лекция 37 НАРУШЕНИЕ РОСТА. Лекция 37 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 31. 05. 02 педиатрия к м. н., доц. Гришкевич Н. Ю. Красноярск, 2018
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Кафедра детских болезней с курсом ПО Тема: Нарушение роста Лекция №37 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности - 31.05.02 педиатрия к.м.н., доц. Гришкевич Н.Ю. Красноярск, 2018 План лекции: 1. Актуальность 2. Регуляция работы СТГ 3. Понятие о целевом росте 4. Этиологическая классификация нарушения процессов роста 5. Понятие о идиопатической недостаточности СТГ 6. Этиология, патогенез, диагностика, лечение идиопатической недостаточности СТГ. 7. Выводы 8. Список литературы Актуальность. Задержка роста у детей – распространенная и социально-значимая проблема. В 92% случаев не связана с эндокринной патологией. У одного из 1000 пациентов, она бывает вызвана дефицитом гормона роста. Вне зависимости от варианта задержки роста, психика ребенка, его самооценка и последующая социальная адаптация страдают одинаково. Большинство выявляемых форм задержки роста не требует терапии гормоном роста, но важна их своевременная диагностика. Рост — это генетически запрограммированный процесс, который проявляется в увеличении линейных размеров организма и его органов при наличии оптимальных средовых факторов существования. Носит ступенчатый характер: периоды ускорения сменяются периодами снижения темпов роста. Скорости линейного и объемного роста всего тела и его частей не совпадают по времени. ЦЕЛЕВОЙ РОСТ ДЛЯ МАЛЬЧИКА ЦЕЛЕВОЙ РОСТ ДЛЯ ДЕВОЧКИ РОСТ ОТЦА + РОСТ МАТЕРИ + 13 2 РОСТ ОТЦА + РОСТ МАТЕРИ – 13 2 Допустимые колебания целевого роста: • у мальчиков: ± 10см. • у девочек: ± 7,5см. см см Оценка целевого (прогнозируемого) роста = = Ranke M.B. и соавт., 1999 Задержка роста у детей – состояние гетерогенное. Многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста. Наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка. Важнейшей клинической проблемой задержки роста у детей является дифференциальная диагностика различных вариантов нанизма с целью: определения точного варианта низкорослости, прогноза заболеваний, выбора методов терапии. Выделяют две группы заболеваний, сопровождающиеся задержкой роста: - эндокринно-зависимые - эндокринно-независимые Неэндокринные причины. Конституциональная задержка роста (вариант нормального развития ребенка, при котором отстает половое созревание , конечный рост зависит от роста родителей). Генетическая низкорослость (имеет семейный характер; окончательный рост зависит от роста матери и отца; задержки полового развития нет). Недоношенность. Генетические синдромы, сопровождающиеся задержкой роста синдром ШерешевскогоТернера (болезнь, сопровождающаяся характерными аномалиями физического развития, недоразвитием половых органов и низкорослостью), синдром Нунан (редкая врожденная патология, характеризующаяся низким ростом, короткой шеей с крыловидными складками, деформацией грудной клетки, увеличенным расстоянием между глазами, выраженными лобными буграми, врожденными пороками сердца) и т.д.). Хронические заболевания: пороки сердца; бронхиальная астма; гастроэнтерит; анемия; БЭН (в неблагополучных семьях; недокорм новорожденного ребенка; неправильный расчет количества смеси) и т.д. Прием лекарственных препаратов (глюкокортикоидов). Эндокринные причины. • Недостаточность гормона роста (соматотропного гормона): – врожденная недостаточность гормона роста (недоразвитие или отсутствие развития гипофиза; – приобретенная недостаточность гормона роста (опухоли гипофиза, энцефалит, травмы черепа – нарушение действия гормона роста (нечувствительность тканей к соматотропному гормону). • Гипотиреоз • Избыток глюкокортикоидов (синдром или болезнь Иценко- Кушинга). • Псевдогипопаратиреоз . • Недостаточность витамина D. • Сахарный диабет • Несахарный диабет Соматолиберин стимулирует (1), а соматостатин ингибирует (2) освобождение гормона роста (ГР) из передней доли гипофиза. ИФР-1 ингибирует секрецию соматолиберина (3) и стимулирует секрецию соматостатина (4). ИФР-1 ингибирует секрецию гормона роста также на уровне гипофиза (5). ИФР-1 является важнейшим эндокринным посредником действия соматотропного гормона, поэтому называется также соматомедином С. ИФР-1 производится гепатоцитами печени в ответ на стимуляцию их соматотропиновых рецепторов. В периферических тканях именно ИФР-1 обеспечивает практически все физиологические эффекты соматотропного