Токсикология курс лекций. Тема 3 Лекция Токсичные химические вещества пульмонотоксического. Лекция 3 "токсичные химические вещества пульмонотоксического действия" план
 Скачать 125 Kb.
|
ЛЕКЦИЯ № 3"ТОКСИЧНЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПУЛЬМОНОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ" ПЛАН:Перечень, классификация, физико-химические свойства, особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении токсичными химическими веществами пульмонотоксического действия. 2. Механизм действия и патогенез интоксикации пульмонотоксикантами. Клиника поражения ОВ пульмонотоксического действия. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Содержание и организация оказания медицинской помощи поражённым в очаге и на этапах медицинской эвакуации. 1. Перечень, классификация, физико-химические свойства, особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении токсичными химическими веществами пульмонотоксического действия. Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм, вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Она может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов. Пульмонотоксичностью обладают очень многие химические вещества. Имея большую площадь поверхности (около 70 м2), лёгкие постоянно подвергаются воздействию ксенобиотиков, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Когда концентрации токсических веществ малы, такие воздействия никак не проявляют себя. Если же уровень воздействия достаточно высок, формируется токсический процесс, тяжесть которого колеблется в широких пределах от незначительных явлений раздражения (транзиторная токсическая реакция) до тяжелейших расстройств со стороны многих органов и систем (интоксикация). К некоторым соединениям (например, параквату), проникающим в организм неингаляционным путями (через желудочно-кишечный тракт), ткань легких также чрезвычайно чувствительна. Вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиника поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, условно можно отнести к группе пульмонотоксикантов. Группы химических соединений, обладающих пульмонотоксичностью: 1. Галогены (хлор, фтор). 2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы). 3. Аммиак. 4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген). 5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан). 6. Галогенфториды (трехфтористый хлор). 7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера). 8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфторизобутилен). 9. Изоцианаты (метилизоцианат). Свойства пульмонотоксикантов проявляют также вещества раздражающего действия в высоких концентрациях и отравляющие вещества кожно-нарывного действия при ингаляционном воздействии в форме пара или аэрозоля. Острые поражения пульмонотоксикантами, сопровождаются формированием ряда патологических процессов, среди которых основные: воспалительные процессы в дыхательных путях (острый ларингит и трахеобронхит) и паренхиме легких (острая пневмония), а также токсический отек лёгких. Сайт действия ингалируемых газов и паров определяется степенью их растворимости в тонком слое жидкости, выстилающей слизистую дыхательных путей и альвеолярный эпителий. Хорошо растворимые в воде вещества, например аммиак, диоксид серы преимущественно фиксируются верхним отделом дыхательных путей. Поэтому основной токсический эффект этих ксенобиотиков реализуется в верхних дыхательных путях, а нижележащие отделы поражаются лишь при воздействии очень высоких концентраций. Плохо растворимые в воде вещества, такие как фосген, дифосген, оксиды азота, перфторизобутилен преимущественно поражают глубокие отделы лёгких. Действие токсикантов на верхние дыхательные пути сопровождается: а) функциональными нарушениями вследствие раздражения нервных окончаний обонятельного, тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов. Функциональные нарушения проявляются защитными реакциями: кашлем, секрецией слизи, бронхоспазмом, умеренным отеком дыхательных путей. б) развитием воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях, выраженность которых определяется свойствами токсикантов и их концентрацией во вдыхаемом воздухе. Проявлением воспалительно-некротических изменений является изъязвление слизистой оболочки, геморрагии, отек