лекция 4 хирургия. Лекция 4 хирургия Гигиена медицинского персонала в хирургической клинике. Гигиена тела хирургического больного. Профилактика пролежней
 Скачать 78.5 Kb.
|
|
Лекция 4 хирургия Гигиена медицинского персонала в хирургической клинике. Гигиена тела хирургического больного. Профилактика пролежней. Гигиена медицинского персонала хирургического отделения Под гигиеной медицинского персонала понимают поддержание внешнего вида, выбор и ношение комплекта специальной медицинской одежды, обуви, уход за телом (а особенно за руками) перед началом работы, во время и после окончания работы. Поддержание внешнего вида включает следующие отдельные требования: - Общий вид медицинского персонала должен быть эстетически совершенным, строгим и в то же время привлекательным для зрения, что способствует доверию со стороны пациентов и их близких; - Волосы нужно убираться под шапочку, очень длинные волосы убираются под халат; - Ногти должны быть короткими, длинные ногти препятствуют выполнению медицинских манипуляций и процедур, осмотра больного; частое выполнение маникюра с обработкой кожи около ногтевых участков может привести к появлению микротравм и воспалительных заболеваний пальцев; использование лака для ногтей в сочетании с необходимостью частой обработки рук в течение рабочего дня приводит к растрескиванию лака, что не способствует адекватному гигиеническому состоянию рук. Это же относится к ношению украшений на руках; - Одежда и обувь должны быть чистыми; - Не существует определенных требований относительно использования макияжа у женщин, но следует помнить об эстетическом совершенстве при минимальных расходах. Требования к специальной медицинской одежде и обуви у сотрудников хирургических отделений, а особенно работников операционно-перевязочного блока, несколько отличаются от требований к одежде сотрудников других подразделений лечебного учреждения. Так, хирурги, операционные сестры, а также все лица, которые принимают участие в операции, перед операцией принимают гигиенический душ, надевают комплект операционного белья (рубашка, штаны), меняют обувь. Перед входом к операционной снимают медицинский халат, надевают маску с шапочкой (или, лучше, стерильную маску-шлем, который полностью закрывает лицо и голову с шеей, и имеет лишь разрез для глаз), бахилы и проходят в предоперационную, где проводят обработку рук и одевают стерильный халат, перчатки. Строго выполняется "правило красной полосы" - все, кто входит в операционную за красную полосу, должны быть одеты в стерильное белье. Обычай носить медицинские костюмы (аналогичные комплекту операционного белья) быстро распространился не только в хирургических отделениях, но и в других отделениях лечебных учреждений, но следует помнить, что работники хирургических отделений меняют свои комплекты после стирки и утюжки каждый рабочий день, или сразу после случайного загрязнения во время работы. Надо знать, что медицинская одежда может быть изготовлена из разнообразных материалов, но в помещениях операционно-перевязочного блока, целесообразно носить белье из тканей, которые не имеют электризующего эффекта, например, из хлопка. Обувь медицинского персонала и больных, которые находятся в хирургическом отделении, должна быть изготовлена из материала, который выдерживает многократную обработку дезинфицирующими средствами. Чаще всего используется кожаная обувь, но можно носить обувь, изготовленную из резины или синтетических пластмасс. Во время загрязнения, и по завершению рабочего дня обувь протирается тампоном с 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты. Требования к обработке рук медицинского персонала Особого внимания требует знание ухода за руками медицинского персонала хирургических отделений. Целесообразно напомнить, что микрофлора кожи человека состоит из обычной нормальной (синонимы - постоянная, автохтонная, резидентная, сапрофитная) микрофлоры и транзиторной микрофлоры. Нормальная микрофлора живет и размножается на коже, при этом 10 - 20% ее может находиться в глубоких слоях (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы), что делает невозможным полное ее удаление всеми существующими средствами обработки, можно лишь уменьшить ее численность на поверхности кожи. Чаще всего такая микрофлора представлена коагулазонегативними кокками, чаще всего Staphylococcus epidermidis, S.hominis, S.Сapitis, Micrococcus luteus. Также постоянная микрофлора может включать дифтероиды, редко - грамотрицательные бактерии. Резидентная микрофлора не может быть причиной патологических процессов при неповрежденной коже, но может вызывать инфекционные осложнения, если попадает в стерильные полости тела или на поврежденную кожу. Транзиторная микрофлора - это микрофлора, которая приобретена медицинским персоналом в процессе работы во время контакта с инфицированными больными или другими колонизированными объектами внешней среды. Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук до 24 часов. Транзиторная флора может быть представлена более опасными микроорганизмами, например, больничными штаммами E. coli, клебсиелами, сальмонеллами и др. Транзиторная флора требует постоянного удаления с поверхности кожи во время выполнения работы. В хирургических стационарах во время работы различают три уровня обработки рук медицинского персонала: 1. Обычное мытье рук с мылом - проводится для удаления загрязнений и транзиторной микрофлоры. Показание для обязательного мытья с мылом - до и после физического контакта с пациентом, после посещения туалета, перед приготовлением, раздачей еды, кормлением больных, перед едой и во всех случаях, когда руки загрязнены. Мыло может быть в виде брусков, жидким, гранулированным, порошковым. Преимущество обычно отдается жидкому мылу, которое используется с дозаторами, при этом не происходит контакта рук персонала с мылом, а лишь с клапаном дозатора, который постоянно обрабатывается антисептиками. Техника обычного мытья рук с мылом включает следующие шаги: - снимают все украшения с рук; - под краном руки ополаскивают и намыливают друг о друга в течение 10 секунд и опять споласкивают от мыла; - высушивают руки с помощью одноразовых салфеток или полотенец, чаще всего изготовленных из мягкой гигроскопичной бумаги. 2. Второй уровень гигиенической антисептики рук - проводится для удаления загрязнений и уничтожения транзиторной микрофлоры. Отличается от первого уровня обработки тем, что после обычного мытья с мылом, кисти дополнительно одноразово кратковременно обрабатываются одним из химических антисептиков предназначенных для обработки рук. Поскольку данный уровень обработки поддерживается достаточно часто во время работы в хирургическом отделении и это может вызывать значительное раздражение или повреждение кожи, преимущество отдается антисептикам, которые имеют в своем составе смягчающие вещества (глицерин, ланолин) для кожи. Некоторые коммерческие препараты именно разработанные с целью уменьшения раздражения и смягчения кожи, например, "Стериллиум". Обязательно такая обработка проводится: - Перед выполнением инвазивных процедур - инъекции, перевязки ран, катетеризации; - Перед работой с новорожденными и иммунодепрессивными больными; - После случайного контакта с кровью или выделениями из раны и всех случаях контакта открытых рук с инфицированными объектами. 3. Уровень хирургической дезинфекции (хирургической деконтаминации) рук - проводится перед хирургическими операциями. Техника хирургической дезинфекции рук включает следующие этапы: - Мытье рук с мылом под проточной водой. Щетки для мытья рук с мылом при использовании на следующем этапе современных дезинфицирующих средств, употреблять не обязательно. Для мыла и для антисептиков лучше использовать дозаторы с подачей жидкости без участия кистей рук; - Высушивание рук стерильными марлевыми одноразовыми салфетками или стерильными полотенцами; - Обработка рук антисептическим средством. Обработку рук проводят до верхней половины предплечья в несколько этапов: первым этапом обработка проводится до верхней половины предплечья, вторым этапом проводится обработка только кистей для предупреждения контакта с необработанной антисептиком поверхностью рук. Перед каждым этапом в кисти подается новая порция антисептика. Сами кисти обрабатывают выполняя определенные приемы согласно европейскому стандарту Е 1500 для большей эффективности действия антисептического средства и наилучшей деконтаминации как показано на рисунке 3.1.2; - После полного высыхания рук надевают стерильный халат (при необходимости) и стерильные медицинские одноразовые перчатки. Для дезинфекции рук сегодня используют преимущественно следующие препараты: группа детергентов - евросепты (стериллиум, кутасепт F, АХД 2000) и спиртовой 0,5-1,0% раствор хлоргексидина биглюконата; производные мирамистина - препарат мирамидез (0,1% спиртовой раствор мирамистина). При использовании хлоргексидина руки после мытья теплой водой с мылом протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,5-1,0% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 3 минут. При использовании евросептов раствор порциями по 10,0-20,0 мл дважды втирают в кожу в течение 5 минут. При использовании мирамидеза руки обрабатывают раствором в течение 1 минуты. Относительно использования медицинских перчаток целесообразно сказать об их использовании не только во время хирургических операций, но и в других ситуациях в процессе работы всего медицинского персонала хирургических отделений в течение рабочего дня. Благодаря использованию перчаток снижается риск профессионального заражения при контакте с инфицированными больными или их выделениями и, наоборот, уменьшается риск контаминации больных резидентной или транзиторной флорой персонала. Вообще, перчатки предупреждают контаминацию транзиторной микрофлорой рук персонала. Использование перчаток необходимо во время уборок, при обработке больных, при выполнении инвазивных манипуляций, при работе