Акушерство. Лекция 40
 Скачать 4.77 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 40 соматические заболевания, на фоне которых может наступить и протекать беременность, роды и послеродовый период У 70% беременных женщин Из них у 86% женщин обнаруживается только во время беременности В настоящее время самая частая причина материнской смертности - 17-20 % Беременность является своеобразной «биологической провокацией» в отношении экстрагенитальной патологии Хронические заболевания внутренних органов всегда осложняют течение беременности, родов и послеродового периода При беременности возникают трудности в диагностике и лечении соматических заболеваний из-за нежелательного влияния на течение беременности, развитие плода и новорожденного Требуют совместного ведения беременности акушером-гинекологом и профильным специалистом Соматическая патология ограничивает приспособительные возможности органов и систем организма женщины, испытывающих повышенную нагрузку во время беременности, приводит к возникновению различных акушерских осложнений. С другой стороны, беременность и роды обычно утяжеляют течение заболевания , нанося в ряде случаев непоправимый вред здоровью женщины. Экстрагенитальная патология может быть исходным хроническим патологическим фоном для беременности, а может впервые остро проявиться только во время беременности, на высоте напряжения адаптационных механизмов. • NB! Тактика врача при ЭП не должна и не может быть запретительной ! • В настоящее время при большинстве соматических заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условии правильного наблюдения за женщинами во время беременности, выбора оптимального способа родоразрешения, а при необходимости и назначения специального лечения. Снижением реактивности организма Дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую и дыхательную систему Гиперволемической аутогемодилюцией Изменением функции и анатомии внутренних органов Увеличением интенсивности секреции большинства гор монов - Изменением интенсивности секреции гормонов (половых, надпочечниковых и др.), что ведет к функционированию органов и систем беременной на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом . - Изменением реактивности организма, в том числе иммунологической в результате чего заболевания внутренних органов меняют характер своего течения. Для многих заболеваний установлены «критические сроки» беременности, когда происходит ухудшение . - Физиологическими сдвигами, сопровождающими беременность, которые протекают с определенной клинической симптоматикой, порою затрудняющей диагностику заболеваний внутренних органов. В ряде случаев физикальные данные, изменения ЭКГ, гемограммы и других исследований у беременных могут быть расценены как патологические . При наличии у беременной экстрагенитальной патологии до 12 недель беременности провести обследование в условиях стационара и решить вопрос о возможности пролангирования данной беременности и составить план ведения беременности . Раннее выявление ЭП принципиально важно для профилактики осложнений родов у беременных и рожениц и перинатальной патологии у плода и новорожденного. У 7-30% беременных является основной причиной материнской и перинатальной смертности Выделяют четыре основных формы АГ беременных: 1-хроническая АГ: гипертоническая болезнь; вторичная(симптоматическая) 2-Гестационная АГ 3-ПЭ\эклампсия 4-ПЭ\эклампсия на фоне хронической АГ Курение . Гиперхолестеринемия Сахарный диабет Гипергликемия натощак Нарушенный тест толерантности к глюкозе Отягощенный семейный анамнез в отношении сердечно-сосудистой патологии Дислепидемия Метаболический синдром Повышение уровня С-реактивного белка Микроальбуминурия Тахикардия Гипертрофия левого желудочка Цереброваскулярную болезнь Хроническая сердечная недостаточность Поражение почек: диабетическая нефропатия,почечная недостаточность Заболевания периферических артерий Гипертоническя ретинопатия. Первичная (эссенциальная, гипертоническая болезнь)- при отсутствии явной причины, вызвавшей повышение АД Вторичная (симптоматическая) – повышение АД при другой соматической патологии Критериями служит повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст. до беременности или в течение первых 20нед.беременности, которое сохраняется в течение более 42 дней после родов Со II триместра беременности отмечается прогрессирование артериальной гипертонии Три степени риска во время беременности (М.