и односторонность характерологического сдвига. Снижение уровня личности – сочетание нивелирования прежних (в т.ч. психопатоподобных) личностных особенностей со снижением энергетического потенциала, дисмнезиями. Регресс личности – частичная или окончательная утрата прежних навыков и знаний, + снижение или исчезновение критики к своему состоянию. Может сочетаться с выраженным нарушением поведения Амнестические нарушения – среди них истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия – постепенный распад памяти, развивающийся в последовательности обратной накоплению информации в течение жизни (Закон Рибо). Фиксационная амнезия – нарушение памяти на события настоящего и недавнего прошлого. Конфабуляции:Конфабуляции: а) замещающие – возникают при выраженных или тяжелых нарушениях памяти, б) экмнестические – на фоне выраженной прогрессирующей амнезии (вымышленные события, якобы происходившие в детском и юношеском возрасте. Слабоумие (деменция)– обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллектуальной, эмоционально-волевой сферы, индивидуально-личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной потери) способности к приобретению новых знаний, их практического использованию и приспособлению к окружающему. формы слабоумияПсихотическое – бред, галлюцинации, аффект, причем, чем слабее слабоумие, тем они боле выражены (массивнее, богаче), при глубоком слабоумии – исчезают. Олигофреническое – нарушение раннего онтогенеза.
Углубление – лишь под влиянием дополнительных причин, (органика и т.д.) Приобретенное слабоумие – результат прогредиентных психических заболеваний (может быть органическое, шизофреническое) Тотальное слабоумие – сопровождается глубокой деградацией личности, утратой её «ядра» (всех основных прежних индивидуальных черт), исчезновением критики, беспечно-безразличное или немотивированно – злобное настроение. Парциальное (лакунарное) слабоумие – та или иная степень сохранности прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни. Фон настроения пониженный или понижено-слезливый. Маразм – больные беспомощны, полный распад психической деятельности. Часто теряют навыки простейшего самообслуживания, не могут самостоятельно передвигаться, прикованы к постели.
|