с кровью, при перевязках. Но, в отличие от уровня хирургической дезинфекции рук, при этом возможно использовать нестерильные одноразовые перчатки, которые меняют после каждой уборки, проведения перевязки или другой манипуляции. Различают три типа медицинских перчаток: - хирургические - используются при проведении инвазивных медицинских вмешательств и при хирургических операциях (изготовляются из латекса, биогеля, неопрена); - смотровые - используются при выполнении многих медицинских манипуляций, преимущественно во время обследования больного (изготовляются из латекса, тактилону, полиэтилену, поливинилхлорида); - бытовые - используются при обработке оборудования, загрязненных поверхностей, при работе с отходами медицинских учреждений, во время уборок (изготовляются из резины, нитрила, неопрена). После окончания рабочего дня, а также периодически во время работы, целесообразно обрабатывать руки смягчающими и увлажняющими кремами для предупреждения раздражения и повреждения рук дезинфицирующими и моющими средствами. Существуют даже специальные промышленные коммерческие линии средств для последовательной обработки рук, например, препараты "Bode", или компании "Lysoform Medical", которые включают антисептические, моющие и защитные средства. Гигиена тела хирургического больного. Особенности поддержания гигиены тела больного в первую очередь зависят от общего состояния, постельного режима и положения больного в постели. Общее состояние больного может быть: - удовлетворительным - средней тяжести; - тяжелым; - крайне тяжелым. Постельный режим может быть свободным (передвижение без ограничений), полупостельным (вставание с кровати по рекомендованному режиму), постельным (нельзя вставать с кровати, но можно сидеть, двигаться в пределах кровати), строгим постельным (строго ограниченное переворачивание с помощью медицинского персонала). Положение больного в постели может быть: - активным - больной самостоятельно принимает любое положение, без посторонней помощи встает, ходит; - пассивным - больной не может самостоятельно принять положения, как правило, это обусловлено тяжестью состояния или бессознательным состоянием больного; - вынужденным - больной самостоятельно занимает определенное положение в постели, в результате особенностей его болезни или травмы, которое облегчает его состояние (активное вынужденное), или больной занимает положение, рекомендованное врачом в лечебных целях (пассивное вынужденное). Оценка состояния больного и назначение постельного режима проводится с учетом характера болезни, тяжести травмы и находится в компетенции врача. Больные в удовлетворительном и, иногда, в состоянии средней тяжести, находящиеся не на строгом постельном режиме, как правило, обслуживают себя и выполняют гигиенические процедуры без посторонней помощи. Больные в тяжелом состоянии, со строгим постельным режимом требуют посторонней помощи для ухода за телом и выполнения гигиенических процедур. В первую очередь эти обязанности возлагаются на младший медицинский персонал, а некоторые элементы ухода у хирургических больным выполняет средний медицинский персонал. Основные общие гигиенические процедуры ухода за телом больного: Уход за полостью рта. Больные, которые могут обслуживать себя самостоятельно, ежедневно утром и вечером, а также после приема еды, чистят зубы щеткой и зубной пастой. Можно после приема еды ополаскивать ротовую полость подсоленной водой (1/4 чайной ложки соли на стакан воды), или раствором калия перманганата. Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, младшая медицинская сестра или медицинская сестра протирает язык и зубы после каждого приема еды марлевым тампоном смоченным 5 % водным раствором борной кислоты, 2 % раствором натрия гидрокарбоната, раствором калия перманганата или обычной теплой кипяченой водой. После этого больной тщательным образом ополаскивает рот. Уход за волосами. Больным, которые длительное время находятся в постели, необходим постоянный уход за волосами. Мужчинам делают короткую прическу, женщинам с длинными волосами ежедневно расчесывают их индивидуальным гребнем. Раз в неделю всем больным моют волосы. Мытье волос в постели тяжелобольным проводят чаще всего подкладывая что-то под шею и туловище, забрасывая при этом голову назад. Под голову ставят таз с теплой водой и проводят мытье с шампунем. Удобно использовать для мытья волос в постели автономные передвижные душевые устройства и пневматические раковины для головы (рис. 3.2.1). Уход за глазами. Уход за глазами требует особенного внимания и осуществляется медицинской сестрой. Глаза промывают при накоплении выделений, которые склеивают веки. Используют стерильные марлевые тампоны смоченные в теплом 2% водном растворе борной кислоты. Призаболевании глаз используют капли и мази для глаз по назначению врача. Уход за носом. Если больной не может самостоятельно опорожнить нос, медицинская сестра ежедневно проводит очистку носовых ходов от корок. Для этого в