М.Шехтман): I степень – I стадия (140\90- 159\99) II степень – II стадия (160/100-179/109) III степень – III стадия (180/110 и выше), злокачественная АГ(беременность противопоказана) I степень – осложнения беременности и ухудшение АГ менее чем у 20% женщин; II степень – осложнения беременности и прогрессирование АГ у 20-50% женщин; III степень – беременность представляет опасность для здоровья и жизни (осложнения более чем у 50% женщин) Почечная (12-15%) Эндокринная (2-3%) Кардиоваскулярные (гемодинамические) 2% Нейрогенные (0,6%) Экзогенные (отравления, лекарственные, пищевые) Разные (Стресс-синдром, тяжелые ожоги) Для них характерны: « острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах; систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм.рт.ст.; рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии; отсутствие АГ в семейном диагнозе; хорошая переносимость высоких высоких цифр АД; быстрое развитие осложнений АГ. Клинические анализы крови и мочи; Биохимические исследования крови с оценкой гликемии,липидного обмена, функции печени и почек; выявление микроальбуминурии; ЭКГ; Эхо-КГ; УЗИ почек и периферических сосудов Раноначавшийся тяжелый поздний гестоз Плацентарная недостаточность Задержка внутриутробного развития плода Хроническая внутриутробная гипоксия плода Антенатальная или интранатальная гибель плода Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Аномалии родовой деятельности Массивные коагулопатические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах Показаны три госпитализации: 1)до 12 недель (вопрос о сохранении и ведении беременности, подбор терапии). 2) 28-32 недель (обследование и коррекция заболевания в период наибольших нагрузок). 3) за 2-3 недели до родов Выбор тактики родоразрешения индивидуален. - Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин, допегит) - Вазодилататоры (апрессин) - Антагонисты ионов кальция (норвакс, ломир,форидон) - Спазмолитик Лечение основного заболевания при вторичной АГ. Эпидуральная анестезия ранняя амниотомия управляемая гипотония Профилактика гипоксии плода укорочение 2-го периода родов эпизиотомией Показания к кесареву сечению: прогрессирование АГ, акушерские показания Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Болезни миокарда Хронические заболевания легких Чаще наблюдается -в конце второго триместра; - в родах; - в послеродовом периоде Беременность всегда ухудшает течение заболеваний сердечно- сосудистой системы. Это связано с: увеличением ОЦК на 40-60% увеличением УО и МО крови на 30% учащением ЧСС снижением ОПСС и вязкости крови гипервентиляцией Активная фаза ревматизма Митральный стеноз Легочная гипертензия Недостаточность кровообращения 2А ст Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов Бактериальный эндокардит Рестеноз Травматическая недостаточность митрального клапана Это состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы Прогноз благоприятный Роды ведут через естественные родовые пути Выраженная степень пролапса может быть причиной недостаточности кровообращения Прогнозирование исходов беременности и родов зависит от следующих факторов: - активность ревматического процесса; - форма и стадия развития порока; - компенсация и декоменсация кровообращения; - степень легочной гипертензии; - нарушение сердечного ритма; - присоединение акушерской патологии Ревматический процесс у беременных имеет затяжное или латентное течение Критические периоды: до 14 нед, 20-32 нед, послеродовый период Гестоз (развивается рано, латентное течение, плохо поддается терапии) Анемии Невынашивание беременности Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода Быстрые и стремительные роды (много простагландинов) Беременность противопоказана Тяжелые осложнения при беременности и особенно в родах – отек легкого, тромбоэмболия легочной артерии, гипертензия, мерцательная аритмия Митральная комиссуротомия технически доступна на любом сроке, но лучше на 10-11нед или 16-18 нед, после 28 нед нежелательна Только оперативное родоразрешение Недостаточность митрального клапана – обычно имеет благоприятный прогноз Аортальные пороки – часто развивается лево-, а затем и правосторонняя недостаточность кровообращении У 75% женщин диагноз приобретенного порока сердца устанавливается только во время