Лекция 3. Лекция 3 Острый живот в акушерстве
 Скачать 83.45 Kb.
|
|
Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков прогрессирующей внутреннего кровотечения можно лечить консервативно. Назначают покой, холод на низ живота и гемостатики: 12,5% раствор этамзилата (дицинон) по 2 мл 2 р. / Сут внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксон по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины; 10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно. Консервативная терпия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Внезапное нарушение кровообращения внутренних половых органов, как правило, обусловлено: 1. Перекрут ножки кисты яичника и фиброматозных узлов. 2. Некрозом миоматозного узла. Частота такого осложнения, как перекрут ножки кисты яичника, составляет 6,0-8,5%.Факторы, способствующие развитию данного осложнения: 1. Физическое напряжение. 2. Резкие движения. 3. Усиление перистальтики кишечника. Клиника: при перекруте ножки опухоли нарушается питание кости, и как следствие, развиваются симптомы острого живота: острая боль, сопровождающаяся бледностью, тошнотой, появлением холодного пота, даже рвотой; - Имеющиеся перитонеальные симптомы (болезненный и вздут при пальпации живот, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга в области опухоли); - PS - частый, напряженный; - Температура тела не повышается. Вагинальное исследование выявляет напряженную, резко болезненную опухоль яичника, ограниченной подвижности. При постепенном перекруте симптомы выражены менее резко, они то появляются, то исчезают. Перекрут кисты яичника бывает: - Полным (перекрут на 3600 и более); - Частичным (менее чем на 3600). Лечение: - Оперативное; - Типовая операция Кистэктомия (в случае некроза опухоли обязательно дренирование брюшной полости). Дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты проводится с нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом. Некротические изменения в фиброматозных узлах, связанные с расстройством кровообращения (сдавление сосудов, облитерация) наблюдаются в 7-10% случаев. Если некротического узла гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает нагноение опухоли. Клинически некроз фиброматозных узлов проявляется резкой болью в животе, повышением температуры до 390С, ознобом, симптомами пельвиоперитонит (напряжение передней брюшной стенки в гипогастрии, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, задержка газов). В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз некроза фиброматозных узла определяют на основе: анамнеза (имеется фибромиома матки), клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления пельвиоперитонит), влагалищного исследования (наличие фиброматозных узлов, болезненность узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования (лапароскопия , ультразвуковое сканирование).Если обнаружена некроз фиброматозных узлов, проводится оперативное лечение - ампутация или экстирпация матки с удалением маточных труб (могут быть источником инфекции) у женщин, которым за 40, также удаляют яичники. Если некроз фиброматозных узлов возникший во время беременности, то беременную надо госпитализировать и наблюдать. При разлитых болях и повышении тонуса матки необходимо проводить токолиз и трансфузионной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству являются высокая температура, рост лейкоцитоза, симптомы общего перитонита. Только при поверхностном субсерозном расположении узлов или наличия субсерозного узла на ножке с некрозом без распада узла (внутренний некроз) можно рискнуть на более консервативное вмешательство - удаление этого узла (энуклеация узла) с сохранением матки и беременности. Брюшную полость в таких случаях обязательно надо дренировать на 3-4 дня. Отметим, что операция направлена на сохранение беременности, часто приводит к повышению сократительной деятельности матки, результатом чего является спонтанный аборт или преждевременные роды. Картина острого живота может возникнуть при перектури ножки подбрюшинная (субсерозного) миоматозного узла. При влагалищном ному исследовании определяют болезненный образование плотной консистенции, связанный с маткой. Лечение оперативное - миомэктомия или надпихвинна ампутация матки, если есть другие узлы. Острый сальпингоофорит или обострение хронического сальпингоофорита. Больная может чувствовать тяущие боли внизу живота. Температура повышена. Картина крови характерна для воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ).При влагалищном исследовании признаков беременности нет. Матка обычной величины, плотной консистенции. Иммунологические тесты на беременность - отрицательные. Пельвиоперитонит Это вторичный воспалительный процесс брюшины малого таза на основе воспаления матки, приложений, пиосальпинкс или пиовара. Появляются сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39С º, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании и дефекации, ускоряется пульс, симптом Боткина - Блюмберга положительный ниже пупка. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При осмотре: гиперемия кожи лица, живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, чем пельвиоперитонит отличается от перитонита. При покашливании усиливается боль внизу живота. Влагалищное обследование чаще очень болезненный, при возможности за маткой определяется инфильтрат, выпячивает задний свод. С диагностической целью проводится пункция брюшной полости через задний свод. При своевременной диагностике и адекватном лечении перечисленные симптомы постепенно исчезают, состояние больной улучшается. При прогрессировании процесса развивается диффузный перитонит. Разрыв пиосальпинкс (пиооварий) Основные клинические проявления. - Выраженный болевой синдром, коллаптоидное состояние, резкая слабость, тошнота, рвота, икота, бледность кожи, сухой язык; - Внезапное повышение температуры тела до 39-40С, пульс до 100 уд / мин и более, ознобы, холодный пот, снижение диуреза; - Вздутие живота, задержка мочеиспускания, жидкий стул, ригидность мышц брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. Положительные симптомы раздражения брюшины в нижних участках живота, а при разлитом перитоните - во всех областях может развиваться клиника септического шока. Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, прогрессирующая анемия, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот выше 260 ЕД. Общий анализ мочи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты, цилиндрурия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - гнойный или серозно-гнойное содержимое. Лапароскопия обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости (серозную, серозно-гнойную), маточная труба увеличена, неправильной формы с спаечного наслоениями. УЗИ - наличие свободной жидкости в малом тазу. Алгоритм действий врача Провести дифференциальную диагностику. Комплексная предоперационная подготовка (при угрозе септического шока - в пределах 1,5-2 часов), включает: борьбу с ацидозом и гиповолемией (до 1200мл жидкости включая свежезамороженной плазмы 200мл, коррекцию электролитического баланса: ацидоза (солевые растворы до 200-300мл, 3 - 5% гидрокарбонат натрия до 50-100мл/кг), введение 30-60мг преднизолона, ингибиторов протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, трасилол к 75тис. ЕД, Котрикал до 30тыс. ЕД), Глюкоза 20% с инсулином каждые 3-4г сухой глюкозы 1ОД инсулина; антибиотики внутривенно в максимальных дозах. В дальнейшем лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от характера процесса, сопутствующей патологии половых органов, тяжести общего состояния и возраста больного. При снижении АД ниже критического уровня-дофамин в / в капельно. При тяжелом общем состоянии больного ограничиваются, дренированием брюшной полости. Для лучшего оттока делают контрапертуры в подвздошной участках. Если позволяет состояние больного, то удаляют источник инфекции. Необходимо широко дренировать брюшную полость через контрапертуры и через задний свод влагалища. Послеоперационная интенсивная терапия включает антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства, препараты питание, витамины, иммунокорректоры. Воспалительные заболевания женских половых органов Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. Около 40% гинекологических больных в стационаре имеют ВЗПО. Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, которые чаще всего попадают в организм женщины половым путем. Возбудители инфекции могут также распространяться лимфогенным, гематогенным путем, по протяжению интраканаликулярно. Факторами, способствующими распространению инфекции, являются внутриматочные вмешательства: аборт, диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива. 1. Бактериальный вагиноз Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза нормальной микрофлоры влагалища. При этом соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов меняется в сторону увеличения анаэробов. Основная жалоба женщины сводится к увеличению выделения белей, иногда может быть зуд (или жжение) в области половых органов. Какие-либо признаки воспаления при этом отсутствуют. При осмотре в зеркалах гиперемии, отека влагалища нет. Наличие бактериального вагиноза доказывает положительный аминотест. При добавлении во влагалищное отделяемое определенного компонента появляется запах гнилой рыбы. Сами по себе выделения ничем не пахнут. Лечение. Так как в биоценозе влагалища преобладает анаэробная флора, то применяют трихопол. Поскольку рН влагалища при этом имеет щелочную реакцию, то производят 1–2 спринцевания растворами борной, лимонной кислоты, перманганата калия. Частые спринцевания не рекомендуется делать, так как это приводит к нарушению биоценоза. Хороший положительный эффект оказывает клиндомицин – его используют в виде крема и в таблетках по 150 мг 3 раза в день. Обязательным условием лечения всех кольпитов является восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Это достигается введением лактобацилл в виде тампонов с лактобактерином (6–8 тампонов – 1 тампон не более чем на 4–5 ч). При наличии гиповитаминоза проводится витаминотерапия. 