каждый носовой ход вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом, глицерином или другим масляным раствором, запрокидывая при этом голову больного немного назад. Через 2 - 3 минуты вращающими движениями сухой ватной турундой осторожно удаляют корки. Уход за ушами. Обычно больные моют уши во время утреннего туалета. Больным, которые самостоятельно не обслуживаются себя, чистит уши медицинская сестра сухой ватной турундой после предварительного закапывания раствора 3 % перекиси водорода. Протирание уха проводят следующим образом: левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху. При образовании в наружных слуховых проходах серных пробок проводят их удаление. Уход за кожей. Не реже, чем дважды в 10 дней больные принимают гигиенический душ или ванну. У тяжелых лежачих больных ежедневно протирают кожу специальными влажными гигиеническими салфетками, или полотенцем смоченным раствором уксуса (1 столовая ложка на стакан воды). Тяжелобольных подмывают после каждого опорожнения слабым раствором перманганата калия, фурацилином (1:5000) или другим антисептиком для кожи. Под больного подкладывают резиновую или полиэтиленовую (или из другого непромокаемого материала) пеленку, под таз устанавливают судно, поливают антисептиком на промежность и в то же время протирают ее стерильными ватными тампонами (при помощи корнцанга). Движения тампона должны быть направлены от лобка к заднему проходу, с тем чтобы не занести инфекцию в мочеполовую систему. Больные ежедневно утром и вечером должны умываться, мыть руки перед каждым приемом еды. Профилактика пролежней Важнейший компонент ухода за кожей тяжелобольных - это профилактика пролежней. Пролежень (лат. Decubitus) - это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, которые возникают у лежачих ослабленных больных на местах систематического механического сдавления. Типичные места возникновения пролежней чаще всего находятся над костными структурами, которые близко прилегают к коже. Знание этих мест необходимо для выполнения комплекса профилактических мер. Пролежни могут быть экзогенного или эндогенного происхождения. В возникновении экзогенных пролежней подавляющее значение имеет именно фактор длительного и интенсивного давления на мягкие ткани. Эндогенные пролежни возникают преимущественно при нарушении трофики в зоне их возникновения, даже при непродолжительном давлении малой интенсивности, например, при сахарном диабете, ишемических нарушениях кровообращения, нейротрофических поражениях (спинномозговая травма, повреждение нервных стволов, нервные опухоли и другое). В развитии пролежней различают три стадии: I стадия – ишемии, циркуляторных расстройств, характеризуется побледнением кожи, которая заменяется цианозом без четких границ; ткани становятся отечными, холодными на ощупь. При эндогенных пролежнях в конце I стадии возникают пузыри с отслоением эпидермиса. Больные в эту стадию редко чувствуют боль, чаще всего возникает онемение. Следует учитывать, что в хирургической практике это чаще всего послеоперационные больные, которые получают обезболивающие средства, включая наркотические, потому ощущение боли может совсем отсутствовать. У больных с эндогенными пролежнями, особенно при повреждении спинного мозга, переход во вторую стадию может состояться очень быстро, за 20 - 24 часа, при отсутствии профилактических мер. В I стадию пролежней, в отличие от следующих стадий, некробиотические изменения еще могут быть обратимы,. II стадия – поверхностного некроза, появляется припухлость, бледность сменяется гиперемией, в центре образуются участки некроза черного или коричневого цвета. При экзогенных пролежнях некротические изменения преимущественно развиваются по сухому типу, отторжение проходит при участии сапрофитной микрофлоры. При эндогенных пролежнях чаще возникает гнойное воспаление с патогенной микрофлорой. При сухом типе развития пролежней общее состояние больных может не меняться и через несколько недель начинается отторжение зоны некроза и эпителизация. III стадия – гнойного расплавления. При возникновении гнойного воспаления возникает тенденция к распространению некроза, нарастает отек, начинается выделение зловонной мутной жидкости. Распад тканей может продолжаться даже до подлежащих костных структур с оголением последних в ране. Гнойный процесс в зоне пролежней значительно отягощает состояние больных, возникают признаки интоксикации (повышение температуры тела, учащается дыхание, возникает тахикардия, снижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны и другое). Возникновение распространенных пролежней с гнойным глубоким распадом называется декубитальной гангреной. IV стадия - заживление зоны некроза с развитием репаративных процессов в ране. Профилактические меры для предупреждения возникновения пролежней - Следует следить за состоянием постели больного - она должна быть удобной, всегда сухой (для этого часто используют специальные подкладные пеленки и простыни со