беременности Сложность диагностики связана с: - отсутствием выраженных клинических проявлений - изменениями сердечно- сосудистой системы (тахикардия, положение сердца, систолический шум) - изменениями крови (лейкоцитоз, рост СОЭ) О ревматизме свидетельствуют: - Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; - Снижение ретикулоцитов; - Рост титра анти- стрептолизина-О более 1:1800 и антител к гиалуронидазе более 1:1000; - Признаки по ЭКГ,УЗИ,ФКГ,спирометрии , нарушение скорости кровотока и венозного давления Направления лечения: профилактика/лечение рецидива (современные полусинтетические пенициллины, а в тяжёлых случаях- кортикостероиды), в I триместре(9-14 нед.), во II триместре(20-28 нед.), а также в послеродовом периоде. профилактика декомпенсации сердечно-сосудистой системы (гликозиды, диуретики, вит. В, С, Е; преп. К+). лечение хронической/острой недостаточности кровообращения Показаны госпитализации: На ранних сроках- решение вопроса о возможности вынашивания беременности. 28-30 недель (период наибольших гемодинамических нагрузок) Дородовая 37-38 нед применение кардиальных средств и ингаляции кислорода. адекватное обезболивание. ранняя амниотомия. регуляция родовой деятельности. профилактика кровотечения. укорочение периода изгнания (акушерские щипцы, перинеотомия). Роды через естественные пути ведутся при компенсированной недостаточности (при I и II степени риска) кровообращения в условиях специализированного акушерского стационара Показания к досрочному и оперативному родоразрешению: - Нарастание сердечной недостаточности; - Активная фаза ревматизма; - Нарушения ритма и проводимости Декомпенсация порока активная фаза ревматической болезни. резко выраженный порок с тяжёлой ЛЖ недостаточности и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии. сочетание порока сердца с акушерской патологией Со сбросом крови слева направо (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток) 50% Со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов). С препятствием кровотоку (стенозы легочной артерии, устья аорты, коарктация аорты). Незаращение артериального протока и др. дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки- беременность необходимо прервать при НК любой степени, и при появлении лёгочной гипертензии. «Синие» пороки(со сбросом крови справа налево)- показание к прерыванию беременности Сужение магистральных сосудов- беременность сохраняется при отсутствии НК. При нарастании недостаточности кровообращения и комплекса Эйзенмегера, легочной гипертензии, «синие» пороки, коарктация аорты в условиях специализированного центра кесарево сечение после 22 недель беременности для сохранения жизни женщины Противопоказания к вынашиванию беременности : инфекционный эндокардит активация ревматического процесса рестеноз сердечного клапана Планирование беременности д олжно быть не менее чем через год после операций на сердце и при исчезновении всех признаков НК При беременности после протезирования клапанов сердца помимо общих принципов ведения кардиальных больных , необходима антикоагулянтная терапия (в I трим.- гепарин, далее- непрямые), которая отменяется за 3 нед. до родов. 1. После митральной комиссуротомии показано вести роды через естественные родовые пути согласно общим принципам ведения ревматических больных; 2. После протезирования клапана показано родоразрешение путём операции кесарева сечения Пиелонефрит 10-1% Гломерулонефрит 0,1-0,2 % Мочекаменная болезнь 0,2 -0,8 % Проблемы: - Стертая клиническая картина; - Наличие иммунодефицита; - Ограниченный выбор методов обследования и лечения - Тяжелые последствия как для матери, так и для плода - Высокая перинатальная и материнская смертность Беременность способствует развитию, прогрессированию и обострению патологии почек Чаще развивается на 22-28-й нед (на фоне максимального затруднения пассажа мочи) или 4-6-12-14-й день после родов (снижение иммунитета) Часто наблюдается бессимптомная бактериурия Степени риска : I – впервые при беременности (гестационный пиелонефрит) II – хронический пиелонефрит до беременности III– хронический пиелонефрит единственной почки, почечная недостаточность, гипертензия. Степени риска: I -латентная (с нормальным АД до беременности) II -нефротическая форма III-гипертоническая смешанная формы; присоединение хронического пиелонефрита; развитие азотемии. стойкая гематурия с незначительной протеинурией массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, почечная недостаточность вторичная гипертензия при невыраженном мочевом синдроме Невынашивание Поздний гестоз Тяжелые анемии ХМПН, ЗВУРП Кровотечения в родах Хр.