Лекция 3. Лекция 3 Острый живот в акушерстве
 Скачать 83.45 Kb.
|
|
Острый живот в гинекологии. Клиника "острого живота" гинекологического происхождения имеет характер очень похож на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота, часто резкого невыносимого характера. Кишечник может быть вздутым, газы не отходят. Перистальтика кишечника дряблая или не прослушивается. Появляется тошнота, рвота. Пульс слабого наполнения и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются симптомы внутреннего кровотечения. Причины "острого живота" в гинекологии следуя: 1) внематочная беременность; 2) апоплексия яичника; 3) перекрут ножки кисты яичника; 4) Передерни фиброматозных узла матки или всей матки; 5) воспалительные заболевания женских половых органов, сопровождающиеся симптомами пельвиоперитонит и перитонита. "Острый живот" гинекологического происхождения следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями: аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, ущемленной грыжей. Внематочная беременность Внематочной (эктопической) беременности считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Клиника, а также диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне матки. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярного отдела маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриального (0,4%). Редкие формы внематочной беременности: 1. Яичниковая беременность (интрафоликулярна, епиофоральна) - 0,1-0,7%. 2. Брюшная беременность (сальниковая, подпеченочная, прямокишечно-уреазного углубления и др..) - 0,3%: а) первичная - имплантация происходит в брюшной полости; б) вторичная - имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта яйцеклетка имплантируется в брюшной полости. 3. Беременность рудоментарного рога матки 0,1-0,9%. 4. Шеечного беременность (0,1%). Факторы риска развития внематочной беременности: а) хронический сальпингит - повышает риск внематочной беременности в 7 раз; б) аномалии развития маточных труб - дивертикулы, дополнительные образования, недоразвитие. в) спаечный процесс в малом тазу как следствие эндометриоза или острого аппендицита, инфекционные осложнения после родов и абортов; г) хирургические вмешательства на маточных трубах-перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности; д) использование ВМС; е) прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона, способствующие снижению моторики маточной трубы; ж) искусственное оплодотворение; з) бесплодие; а) возраст женщины старше 35 лет. Различают прогрессирующую внематочную беременность и прерванную. Прерывание может произойти как: 1. Трубный выкидыш. 2. Разрыв маточной трубы. Клиника внематочной беременности разнообразна и зависит от характера ее прерывания. Трубная беременность развивается. Характерными клиническими симптомами являются: - Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель; - Субъективные ощущения, возникающие у беременной; - Боль в одной из подвздошных участков, который нарастает с прогрессированием срока беременности; - Болезненность живота при пальпации различной степени выраженности; - Мягкая, слегка увеличена матка, размеры которой не соответствуют гестационном срока; - Объемный образование в области придатков, который в динамике наблюдения увеличивается. Клиническая картина трубной беременности прервалась путем разрыва трубы (характерна при имплантации плодного яйца в истмическом и интерстициальном отделах трубы): - Резкая боль понизу живота, иррадиирует в плечо, лопатку (френикус-симптом) нередко сопровождается обморока. - Снижение АД, PS частый, слабого наполнения, холодный пот; - Тошнота, рвота, бледность кожных покровов и слизистых, цианоз лица; - Болезненность живота, положительный симптом Щеткина; - При влагалищному исследовании обнаруживают значительные кровянистые выделения. Матка несколько увеличена, подвижность ее повышенная - "плавает" у области придатков определяют пастозность или опухолевый образование; свода уплощенное или нависает, "крик Дугласа". Клиническая картина трубного аборта (характерный при имплантации плодного яйца в ампулярных отделе трубы): - В анамнезе задержка менструации; - Схваткообразные боли понизу живота; - При влагалищному исследовании - значительные кровянистые выделения, пальпируется матка несколько увеличена, мягкая в области придатков опухолевый образование, болезненный при пальпации, ограниченной подвижности, иногда своды уплощенное, его болезненность выражена незначительно. Диагностика внематочной беременности: 1. Пункция брюшной полости через задний свод - при внематочной беременности, прервалась, получаем кровь, не сворачивается. 2. Лапароскопия и кульдоскопия - визуализируется маточная труба - синюшно багрового цвета. 3. Гистеросальпингография - в трубе характерная картина - полость заполнена контрастной жидкостью, имеет форму полумесяца. 4. УЗИ - плодное яйцо визуализируется в маточной трубе. 5. Определение содержания прогестерона - при нормальной беременности в ранние сроки уровень прогестерона больше 25 нг / мл, при внематочной - менее 5 нг / мл. 6. Исследование содержания ХГ - в 85% случаев внематочной беременности концентрация β-субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза за 48 часов. Дифференциальная диагностика проводится с воспалительным процессом, маточным выкидышем, острым аппендицитом. Дифференциально-диагностические признаки трубного выкидыша и острого воспаления придатков матки:
Лечения. Прервана внематочная беременность подлежит быстрому оперативному лечению. Проводят удаление патологически измененной трубы. При прерванной внематочной беременности оперативное вмешательство должно начаться не позднее 30-40 мин. после установления диагноза. В связи с частым развитием гиповолемического шока - переливание крови, противошоковые мероприятия. Во время операции возможна реинфузия аутокрови. Виды операций: • при локализации плодного яйца в ампулярного отдела возможно осторожное его выдавливания - искусственный трубный аборт; • при расположении плодного яйца в интерстициальном отделе проводят высечки участка маточной трубы и восстановление ее проходимости или сальпинготомию. Показания к проведению лапароскопии у женщин с внематочной беременностью: - Диагностика внематочной беременности; - Лечение внематочной беременности при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярного отдела маточной трубы и диаметре поражения маточной трубы не более 5 см; . У 40-50% женщин по поводу внематочной беременности часто возникает бесплодие, повторная эктопическая беременность, воспалительный процесс. Проведение реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным. После операции больным необходимо назначить комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику спаек с 4-5-го дня после операции проводят гидротубации (новокаин, гидрокортизон, протеолитические ферменты). Гидротубации проводят ежедневно (15 процедур на курс лечения) в сочетании с ультразвуком. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию, иммуностимуляторы, протеолитические ферменты и повторяют курс гидротубации, через 3-4 месяца курс лечения повторяют, после чего проводят грязелечение и лечение озокеритом. Шеечного беременность - распространенность 0,1%. Ее возникновение может быть обусловлено неполноценностью слизистой оболочки матки или пониженной способностью плодного яйца к нидации. Характерно бочкообразная форма шейки матки, эксцентричное расположение внешнего ячейки, нередко тело матки меньше по размерам, чем шейка. Кровянистые выделения появляются рано и длятся долго. Лечение: при профузное кровотечение по причине шеечного беременности показано проведение экстирпации матки, при прогрессировании - лечение метотрексатом интраовуляторно или 50 мг/м2 однократно в / м. Апоплексия яичника патология, связанная с нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-3% случаев приходится на апоплексию яичника. Кровотечения из яичника могут возникать с фолликулярной кисты, с самого фолликула во время овуляции, из кисты желтого тела и с стромы яичника. Этиология и патогенез. В основе патогенеза апоплексии лежат особенности физиологических изменений ткани яичника, которые проходят в нем в течение менструального цикла. Овуляция, усиленная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника - все это может привести к образованию гематомы, нарушение целостное тканей и кровотечения в брюшную полость, объем которой разнообразен - от 50 мл до 2-3 л. К апоплексии яичника могут привести к травме живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области малого таза, бурные половые сношения, нервно-психические травмы и т.п. Она может быть также связана с расстройствами нейроэндокринных процессов в организме женщины. Это подтверждает тот факт, что апоплексия часто возникает в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови является большая концентрация гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Разрыв яичника может возникать в различные фазы менструального цикла, но в большинстве случаев - в 2-ю фазу, поэтому в современной литературе эта патология часто определяется термином "разрыв желтого тела". Разрыв желтого тела может происходить при маточной и эктопической беременности. Примерно в 2/3 случаев поражается правый яичник, что объясняется топографической близостью аппендикса или различиями венозной архитектуры правого и левого яичников. Клиника. Апоплексия яичника чаще поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Различают три клинические формы заболевания: анемическую, болевую и смешанную. В клинической картине анемической формы преобладают симптомы интраперитонеальной кровотечения. Начало заболевания может быть связан с травмой, физической нагрузкой, половым сношением, но может начинаться без видимой причины. Острая интенсивная боль в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У трети женщин нападения предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, который длится 1-2 недели. Боль может локализоваться над лоном, в правой или левой подвздошных участках. Нередко боль иррадиирует в, наружные половые органы, крестец. Наряду с болевым приступом сопутствующее наблюдают слабость, головокружение, тошноту, иногда рвота, холодный пот. При осмотре обращают внимание бледность кожи и слизистых, тахикардия при нормальной температуре тела. Зависимости от величины кровопотери снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутий. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота выявляет общую болезненность понизу или в одной из подвздошных участков. Симптомы раздражения брюшины выражены по-разному. Перкуссия живота может обнаруживать в брюшной полости наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах: нормального цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса, геморрагические выделения из цервикального канала отсутствуют. При бимануальном исследовании (достаточно болезненном), определяют нормальных размеров матку, иногда увеличен шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении - нависание заднего и / или бокового свода влагалища. В клиническом анализе крови - картина анемии, белая кровь меняется резко. Болевая форма апоплексии наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро с нападения болей понизу живота, который сопровождаются тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют: кожа и слизистые обычного цвета, частота пульса и величина АД в пределах нормы. Язык влажный, без наслоений. Живот мягкий, но может быть некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных участках. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа, там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Кровянистые выделения из половых путей нет. При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль и несколько увеличен округлый болезненный яичник. Свода влагалища остаются высокими. Патологические выделения из влагалища отсутствуют. Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы, иногда определяется умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов. Диагностика. Диагноз апоплексии ставят на основании анамнеза, объективного исследования: перкуссия и пальпация живота, влагалищное исследование. Следует отметить, что типичных симптомов апоплексии яичника нет. Вспомогательные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кульдоскопия, лапароскопия. Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит и др.. Анемическая форма апоплекии имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности. Отсутствие задержки менструаций и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет рычаги в пользу апоплексии, но доказанности их весьма относительна. Помогает дифференциальной диагностике определения хорионического гонадотропина и лапароскопия, но их проведение не обязательно, поскольку наличие внутреннего кровотечения побуждает к экстренной лапаротомии, во время которой и устанавливается окончательный диагноз. Картина болевой формы напоминает клинику острого аппендицита, который встречается чаще апоплексии яичника, так больную могут направить в хирургические стационары. При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается с эпигастральной области, затем мигрирует в правую подвздошную. Тошнота и рвота носят более устойчивый характер. Повышается температура тела. Появляется резкая болезненность в точке Мак-Бурнея и другие сиптомы аппендицита. Напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области значительно выражено. Здесь же определяются четкие симптомы раздражения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не выявляет патологии матки и придатков. Клинический анализ крови достаточно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В сомнительных случаях можно провести пункцию брюшной полости через задний свод. При апоплексии получают кровь или серозно-геморрагическую жидкость. Аппендицит требует безусловного хирургического лечения, а при апоплексии - возможна консервативная терапия. В неясных случаях диагноз может быть установлен с помощью лапароскопии, а при отсутствии такой возможности рационально склониться в пользу аппендицита и точный диагноз установить во время лапаротомии. Неотложная помощь. При развитии массивной внутреннего кровотечения начинают борьбу с проявлениями геморрагического шока: пункция или катетеризация вены и струйная инфузия полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, альбумина или 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия. Устранение болевого синдрома введением анальгетиков (1-2 мл 1% раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2% раствора промедола, 2-4 мл 50% раствора анальгина). При падении артериального давления - глюкокортикоиды (гидрокортизон 1000-15000 мг, преднизолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамин 2 мкг / (кг.хв). Согреть больного, срочная госпитализация каретой скорой помощи в гинекологического стационара. Квалифицированная и специализированная помощь. Метод лечения зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения. Если возник разрыв желтого тела, то его следует зашить гемостатическими Z - образными швами, наложенными в пределах здоровой ткани яичника. Высекать ткань желтого тела не следует, чтобы предотвратить прерыванию беременности. Наиболее типичной операцией является резекция яичника. Овариоэктомия выполняется в тех случаях, когда вся ткань яичника разрушена и наблюдается имбибиция кровью. В тех случаях, когда кровотечение из яичника затрудняет длительную терапию антикоагулянтами после протезирования сердечных клапанов, для надежного гемостаза вынуждены проводить удаление придатков. |