2. Хламидийная инфекция Хламидии – это грамотрицательные палочки. В настоящее время она является инфекцией № 1, у нее очень много общего с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпителию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция способствует массивному образованию спаек в брюшной полости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб. Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко первичное бесплодие. Эта инфекция не имеет яркой клинической картины – протекает стерто, малосимптомно. У женщин с хламидийной инфекцией наблюдаются жалобы на болезненность в правом подреберье, что необходимо дифференцировать с обострением хронического холецистита, острым холециститом, различными заболеваниями печени, а в некоторых случаях и с острой пневмонией. Настоящей причиной этих болей являются перигепатит, образовавшиеся спайки в печени, куда возбудитель попадает лимфогенным путем. Идентификация самих хламидий затруднена. Если гонококк можно увидеть в мазках по Грамму, то возбудителя хламидийной инфекции можно определить только при помощи специальных исследований – методом иммунофлюоресценции с применением иммуноклональных антител. Ввиду того что хламидии поражают ткани, имеющие цилиндрический эпителий, на анализ необходимо брать отделяемое из цервикального канала и из уретры. Лечение. Хламидия чувствительна к тетрациклинам. Назначают доксициклин – 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней, растворимый доксициклин – юнидоксолютаб; макролиды: эритромицин (0,25 г 4 раза в день в течение, как минимум, 7 дней), суммамед (500 мг 1 раз в день – 5 дней), маропен (400 мг 4 раза в день – 7 дней), рулид (150 мг 2 раза в день – минимум 7 дней), клацид (150 мг 3 раза в день). Для лечения инфекций, вызванных микоплазмой и уреоплазмой, используются те же лекарства, что и для терапии хламидийной. Опасность этих инфекций состоит в том, что они вызывают бесплодие, преждевременное прерывание беременности, послеродовые осложнения – хорионамнионит, эндометрит, метроэндометрит. Они оказывают отрицательное воздействие на плод и плаценту, вызывают хламидийную, микоплазменную, вирусную пневмонию. 3. Вирусные инфекции Вирус герпеса второго серотипа и вирус папилломы человека вызывают воспалительный процесс шейки матки. Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает в форме носительства, но оказывает повреждающее действие на плод, вызывая, помимо выкидышей, уродства плода. Все вирусные инфекции протекают скрыто, трудно поддаются лечению, склонны к рецидивам и обострениям. При герпетической инфекции во время беременности с целью профилактики инфицирования плода родоразрешение выполняется путем операции абдоминального кесарева сечения. Диагностируют эти инфекции при помощи иммунофлуоресцентного микроскопирования или специальных сывороток. Лечение герпетической инфекции проводят противовирусными препаратами. Повреждающее действие ацикловира (зовиракса, виролекса) сказывается в нарушении синтеза ДНК вируса. Препараты вводят не только местно, но и перорально или даже внутривенно. Ацикловир назначают в форме таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2 недель. Местно применяется виферон в виде свечей, он повышает неспецифическую противовирусную активность. В качестве индуктора эндогенного интерферона используется неовир. Для лечения рецидивирующего, плохо поддающегося лечению герпеса гениталий применяется фамвир (фамцикловир) – 250–500 мг 3 раза в день. 4. Кандидозный кольпит Вызывается грибами рода Кандида. Грибы рода Кандида присутствуют в нормальной микрофлоре влагалища. При размножении грибов рода Кандида в мазке обнаруживается мицелий. Для кандидозного кольпита характерным является наличие белых творожистых выделений. Кандидозный кольпит не передается половым путем. Чаще всего причиной развития кандидозного кольпита является бесконтрольное проведение антибактериальной терапии, заместительной терапии, наличие гиповитаминоза, гипоэстрогении. Провоцирующим фактором может быть беременность, так как создает гипоэстрогению. При развитии кандидозного кольпита проводится только местное лечение. Лечение. Применяется клотримазол в виде крема или вагинальных таблеток. Представители эконазола (гинотравален, гинопиворил) применяются в форме вагинальных таблеток, свечей. Можно применять пимафуцин в виде свечей, содержащий в своем составе антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10–14 дней. Тержинан и полижинакс назначаются в свечах. В их состав входит неомицин, антибиотик местного действия. 5. Папилломовирусная инфекция Эта инфекция передается только половым путем. Вирус вызывает эктоцервикс, представляющий собой мелкие плоские кандиломы – папилломы, которые порой не видны при кольпоскопическом исследовании. При цитоскопии обнаруживаются пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме (Ballon cells). Это заболевание плохо поддается диагностике и очень трудно лечится, так как вирус папилломы не чувствителен к противовирусным препаратам ацикловиру, фамвиру. Заболевание лечится лазерной и криодеструкцией. 