гормона. Регуляция секреции гормона роста . (Срг) Идиопатическая задержка роста [код по МКБ E34.3] — это низкорослость с ростом ниже 3-го перцентиля для пола и возраста (коэффициент стандартного отклонения роста (SDS роста) менее –2), при которой исключены известные причины. Критерии идиопатической низкорослости: • нормальные длина и вес при рождении; • отсутствие диспропорциональности в телосложении; • отсутствие хронических системных заболеваний (сердца, почек и др.); • отсутствие психоэмоциональных (стрессорных) факторов; • отсутствие алиментарных факторов; • отсутствие других эндокринопатий. Идиопатическая низкорослость делится на: 1. Семейную низкорослость: • с задержкой пубертата; • без задержки пубертата. 2. Несемейную низкорослость: • с задержкой пубертата (конституциональная задержка роста и пубертата); • без задержки пубертата. Классификация • При семейной форме идиопатической низкорослости рост ребенка низок по сравнению со средним ростом в общей популяции, но в то же время остается в пределах целевого роста для семьи. При несемейной форме ребенок отстает по росту как от средних по населению данных, так и от показателей целевого роста. • Диагноз семейной низкорослости можно поставить даже при соответствии роста ребенка целевому росту при наличии других низкорослых родственников (один родитель, бабушки, дедушки). • Низкорослыми в данном случае считаются мужчины ростом менее 165 см, женщины — менее 154 см. Диагноз идиопатической низкорослости ставится методом исключения. Если удается поставить какой-то конкретный диагноз, термин «идиопатическая низкорослость» более не применяется. • Обследование любого ребенка с низким ростом всегда должно начинаться с тщательного сбора анамнеза (анамнез жизни, семейный анамнез, анамнез заболевания). • При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие внутриутробной задержки роста, хронических системных заболеваний и пороков развития органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови, печени, почек, • ЖКТ, которые могут быть причинами низкорослости. Антропометрия • Важным моментом в процессе диагностики является сравнение роста ребенка с возрастными нормами с вычислением антропометрических параметров (SDS роста, скорость роста, SDS скорости роста) и обязательным построением кривых роста. • Применение перцентильных кривых не только необходимо при диагностике, но очень важно в процессе наблюдения (для выбора тактики ведения) и лечения (для оценки эффективности терапии) таких детей. • SDS (standard deviation score , коэффициент стандартного отклонения) —интегральный показатель, применяемый для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным для соответствующего возраста и пола данным. SDS роста показывает, сколько стандартных отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением. Расчет SDS производится по формуле: SDS роста= (x – X)/SD, где x — рост ребенка; X — средний рост для данного хронологического возраста и пола; SD — стандартное отклонение роста для данного хронологического возраста и пола. • SDS = –2 соответствует 3-му перцентилю; • SDS = 0 соответствует 50-му перцентилю; • SDS = +2 соответствует 97-му перцентилю. Скорость роста • Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. • Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. • Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями составлял не менее 6 мес. Скорость роста рассчитывается по формуле: • Скорость роста (см/год) = (Рост 2– Рост1)/(Хронологический возраст2– Хронологический возраст1). • При нормальном или незначительно сниженном росте скорость роста является ключевым показателем патологического процесса. У детей с дефицитом СТГ скорость роста не превышает 4 см в год, чаще всего она составляет 1–2 см в год. Скорость роста и SDS скорости роста наиболее информативны у детей допубертатного возраста. У детей старше 10—11 лет оценка данных показателей может быть сопряжена co значительными погрешностями в связи с быстрой динамикой скорости роста в этом возрасте и различными сроками вступления в пубертат. Оценка пропорциональности телосложения проводится для дифференциальной диагностики с различными формами скелетных дисплазий. • С целью выявления стертых, трудно диагностируемых форм помимо анамнестических и клинических данных требуется проведение рентгенологической диагностики, измерение соотношения «верхний сегмент/нижний сегмент», окружности головы, размаха рук (при пропорциональном телосложении размах рук равен росту). Клинический осмотр включает в себя, помимо общетерапевтического осмотра, оценку фенотипа, пропорций тела, полового и психологического статуса. • При осмотре ребенка могут быть выявлены фенотипические признаки врожденных синдромов. Измерение роста сидя с оценкой пропорциональности необходимо для исключения скелетных дисплазий (гипохондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия). • При наличии диспропорции необходимы специальные рентгенологические исследования, консультация генетика и специалиста по костной патологии. Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет выявить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования. • При неправильном строении гениталий у мальчика возможна дисгенезия гонад, и требуется исследование кариотипа. При дисгенезиях как у мальчиков, так и у девочек наблюдается отставание в росте. • Оценивается социальная адаптация ребенка (черты характера, успеваемость в школе, интересы). Лабораторные исследования, необходимые при идиопатической низкорослости Кариотипирование. Проводится всем девочкам с отставанием в росте, мальчикам с неправильным строением наружных гениталий и при подозрении на хромосомные синдромы. Стимуляционные пробы на СТГ • « Золотым стандартом» для исключения дефицита СТГ во всем мире является проведение стимуляционных проб. • При гипотиреозе необходим предварительный курс тиреоидными препаратами в течение 3—4 недель. • Детям с задержкой пубертата необходим «прайминг» (предварительный курс половых стероидов) для имитирования секреции СТГ в период пубертата и снижения количества ложноотрицательных результатов. • Нормальным при стимуляции считается выброс СТГ выше 10 нг/мл. • Диагноз тотального дефицита СТГ ставится при пиковом выбросе менее 7 нг/мл, диагноз парциального дефицита СТГ — при пиковом выбросе от 7 до 10 нг/мл . • При наличии нормального выброса хотя бы при одной из проб ставится диагноз идиопатической низкорослости. • Если пиковый выброс составляет более 10 нг/мл, необходимости в проведении второй пробы нет — диагноз «дефицит СТГ» исключен. Тест на генерацию ИФР-1 • Уровень ИФР-1 является важным параметром при обследовании любого ребенка с низкорослостью. Однако он зависит от возраста, пола,питания ребенка, тиреоидного статуса, наличия пубертата, эндокринных (сахарный диабет) и соматических (патология печени и почек) заболеваний. • Уровень ИФР-1 снижен у 25—50% детей с идиопатической низкорослостью, что является показанием к проведению теста. • Нормальный уровень ИФР-1 ставит диагноз дефицита СТГ под сомнение, хотя и не исключает его. • Кроме того, измерение уровня ИФР-1 необходимо также в процессе лечения для оценки приверженности лечению и чувствительности к СТГ , а также для контроля безопасности терапии. Для правильной интерпретации результатов измерения уровня ИФР-1 необходимо использовать все время одни и те же нормативные стандарты, которые могут сильно отличаться в зависимости от методики определения. • Тест проводят с расчетной дозой препарата СТГ (гормона роста), составляющей 0,033 мг/кг/сут; измеряется базальный уровень ИФР-1 и стимулированный после 4—7 сут введения гормона роста. • Отсутствие повышения уровня ИФР-1 менее чем на 15 нг/мл (или менее 2 SD) говорит о выраженной резистентности к гормону роста и неэффективности лечения. • За положительный (+) результат принято повышение уровня ИФР-1 более чем на 15 нг/мл на 5-е сутки введения гормона роста. • Для определения степени чувствительности к гормону роста возможно проведение теста с различными дозами препарата. • Тест на генерацию ИФР-1 проводится только при сниженном (< –2 SDS) уровне ИФР-1, если при этом выброс СТГ при стимуляции выше 10 нг/мл. • При нормальном или повышенном уровне ИФР-1 тест не проводят. Рентгенография костей • Определение костного возраста важно как для постановки диагноза, так и для прогноза конечного роста. • При нарушениях на уровне ростовой пластинки кости (костные дисплазии, синдромальная патология) костный возраст практически не отстает от паспортного. • Для вторичного же дефицита роста, особенно обусловленного дефицитом СТГ, а также для идиопатической низкорослости характерно значительное отставание костного возраста от паспортного (более 2 лет). • До стимуляционных проб на СТГ МРТ головного мозга проводится только в случае подозрения на объемный процесс. • После подтверждения диагноза дефицита СТГ по результатам одной стимуляционной пробы всем детям необходимо провести МРТ, уделяя особое