гортани. Характеристика отдельных представителей пульмонотоксикантов. Хлор. Впервые применен как боевое отравляющее вещество 22 апреля 1915 г., когда немецкие войска выпустили из баллонов около 70 тонн хлора против англо-французских войск, в результате было поражено 15 тыс. человек, из них 5 тысяч смертельно. В мае этого же года немцы выпустили 360 тонн хлора против русских войск, поразив свыше 9 тысяч человек, из них более 40% смертельно. Физико-химические свойства. Хлор - газ желтовато-зеленого цвета с характерным удушливым запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха. Распространяясь в зараженной атмосфере, он следует рельефу местности, затекая в ямы и укрытия. Хорошо адсорбируется активированным углем. При растворении в воде взаимодействует с ней, образуя хлористоводородную и хлорноватистую кислоты. Является сильным окислителем. Нейтрализуется хлор водным раствором гипосульфита, сохраняется и транспортируется в сжиженном виде под повышенным давлением. В случае аварий на объектах производства, хранения, транспортировки и использования возможно массовое поражение людей. В минимальных концентрациях (0,01 г/м3) хлор раздражает дыхательные пути, в концентрации 1,5-2 г/м3 вызывает ТОЛ. В редких случаях (при ингаляции чрезвычайно высоких концентраций) смерть может наступить уже при первых вдохах зараженного воздуха от рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности. Причиной быстрой гибели пострадавших (в течение 20 - 30 минут после вдыхания вещества) может явиться ожог легких. В этих случаях окраска кожных покровов пострадавшего приобретает зеленоватый оттенок, наблюдается помутнение роговицы. Механизм повреждающего действия хлора на клетки дыхательной системы связывают с его высокой окислительной активностью, способностью при взаимодействии с водой образовывать соляную (резкое изменение рН среды и денатурация макромолекул) и хлорноватистую кислоты. Хлорноватистая кислота образует в цитозоле клеток хлорамины, имеющие высокую биологическую активность, может взаимодействовать с ненасыщенными связями жирных кислот фосфолипидов и образовывать пероксиды, блокировать сульфгидрильные группы олигопептидов и белков. В реакциях хлорноватистой кислоты с биомолекулами образуется супероксидный радикал - инициатор процесса свободнорадикального окисления в клетках. Оксиды азота. Оксиды азота (закись - N2O; окись - NO; трехокись - N2O3; двуокись - NO2; четырехокись - N2O4; пятиокись - N2O5) входят в состав взрывных и пороховых газов, образующихся при стрельбе, взрывах, запуске ракет, оснащенных двигателями, работающими на твердом ракетном топливе. Четырехокись (тетраоксид азота) – это жидкость светло-желтого цвета, темп. кип. – 21°С, остальные оксиды азота – это газы. Пары оксидов азота в 3,2 раза тяжелее воздуха. Наиболее опасны двуокись (NO2) и окись (NO) азота. При ингаляции оксиды азота представляют опасность в концентрации 0,1 г/м3, а при концентрации 0,5-0,7 г/м3 возможно развитие отека легких. Интоксикация оксидами азота может развиваться по удушающему (токсический отек легких), по шокоподобному (метгемоглобинообразование, ожог легких), либо по обратимому (падение АД) типу. В основе удушающего действия оксидов азота лежит способность веществ активировать свободнорадикальные процессы в клетках, формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Вдыхание двуокиси азота в очень высоких концентрациях приводит к быстрому развитию нитритного шока, в основе которого лежит массированное образование в крови метгемоглобина и химический ожог легких. В случае преобладания в газовой смеси оксида азота (NO) развивается обратимая форма интоксикации. Поражение сопровождается одышкой, рвотой, падением артериального давления за счет сосудорасширяющего действия NO. Эти явления быстро проходят после удаления пораженного из зараженной атмосферы. Паракват является контактным неселективным гербицидом. В 1955 году его стали широко использовать в сельском хозяйстве. Основными поставщиками пестицида являются Китай, Тайвань, Италия, Япония, Великобритания и США. Применение ядохимиката разрешено более чем в 130 странах. Паракват - кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо растворяется в воде и спиртах; температура кипения 300о С. Применяется паракват в виде