слоем, который всасывает влагу, наподобие детских, белье должно быть без складок). У больных, которые длительное время находятся в бессознательном состоянии, у всех тяжелых больных целесообразно использовать специальные противопролежневые кровати или матрасы, которые автоматически изменяют по заданной программе точки давления с поверхностью тела больного, равномерно распределяя их с заданной частотой. Для особенной категории больных с распространенными раневыми дефектами туловища и конечностей, преимущественно ожогового происхождения, разработаны специальные кровати "Клинитрон", в которых больной находится в потоках воздуха над синтетическими шариками, которые равномерно распределяют давление. Благодаря потоку воздуха осуществляется аэрация и микромассаж поверхности тела в зонах прикосновения; - Использование подкладных устройств в зонах возможного образования пролежней - подкладные надувные резиновые или ватно-марлевые круги, мешки с синтетическими шариками; - Частая смена положения тела больного, выполнение легкого массажа зон возможного образования пролежней. Во время выполнения массажа целесообразно использовать средства с легким раздражающим эффектом для стимуляции трофики, кроме механического массажного раздражения. Для этой цели можно использовать массажные кремы и мази, камфорный или этиловый спирт, пихтовое масло и другое. С появлением первых признаков пролежней (I стадия) кожа в этой зоне часто обрабатывается антисептиками, исключается дальнейшее давление на этот участок тела, используется ультрафиолетовое облучение зоны пролежня, выполняется осторожный массаж. При отсутствии обратимых изменений и развитии сухого типа некроза эту зону в дальнейшем особенно оберегают от контакта с постелью, часто обрабатывают антисептиками (чаще всего из группы красителей - фукорцин, анилин, бриллиантовый зеленый). Возникновение гнойных осложнений требует специальных врачебных хирургических методов лечения. Смена нательного и постельного белья Смена нательного белья у тяжелобольного. Снятие нательного белья : - больного приподнимают над подушкой, сзади и снизу поднимают рубашку до подмышечных ямок; - поднимают, придерживая руки, рубашку к затылку и снимают ее через голову; - по очереди освобождают рукава, полностью снимая рубашку; - при больной одной руке, снимают рукав рубашки сначала со здоровой руки, а потом с больной. При надевании рубашки поступают наоборот: - сначала по очереди продевают руки в рукава, а потом надевают рубашку через голову и распрямляют вниз по туловищу; - при больной одной руке одевают рукав сначала на больную руку, а потом на здоровую. Для удобства снятия и одевания тяжелобольным рекомендуется надевать рубашки типа детских распашонок. Смена постельного белья у тяжелобольных и у больных в бессознательном состоянии проводят одним из следующих двух способов. При первом способе смены белья (продольный способ) больного поворачивают на бок к одному из боковых краев кровати. Грязную простыню сворачивают по направлению к больному, а потом чистую простыню, которая была скатано перед этим валом в длину, раскручивают по матрасу и укладывают рядом с валом грязной простыни. Больного переворачивают через оба вала на другую сторону кровати, уже покрытую чистой простыней, после чего снимают грязную простыню и полностью раскрывают вал чистой простыни. При втором способе смены белья (поперечный способ) по очереди поднимают ноги и таз больного и по направлению к его голове сворачивают валом грязную простыню, а вместо нее раскручивают свернутую в поперечный вал чистую простыню. Потом поднимают туловище больного, снимают грязную простыню и на его место разворачивают вторую половину чистой простыни. При наличии двух медицинских работников при смене постельного белья у тяжелобольных лучше всего на это время переложить больного на каталку. На чистое белье лучше подкладывать специальные медицинские пеленки, одна из сторон которой имеет многослойную поверхность, которая впитывает, а другая сторона покрыта водонепроницаемым слоем (наподобие детских подгузников, прокладок). Пеленки подкладывают чаще всего под тазовый пояс и места в зоне оперативного вмешательства для предупреждения загрязнения белья и одежды, а также для уменьшения раздражения кожи больного. С целью предупреждения загрязнения матраса целесообразно также подкладывать под простыню клеенку или медицинские пеленки, можно использовать комплекты одноразового медицинского постельного белья. Загрязненное белье собирают в полиэтиленовые мешки или специальные контейнеры и выносят для хранения в комнату для грязного белья до отправки, для стирки. Сестра-хозяйка постоянно контролирует наличие чистых комплектов белья для младших медицинских сестер, условия хранения и своевременное отправление загрязненного белья в прачечную. Нательное и постельное белье больным меняют по мере необходимости (например, сразу же после загрязнения раневым отделяемым или испражнением), но не реже, чем 1 раз в 7 дней. |