6. Специфические инфекции Гонорея Специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококком Нейссера. Заражение происходит при половом контакте с больным. Инкубационный период составляет от 3 до 20 дней. Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием, поэтому при заражении первичными очагами инфекции являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патологический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских половых органов. Распространение инфекции при гонорее происходит восходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. Когда гонококк проникает за пределы внутреннего зева шейки матки, развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и тазовая брюшина. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы). Отличительными особенностями гонореи у женщин довольно-таки часто является вялое течение процесса, т. е. болезнь независимо от времени протекания не чувствуется больными (торпидная гонорея), воспалительные явления в гениталиях почти отсутствуют. Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает в виде смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, вызванной гонококками и влагалищными трихомонадами. Ассоциация гонококка с влагалищной трихомонадой обнаруживаются у 96% больных острой восходящей гонореей. При смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции происходит фагоцитоз гонококков с влагалищными трихомонадами. Трихомонады и гонококки находятся в состоянии эндоцитобиоза. Смешанная инфекция изменяет клиническое течение гонореи, затрудняет ее диагностику, удлиняет инкубационный период, в процессе лечения требует многократных лабораторных исследований с провокациями и культуральной диагностикой. Характерной чертой гонореи у женщин является развитие многоочагового поражения. Распознаванию гонореи способствует изучение анамнестических данных: появление заболевания через 3–4 дня после начала половой жизни, случайной половой связи, появление выделений из гениталий, болей в низу живота после менструации, повышение температуры тела, появление ациклических кровотечений. Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия. Определяют состояние паховых лимфатических узлов, их безболезненность. При осмотре уретры отмечаются ее отечность, гиперемия губок. Инфильтрация уретры определяется при ее пальпации. После массажа появляются выделения. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой ушной ложечкой или петлей, введенной на глубину 0,5–1 см. Отделяемое наносят тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы «U». Вестибулярные железы пальпируются при помощи указательного пальца. Его помещают за гимен, а большой палец той же руки располагается над выводным протоком. Выделения берутся для анализа. Мазок делается по форме буквы «В» рядом с мазком из уретры. Обращают внимание также на гиперемию устьев протока железы, его уплотнение, болезненность. Влагалище осматривается в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистых, наличие или отсутствие эрозий, выделений. Отделяемое из области заднего свода берут ложечкой, а для взятия материала на грибы рода Кандида производят легкий соскоб со стенок влагалища. Затем осматривают шейку матки, определяют наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. Шейку обрабатывают стерильным ватным шариком с помощью длинного гинекологического пинцета, вводимого в цервикальный канал на глубину 0,5–1 см, берут пристеночную слизь и наносят ее на те же стекла в виде буквы «С». При бимануальном исследовании определяют состояние тела матки, ее положение, размер, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют придатки матки, определяют их величину, форму, консистенцию, болезненность и наличие спаек. Затем при пальпации параметрия отмечают наличие инфильтратов, их расположение. При обследовании прямой кишки обращают внимание на наличие отечности складок наружного сфинктера, гиперемии, характер отделяемого. Промывные воды берут катетером с двойным током. Из полученной жидкости пинцетом берут комочки гноя и слизи. Они растираются между предметными стеклами или наносятся на стекла в виде буквы «R». Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений делают посев, а затем проводят различные виды провокаций, с целью обнаружения инфекции в скрытых очагах.. Забор отделяемого производят через 24, 48, 72 ч после провокации. Диагноз гонорейной инфекции ставят после обнаружения гонококков. Лечение гонореи нижних отделов половых органов проводят амбулаторно, больные восходящей гонореей, как правило, подвергаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от лечения больных с воспалительными процессами септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой очагов поражения. |