крупнодисперсного аэрозоля (300-600 мкм). Смертельная доза для человека составляет приблизительно 3-5 г/чел. В организм проникает перорально, после приема вещество всасывается в тонком кишечнике и распределяется в организме. Легкие активно захватывают паракват через механизм аккумуляции биогенных аминов, метаболизм которых в основном проходит в легочной ткани. Действуя в дозах выше среднелетальных, вещество поражает все жизненно важные органы (печень, почки, легкие). Развиваются: ожог слизистой желудочно-кишечного тракта, диарея, повреждение паренхиматозных органов и острый токсический альвеолит. Характерна отсроченная гибель отравленных через несколько дней или недель от нарастающего фиброза легких. Поражение легких при интоксикации паракватом протекает в две фазы: 1. Деструктивная (1 - 3 сутки) - наблюдается гибель и десквамация альвеолоцитов 1-го и 2-го типов, что становится причиной острого альвеолита, токсического отека легких; 2. Пролиферативная - происходит замещение альвеолоцитов кубовидными клетками, постепенное разрастание фиброзной ткани. В механизме токсического действия параквата ведущую роль играет инициация свободнорадикального процесса. Повреждение мембран вследствие активации перекисного окисления липидов, сопровождается гибелью клеток, формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Предотвратить накопление параквата в легких после его приема внутрь невозможно. Субстраты-конкуренты яда (цистамин, путресцин и т.д.) могут оказать эффект лишь в первые 8-12 часов интоксикации. При отравлениях паракватом абсолютно противопоказана оксигенотерапия, это может ускорить гибель отравленных. Треххлористый фосфор (РС1з) бесцветная жидкость с температурой кипения +74,8°С. Удельный вес 1,57. Хорошо растворим в органических растворителях. Сильно раздражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей. При попадании на кожу вызывает ожоги. Для нейтрализации необходимо большое количество воды. LD = 550 мг/кг. Пятифтористая сера бесцветная жидкость. Температура кипения +29°С. Летучее соединение, пары токсичнее фосгена. ПДК 0,025 мг/м3. Изоцианаты - это жидкости и кристаллические вещества, которые, попадая в организм ингаляционным путем способны вызывать поражение органов дыхания с развитием токсического отека легких. Наибольшую опасность представляет метилизоцианат. Метилизоцианат- бесцветная жидкость с едким запахом. Температура кипения около +45°С. Как все изоцианаты обладает выраженным раздражающим действием на конъюнктиву глаз и дыхательные пути. Уже при однократной экспозиции может развиться состояние повышенной чувствительности к токсиканту, проявляющееся синдромом реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДП) – состояние, напоминающее приступ бронхиальной астмы. Аммиак (NНз) - бесцветный газ с резким запахом и щелочным вкусом. Легче воздуха. Легко растворяется в воде. При охлаждении и под давлением сгущается в прозрачную бесцветную жидкость, кипящую при температуре +33°С. Обладает как местным так и резорбтивным действием. В концентрации 0,3-0,5 г/м3 вызывает раздражение; 7-14 г/м3 – эритематозный дерматит, 21 г/м3 - буллезный дерматит. Возможны химические ожоги глаз. В концентрации более 1,5г/м3 и часовой экспозиции вызывает развитие токсического отека легких. Фосген получен в 1811 году английским химиком Дж. Дэви, при реакции хлора с окисью углерода на солнечном свету. Отсюда и произошло название (фосген от греч.- "светорожденный"). Фосген впервые применен как ОВ немцами против английских войск в 1915 г. Всего за первую мировую войну было произведено 40 тыс. тонн фосгена. Фосген (дихлорангидрид угольной кислоты) - бесцветный газ с запахом прелого сена или гнилых яблок, плотность которого в 2,48 раза тяжелее воздуха. Температура кипения +8,2оС, что обуславливает высокую летучесть. Застывает в белую кристаллическую массу при -118оС. Фосген является липидотропным веществом, ограниченно растворяется в воде (0,9%), хорошо в органических растворителях, липидах и других ОВ. Фосген, растворенный в воде, быстро гидролизуется с образованием угольной и соляной кислот. В щелочной среде и при нагревании гидролиз ускоряется. При взаимодействии с аммиаком образуется нетоксичные мочевина и хлористый аммоний, что используется для дегазации. Фосген обладает кумулятивным свойством. При пребывании в атмосфере с концентрацией фосгена свыше 5 мг/л, смерть может наступить в течение 1 минуты. Условно-смертельная концентрация 3,2 мг/л мин. Дифосген впервые получен в 1847 г. во Франции. Применен как БОВ в 1916 г. Всего за годы первой мировой войны было произведено около 20 тыс.