внимание гипоталамо-гипофизарной области • По данным международного консенсуса, проведение МРТ при идиопатической низкорослости не показано, однако в нашей стране считается обязательным его проведение любому ребенку с низкорослостью до начала терапии гормоном роста (для исключения объемных образований). Показания к стимулирующий рост терапии препаратами СТГ • Лечение препаратами СТГ (рекомбинантным гормоном роста) рекомендовано детям, рост которых ниже –2,25 SDS (ниже 1-го перцентиля). • Оптимальный возраст для начала терапии — от 5 лет до раннего пубертата. С 1985 г. для лечения детей с соматотропной недостаточностью используются исключительно генно-инженерные препараты гормона роста человека • В настоящее время в России прошли клиническую апробацию и разрешены к использованию следующие рекомбинантные препараты гормона роста человека: Нордитропин® (НордиЛет®) (Ново Нордиск, Дания); хуматроп (Лилли Франс, Франция); генотропин (Пфайзер Хелс АБ, Швеция сайзен (Индустрия Фармасьютика Серано С. п. А., Италия); растан (Фармстандарт, Россия). Доза препаратов СТГ Предполагается, что у большинства детей с идиопатической низкорос- лостью снижена чувствительность к собственному СТГ и ее можно преодолеть добавлением экзогенного СТГ в заместительных дозах (плюс частично подавленная собственная спонтанная секреция СТГ). Рекомендуемая доза для лечения идиопатической низкорослости составляет 0,05 мг/кг/сут . Более высокие дозы (0,07 мг/кг/сут и выше) приводят к быстрому прогрессированию костного созревания и сводят на нет эффективность терапии Эффект от лечения препаратами СТГ у детей с идиопатической низ- корослостью и при синдроме Шерешевского—Тернера или внутриут- робной задержке роста сопоставим. Прибавка к конечному росту составляет в среднем 7—8 см при дозе препарата 0,05 мг/кг/сут и 3—4 см при дозе 0,033 мг/кг/сут. Критерии эффективности терапии • Наилучшим критерием эффективности терапии является изменение SDS роста. • Кроме того, оценивается изменение скорости роста (в сантиметрах/год и SDS). Абсолютную прибавку роста (в сантиметрах) как критерий не учитывают, так как она зависит от возраста. Терапию считают эффективной при: изменении SDS роста > 0,3—0,5 через год терапии; увеличении скорости роста более чем на 3 см/год; SDS скорости роста > +1. • Лечение продолжается, пока не будет достигнут рост, близкий к конечному (закрытие зон роста), т. е. до скорости роста менее 2 см/год и/или костного возраста > 16 лет у мальчиков и > 14 лет у девочек. Терапию препаратами СТГ можно прекращать при достижении «нормального» роста (выше –1,5 SDS). Лечение можно прекратить раньше, если ребенок или его родители удовлетворены достигнутым ростом или не желают продолжать терапию по другим причинам. Параметры, контролируемые на фоне лечения препаратами СТГ Альтернативные методы лечения идиопатической низкорослости Анаболические стероиды (оксандролон и тестостерон). Оба эти препарата используют при конституциональной задержке роста и пубертата с незначительно выраженным отставанием в росте (> –2,5 SDS). Цель лечения — ускорение темпов роста и достижение нормального роста в периоде детства за счет стимуляции полового созревания. Конечный рост при этом не изменяется. Тестостерон применяют только у мальчиков старше 14 лет с ростом ниже 3-го перцентиля, в препубертате или ранней стадии G2 по Таннеру, с базальным уровнем тестостерона менее 3,5 нмоль/л. Используют тестостерона энантат по 50—200 мг в/м каждый месяц. Оксандролон применяется у детей более младшего возраста (10—14 лет). Его принимают внутрь по 0,1 мг/кг/сут; длительность приема составляет от 3 мес до 4 лет. Синдром Ларона Это редкий вариант задержки роста, который обусловлен дефектом рецепторов СТГ. Клиническая картина у больных с подобным синдромом идентична клинической картине изолированного дефицита СТГ. Однако уровень в плазме биологически активного гормона роста повышен. Отсутствие эффекта гормона роста объясняется снижением уровня соматомединов (посредник действия СТГ), синтез которых не повышается при введении СТГ извне. Описаны семейные случаи заболевания, часто в таких семьях регистрируются кровнородственные браки. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но возможны и спорадические случаи. Синдром Ларона, семейная форма у сестер 6 и 4 лет Задержка роста, недоразвитие лицевого скелета, выступающий лоб, запавшая переносица, голубые склеры • Гипопитуитаризм (ГП) [код по МКБ Е23.0] — эндокринное заболевание, обусловленное полным или частичным подавлением секреции одного или более гормонов аденогипофиза. • Наиболее часто встречается дефицит соматотропного гормона (СТГ), который может быть изолированным или сочетаться с дефицитом других тропных гормонов. • Частота ГП у детей колеблется от 1:4000 до 1:10 000 новорожденных. Различают врожденный и приобретенный гипопитуитаризм. ГП может быть органическим (этиологический фактор выявлен) или идиопатическим, семейным (наследственным) или спорадическим, с выявленным генетическим дефектом или невыявленным. Гигантизм – патологическая высокорослость, обусловленная чрезмерной выработкой гормона роста передней долей гипофиза и проявляющаяся уже в детском возрасте. Наблюдается увеличение роста свыше 2 м, непропорциональность телосложения с преимущественным удлинением конечностей, при этом голова кажется очень маленькой. У больных наблюдается расстройство физического и психического состояния, половой функции. При гигантизме трудоспособность ограничена, высок риск бесплодия. Основным диагностическим критерием гигантизма, помимо яркой клинической картины, является выявление повышения СТГ в крови. Развивается у детей с незавершенными процессами окостенения скелета, чаще встречается у подростков мужского пола, определяется уже в возрасте 9-13 лет и прогрессирует на протяжении всего периода физиологического роста. При гигантизме скорость роста ребенка и его показатели намного превышают анатомо- физиологическую норму и к концу пубертатного периода достигают более 1,9 м у женщин и 2 м у мужчин при сохранении относительно пропорционального телосложения. Частота встречаемости гигантизма составляет от 1 до 3 случаев на 1000 населения. Причины гигантизма • Гигантизм и акромегалия являются двумя возрастными вариациями одних и тех же патологических процессов: гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза, продуцирующего соматотропный гормон (гормон роста). • Повышенная секреция гормона роста может наблюдаться при поражениях гипофиза в результате опухолей железы (аденомы гипофиза), интоксикации, нейроинфекций, травм. • Нередко причиной гигантизма служит понижение чувствительности эпифизарных хрящей, обеспечивающих рост костей в длину, к воздействию половых гормонов. В результате этого кости долго сохраняют способность увеличения в длину, даже в постпубертатном периоде. • Гиперсекреция соматотропина после закрытия зон роста костей и завершения окостенения скелета приводит к акромегалии. • Для нормализации уровня гормона роста при гигантизме применяются аналоги соматостатина, для более быстрого закрытия зон роста костей - половые гормоны. • Этиологическое лечение гигантизма при аденомах гипофиза предусматривает применение лучевой терапии или их оперативное удаление в сочетании с медикаментозной поддержкой агонистами дофамина. Выводы: • Низкий рост и замедленный темп его нарастания часто служат причиной беспокойства родителей и ребенка и поводом обращения к врачу. Использование рекомбинантного человеческого гормона роста в качестве заместительной терапии дает хороший ростовой эффект и позволяет решить психологические и социальные проблемы адаптации больного в обществе. Однако высокая стоимость данного лечения и малая эффективность его при других формах низкорослости требуют очень тщательного отбора больных именно с соматотропной недостаточностью для проведения заместительной терапии. Список литературы: Основная литература: 1. Детские болезни . Т.1Н. П. Шабалов СПб. : Питер, 2012. 2. Детские болезни . Т.2.Н. П. Шабалов СПб. : Питер, 2012. 3. Эндокринология : учеб. для мед. Вузов И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 4. Эндокринология [Электронный ресурс] : учебник. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785423501594.html И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев М. : Литтерра, 2015. Дополнительная: Детская эндокринология. Атлас [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970436141.htmlред. И. И. Дедов, В. А. ПетерковаМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Клинические рекомендации. Эндокринология [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/RML0313V3.html ред. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. Электронные ресурсы: Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с эндокринными заболеваниями Интернет- ресурс http://www.booksmed.com/endokrinologiya/2878-federalnye-klinicheskie- rekomendacii-po-vedeniyu-detey-s-endokrinnymi-zabolevaniyami- dedov-ii.html |