тонн дифосгена. Из 100.000 человек, погибших в 1 мировую войну от химического оружия, 80,000 погибли от фосгена и дифосгена. Дифосген (трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты) - бесцветная легкоподвижная жидкость с запахом как у фосгена. Температура кипения +128оС, но летучесть его в 2,5 раза превосходит летучесть воды, замерзает при -97оС. Химические свойства аналогичны фосгену. Смертельная концентрация- 1 мг/л при минутной экспозиции. Условно-смертельная концентрация 3,4 мг/л мин. Фосген и дифосген способствуют возникновению очагов поражения нестойкими ОВ замедленного действия. Санитарные потери в таком очаге формируются в течение 1–6 часов. Клинические формы поражений, степень тяжести их проявлений зависят от токсических концентраций фосгена и дифосгена, а также от ингаляционной токсодозы. Так, в интервале ингаляционных доз 0,05–0,5 мг мин/л возникают легкие формы поражения, которые проявляются в форме токсических катаров верхних дыхательных путей и кератоконъюнктивитов; при токсических концентрациях от 0,5 до 3 мг мин/л возникают поражения средней тяжести, проявляются токсической бронхопневмонией. При воздействии более высоких концентраций (3–10 мг мин/л) возникает тяжелая форма поражения – токсический отек легких. Концентрации на порядок выше (10-100 мг мин/л) вызывают тяжелейший ожог легочной ткани. Сверхвысокие концентрации могут вызвать смерть от рефлекторного спазма голосовой щели. Перфторизобутилен – бесцветный газ, темп. кип. 6,5 - 7°С, растворим в диэтиловом эфире, ацетоне, не растворим в воде. ПДК в воздухе рабочей зоны – 0,0001. Применяется для синтеза фторорганических соединений. 2. Механизм действия и патогенез интоксикации пульмонотоксикантами. При рассмотрении патогенеза поражения ОВ удушающего действия следует учитывать следующие моменты: 1. Возникновение токсического отека легких. 2. Развивающееся кислородное голодание. 3. Расстройство сердечно-сосудистой системы. 4. Нарушение тканевого метаболизма. Законченной теории патогенеза токсического отека легких не существует до сих пор. В патогенезе поражения имеют значение как местные факторы, связанные с непосредственным действием ОВ на ткань легких, так и общие, являющиеся следствием глубоких сдвигов, наступающих в организме под действием ОВ. Отек легких - патологическое состояние, при котором транссудация сосудистой жидкости не уравновешивается ее резорбцией, и сосудистая жидкость изливается в альвеолы. Токсическим он называется потому, что возникает в результате действия токсического вещества. В основе токсического отека легких лежит повышение проницаемости капиллярной и альвеолярной стенок, что приводит к пропотеванию не только жидкой части крови, но и протеинов. Проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушается не одновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Такую фазу развития отека называют интерстициальной, она характеризуется отсутствием клинических симптомов отека легких. Во время этой фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Но эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Это приводит к развитию альвеолярной фазы, характеризующейся внезапностью развития и клиническими признаками отека легких. Причины нарушения проницаемости капиллярно-альвеолярной мембраны многочисленны, но наибольшее значение имеют увеличение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения и повреждающее мембраны действие. Легочная гипертензия возникает благодаря увеличению содержания в крови вазоактивных веществ, гипоксии и угнетению скорости лимфотока. Вазоактивные вещества (норадреналин, серотонин, брадикинин) способны оказывать влияние непосредственно на гладкие мышцы сосудов и бронхов и повышать тонус сосудов малого круга, вызывая легочную гипертензию. Местное повреждающее мембраны действие является обязательным условием развития токсического отека легких. Под действием токсических веществ происходит блокада SH - групп (перевод их в дисульфидные) структурных белков альвеолярно-капиллярной мембраны. Их инактивация приводит к нарушению связи белков с липидами, что вызывает разрыхление легочной мембраны и облегчает ток жидкости через нее. При воздействии ОВ в ткани легкого увеличивается содержание свободного гистамина. Гистамин активирует гиалуронидазу, являющуюся фактором тканевой проницаемости. К местным нарушениям следует отнести повреждение поверхностно активного вещества - легочного сурфактанта, который обеспечивает стабилизацию легочной мембраны, предупреждая полное спадение легких при выдохе. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается. Это приводит к снижению поверхностного натяжения отечного экссудата и созданию дополнительного препятствия внешнему дыханию. Большую роль в развитии токсического отека легких играет нервная система. Симпатические нервы несут к легким (эфферентно) чрезвычайную импульсацию, которая вызывает развитие патологического процесса. Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепторы n.vagus в нижнем отделе дыхательных путей, которые подвергаются прямому воздействию паров фосгена и дифосгена. Достигая центра n.vagus, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие центры симпатической регуляции. Выброс катехоламинов в легочные сосуды увеличивает гидростатическое давление крови, нарушает трофические процессы в легочной ткани. Нейрогенным путем может быть угнетен и лимфоток, что ведет к гипертензии. Кислородное голодание возникает уже в скрытом периоде. Повышается возбудимость блуждающего нерва, а это приводит к тому, что меньшее по сравнению с обычным растяжение альвеол при вдохе служит сигналом к прекращению вдоха и началу выдоха. Снижение альвеолярной вентиляции, уменьшает поступление кислорода в кровь и вызывает гипоксию, обязанную своим происхождением рефлексу с блуждающего нерва и называемую рефлекторной. Гипоксия с развитием отека нарастает. Вслед за гипоксемией рефлекторного происхождения выделяют синюю гипоксию, характеризующуюся более глубокими расстройствами дыхания, но выраженных расстройств гемодинамики при этом не наблюдается. Содержание кислорода в крови снижается, а углекислого газа увеличивается (гиперкапния), что приводит к стимуляции дыхательного центра и нарастанию одышки. Гипоксемия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в крови недоокисленных продуктов обмена (молочная, ацетоуксусная и -оксимасляная кислоты, ацетон), что способствует еще большему нарушению дыхания и изменению кислотно-щелочного равновесия. Все это приводит к увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека. Гипоксия и сгущение крови вызывают замедление тока крови и ее перераспределение. Расстройство гемодинамики приводит к появлению циркуляторной гипоксии. При этом выявляются клинические признаки коллапса. Такая стадия гипоксии носит название серой гипоксии. Снижается содержание кислорода в крови и углекислого газа (гипокапния). Возникновение гипокапнии можно объяснить нарушением метаболических процессов в условиях гипоксии, снижением выработки углекислого газа и способностью его легко диффундировать через отечную жидкость. Сердечно-сосудистая система претерпевает наиболее тяжелые изменения. Это происходит вследствие гипоксии миокарда, увеличения вязкости крови и отека легких. Уже в скрытом периоде, как ответная реакция на раздражение блуждающего нерва, отмечается брадикардия, которая сопровождается учащенным дыханием, нарушением коронарного кровообращения, снижением артериального давления. По нарастанию гипоксемии и гиперкапнии как реакция компенсации, развивается тахикардия и повышается тонус периферических сосудистых образований. С нарастанием гипоксии и ацидоза паралитически расширяются капилляры, и в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека ткани. 3. Клиника поражения ОВ пульмонотоксического действия. В динамике развития интоксикации пульмонотоксикантами выделяют четыре периода: Рефлекторный (до 60 мин), Скрытых явлений (1-24 ч, в среднем 4-6 ч), Развития отека легких (1-2 суток), Осложнений и исходов. 1. Рефлекторный период. Выраженность интоксикации зависит от концентрации ОВ и возникает с момента контакта, заканчивается после выхода из зоны заражения или надевания противогаза. Проявляется характерным запахом, неприятным вкусом во рту, резью в глазах, сердцебиением, насморком, чувством першения в горле, стеснением в груди, кашлем (сухой), чиханием, блефароспазмом, иногда урежением пульса и учащением дыхания. При высоких концентрациях возможен ларинго- и бронхоспазм. 2. Период скрытых явлений. Продолжительность определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния организма в момент поражения. Короткий скрытый период служит неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о более тяжелом поражении. Пораженный не ощущает никаких признаков отравления, хотя при физической нагрузке быстрее возникает одышка и цианоз. Если в течение первых суток токсический отек легких себя не проявил, то в более поздний период его не будет. В целях сортировки пораженных и своевременного оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи важно выявить в период скрытого действия микросимптомы, которые указывают на угрозу развития токсического отека легких. Как правило, отмечается небольшое учащение дыхания и урежение пульса. Этот симптом ножниц описал в 1938 году Николай Николаевич Савицкий – видный терапевт и клинический токсиколог, академик АМН, генерал-майор медицинской службы ВМедА. В этом периоде легко выявить признаки эмфиземы: коробочный звук при перкуссии легких, опущение нижних границ легких до VII межреберья по срединноключичной линии, исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости. Наблюдается извращение вкусовых ощущений (отвращение к табаку), запах прелого сена от волос и одежды пострадавшего (при отравлении фосгеном). Наблюдается некоторое разжижение крови: уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов. 3. Период развития отека легких. Начальными признаками развития отека легких являются чувство сдавления в груди, головная боль, першение и жжение в носоглотке, сухой кашель, учащение дыхания и пульса. Со стороны легких - опущение границ, перкуторный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации - ослабленное дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически определяется тяжистость и эмфизематозность легких. Со стороны сердца тахикардия, расширение границ вправо, акцент второго тона на легочной артерии. Отмечается цианоз губ, носа, ногтевых фаланг. В дальнейшем отек легких может протекать в виде синей и серой гипоксии. Синяя форма гипоксии. Общая слабость, головная боль, боль в груди. Дыхание частое, поверхностное, принимает участие вспомогательная мускулатура. Кашель с выделением пенистой мокроты (до 1,5 л в сутки), вынужденное положение пораженного для облегчения оттока мокроты. При перкуссии со стороны легких притупление с тимпаническим оттенком. При аускультации - обильные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено, границы сердца расширены вправо, ослабленные и глухие тоны. Со стороны крови - сгущение (опасность тромбозов и эмболий), снижение содержания кислорода и увеличение углекислого газа (гиперкапния). В крови молочная кислота, ацетоновые тела, ацидоз. В тяжелых случаях синяя форма гипоксии может перейти в серую форму гипоксии. (Не исключается возможность возникновения серой гипоксии без признаков синей гипоксии). Причиной является сердечно-сосудистая деятельность по типу коллапса и почти полное заполнение дыхательных путей отечной жидкостью. Пораженные заторможены, сознание сохранено. Черты лица заострены, оно покрыто холодным потом, кожа и слизистые пепельно-серого цвета (лицо Гиппократа). Дыхание редкое, аритмичное, пульс частый, нитевидный, давление снижается (менее 70 мм.рт.ст.). Пенистая мокрота окрашена кровью. В крови снижается содержание кислорода, углекислого газа (гипокапния), что приводит к угнетению дыхательного центра. В этот период чаще всего возможна смерть при явлениях коллапса, что ведет к угнетению дыхательного центра и асфиксии. 4. Период осложнений и исходов. При благоприятном течении интоксикации с 3-4 дня (с 1-2 – И.С. Бадюгин) наступает период разрешения отека. Улучшается общее состояние, уменьшается одышка, кашель, выделение мокроты и через 2-3 недели наступает полное выздоровление. Однако на этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии (что может явиться причиной смерти в более поздние сроки). В связи с усилением функции свертывающей системы крови нередко возникают тромбоз сосудов и эмболия. Возможны отдаленные последствия поражения в виде хронического бронхита и эмфиземы легких, интерстициальной пневмонии и пневмосклероза. 4. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия. Табельных медикаментозных средств, повышающих устойчивость организма к фосгену и дифосгену, не имеется. Однако профилактическим действием обладает гексаметилентетрамин. В дозах 3 г внутрь или 20 мл 20% р-ра внутривенно он обезвреживает фосген, сорбированный в легочной ткани. Вдыхание интала (антигистаминный порошок) в количестве 20 мг защищает тучные клетки Эрлиха от поражения фосгеном. Комплексная патогенетическая терапия ТОЛ воздействует на основные звенья патогенеза: 1. Нормализация основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы n.vagus легких – гипоталамус – симпатические нервы легких. Для устранения патологической импульсации с глубоких отделов дыхательных путей, вдыхают под маской противогаза пары противодымной смеси (ПДС) или фицилина (летучий анестетик). Оба препарата в ампулах с марлевой оплеткой. Обильное промывание глаз и полости носа водой, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,5% р-ра дикаина способствуют устранению импульсации с наружных слизистых. Нормализация основных процессов в нервной системе достигается приемом феназепама по 0,5-1 мг, барбамила, введением промедола 2% - 2,0 , введением внутривенно 5% р-ра пентамина 0,5-1 мл. Предупреждают или ослабляют развитие ТОЛ новокаиновые блокады вагосимпатических нервных пучков на шее, верхних шейных симпатических узлов. 2. Ликвидация гипоксии. Кислородную терапию надо начинать в самых ранних стадиях отека и проводить длительно до исчезновения гипоксии, что в свою очередь улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы и ЦНС, способствует ограничению и уменьшению отека. Достаточно эффективным средством является ингаляция кислородно-воздушной смеси, содержащей 50-60% кислорода. Режим дачи кислорода определяется состоянием пораженного. Большое значение имеет применение противовспенивающих средств (этиловый спирт или антифомсилан). В случае тяжелого состояния и сильного заполнения дыхательных путей пенистой жидкостью проводится аспирация и интубация. Для возбуждения дыхательного центра (серая форма гипоксии) рекомендуется вдыхание карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) с переходом на кислород. Необходимо раннее введение сердечных средств, до начала развития сердечной слабости. 3. Разгрузка малого круга кровообращения и уменьшение повышенной проницаемости сосудов. Простейшим мероприятием является наложение жгутов на бедра (скопление венозной крови), что облегчает работу правой половины сердца и предупреждает развитие отека легких. Кровопускание в количестве 250-300 мл, назначение мочегонных способствуют разгрузке малого круга. Уплотнение мембраны и уменьшение её проницаемости достигается введением препаратов кальция, витаминов и т.д. 4. Противовоспалительная терапия, нормализация обмена веществ. Фосген и дифосген активируют размножение бактериальной и вирусной флоры в дыхательных путях, чему способствует переохлаждение пораженных. Поэтому наряду с предоставлением максимального физического покоя, проводится согревание пострадавших. С целью профилактики пневмонии и других осложнений, оправдано раннее применение антибиотиков и гидрокортизона (И.С. //Бадюгин). Табельных медикаментозных средств, повышающих устойчивость организма к фосгену и дифосгену, не имеется. Однако профилактическим действием обладает гексаметилентетрамин. В дозах 3 г внутрь или 20 мл 20% р-ра внутривенно он обезвреживает фосген, сорбированный в легочной ткани. Вдыхание интала (антигистаминный порошок) в количестве 20 мг защищает тучные клетки Эрлиха от поражения фосгеном. 5. Содержание и организация оказания медицинской помощи поражённым в очаге и на этапах медицинской эвакуации. При организации оказания помощи пораженным ОВ и АОХВ удушающего действия должны соблюдаться следующие положения: всякий пораженный ОВ и АОХВ удушающего действия вне зависимости от состояния должен рассматриваться как носилочный больной; на всех этапах эвакуации и в пути должно быть обеспечено согревание пораженных; эвакуацию пораженных в стационарное лечебное учреждение следует осуществлять максимально быстро до окончания скрытого периода; пораженные с выраженным ТОЛ и резкими нарушениями функции дыхания и сердечно-сосудистой системы являются нетранспортабельными; все пораженные ОВ и АОХВ удушающего действия должны подвергаться обсервации на одни сутки, после чего, при отсутствии явлений интоксикации, могут считаться практически здоровыми. Первая медицинская помощь оказывается в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза или замене неисправного, ингаляции противодымной смеси или фицилина при раздражении дыхательных путей, быстрейшем выносе за пределы очага химического поражения. В случае рефлекторной остановки дыхания проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Срок оказания первой медицинской помощи при поражении OB - не позже 5-10 минут. Доврачебная помощь включает следующие мероприятия: при раздражении глаз и слизистой верхних дыхательных путей - промывание глаз водой; вдыхание противодымной смеси или фицилина; обеспечение покоя и согревание пораженного; при сухом кашле в доотёчном периоде - кодеин; проведение кислородной терапии; по показаниям - сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин). Первая врачебная помощь. При выполнении неотложных мероприятий проводится следующее: • при развивающемся ТОЛ - удаление пены и жидкости из носоглотки; • оксигенотерапия с использованием противовспенивающих средств; • кровопускание (250-300 мл) до развития ТОЛ или в его начальной фазе с последующим введением гипертонического раствора глюкозы; • препараты кальция (10% раствор глюконата или хлорида кальция 10,0 в/в); • по показаниям - сердечно-сосудистые средства; • по показаниям - дыхательные аналептики (цититон 1% - 1,0 п/к, в/м; лобелин 1%-1,0 п/к, в/м; этимизол -1,5%-3,0 в/м). Отсроченные мероприятия: • антибактериальная терапия; • витаминотерапия. Квалифицированная медицинская помощь. Неотложные мероприятия включают: оксигенотерапию (карбогенотерапию) с противовспенивающими препаратами; аппаратную ИВЛ; кровопускание (противопоказано при серой гипоксии); внутривенное введение мочегонных средств (15% р-р маннита 300-400 мл. или 30% р-р лиофилизированной мочевины в 5% р-р глюкозы из расчета 1-1,5 г/кг массы тела, лазикс 2% р-р - 200 мг); введение ганглиоблокаторов, препаратов кальция, стероидных гормонов, антигистаминных препаратов; введение сердечно-сосудистых средств, высокомолекулярных кровезаменителей; введение антибактериальных препаратов; витаминотерапию. Специализированная медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь включает: оксигенотерапию с использованием противовспенивающих средств; введение сердечно-сосудистых средств - при сердечно-сосудистой недостаточности; введение кортикостероидных гормонов; введение антибиотиков и сульфаниламидов, введение отхаркивающих - для профилактики и лечения пневмонии; реабилитационную терапию; общеукрепляющее лечение. Важное значение имеют строгое соблюдение общих санитарных и гигиенических мероприятий и особо тщательный уход за пораженными с учетом их большой восприимчивости к инфекции. Таким образом, отравляющие вещества пульмонотоксического действия, используемые в военном деле, предназначены для смертельного поражения личного состава вероятного противника. Однако, патология интоксикации пульмонотоксикантами вызывается не только боевыми отравляющими веществами, к развитию подобной клиники могут привести воздействие паров различных агрессивных жидкостей и газообразных веществ (пары кислот, щелочей, окись углерода и т.п.). Поэтому знание данной патологии необходимо не только в военное, но и в мирное время. Анализ публикаций за последние годы позволяет сделать заключение, что результаты лечения больных с токсическим отеком легких, несмотря на применение современных методов лечения, изменились мало. Так, отмечалось, что 250 тыс. случаев некардиогенного отека легких наблюдавшихся в США, сопровождались высокой летальностью (более 50%). По данным медицинских центров университетской системы штата Колорадо, где проводятся исследования с целью выявления групп больных с повышенным риском развития токсического отека легких, летальность, несмотря на улучшение методов терапии за последние 15 лет, составляет 65%. Существенное снижение летальности можно ожидать лишь при своевременном назначении профилактических и лечебных мероприятий больным из группы повышенного риска. |