пиелонефрит: Хроническая внутриутробная гипоксия плода, ВУИ Хр. гломерулонефрит : Критические формы позднего гестоза Мочекаменная болезнь: Почечная колика, вторичный пиелонефрит - хронический пиелонефрит единственной почки; - рецидивирующий вторичный пиелонефрит с нарушением пассажа мочи - гипертоническая и смешанная формы гломерулонефрита с типичным течением заболевания: - хр.гломерулонефрит с азотемией и почечной недостаточностью ; К досрочному родоразрешению: - сочетанный тяжелый гестоз - нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром ЗВУРП - частые и недостаточно купируемые приступы почечной колики 1 этап коррекция уродинамики : - позиционная дренирующая терапия - установка стента - чрезкожная пункционная нефростомия - открытая нефростомия. 2 этап – выбор уроантисептика и антибиотикотерапии Трудности: - Наличие высоковирулентной грамотрицательной флоры; - Снижение чувствительности флоры к антибиотикам Общепринятая терапия цитостатиками и иммунодепрессантами противопоказана в связи с эмбриотоксическим действием препаратов; Комплексная симптоматическая терапия: диета, гипотензивные, десенсибилизирующие препараты, антикоагулянты, антиагреганты, мембраностабилизаторы, антиоксиданты, кортикостеройды по показаниям При тяжелых формах хронического гломерулонефрита решают вопрос о гемодиализе после родоразрешения Определение степени риска для беременности и родов до 12 нед; Наблюдение у нефролога и уролога ; При обострении или прогрессировании заболевания, присоединении осложнений беременности – госпитализация в стационар; Профилактика и лечение плацентарной недостаточности, позднего гестоза, гипоксии плода после 20 нед; Дородовая госпитализация при всех формах гломерулонефрита в 37-38 нед При компенсированном течении заболеваний почек и отсутствии тяжелых осложнений беременности роды возможны через естественные родовые пути с профилактикой возможных осложнений Кесарево сечение по акушерским показаниям Анемии беременных (до 40%) Хронические анемии (истинные): I. Дефицитные: 1.Железодефицитные (кровопотери, дефицит Fe); 2.B12- фолиеводефицитные (мегалобластные) 3. Другие дефицитные (БЭН,ХПН,ЭПО и т.д.) II. Гемолитические: 1. Внутриклеточный гемолиз (врожденные и приобретенные);аномалии гемоглобина, эритроцитов, ферментов 2. Внеклеточный гемолиз (приобретенные) иммунные с AT JgGJgM,лекарства,токсины,инфекции,анг иопатии,протезы и т.д III. Апластические (Беременность противопоказана ) Физиологическая норма уровня гемоглобина: В 1 триместре – до 120 г/л Во 2 триместре – до 115 г/л В 3 триместре – до 110 г/л Анемия связана с дефицитом: - железа - белка - аскорбиновой кислоты - фолиевой кислоты Заболевания почек Позднего гестоза Предлежания плаценты Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Заболеваний печени Невынашивание беременности Частые простудные заболевания Плацентарная недостаточность Задержка внутриутробного развития плода Высокий риск кровотечения Послеродовые гнойно- септические заболевания Коррекция питания (белковая диета, свежие фрукты и овощи) Без применения препаратов дефицит Fe, фолиевой кислоты, B12 пищевым рационом не ликвидировать Профилактика и лечение невынашивания беременности, гипоксии и гипотрофии плода Препараты двухвалентного железа: 1. Монокомпонентные - cорбифер, фенюльс, феррум-лек, фер-латум, тотема, ферро- фольгама; 2. Поликомпонентные: - с фолиевой кислотой: гино- тардиферон, феро-мед, фефол; - с витаминами: Ви-фер, Фарма-мед леди, стресстаб+Fe 3. Парентеральные (вводить только в/в): феррум-лек, эктофер, венофер А. Роды ведут через естественные родовые пути с профилактикой возможных осложнений: гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонического кровотечения Б. Оперативное родоразрешение выполняют по акушерским показаниям. Должен быть запас эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы В послеродовом периоде продолжают лечение анемии, проводят профилактику инфекционных осложнений и гипогалактии Формы: Ожирение: (алиментарное, церебральное, эндокринно-обменное) Патология щитовидной железы: -гипертиреоз -гипотиреоз - аутоиммуный тиреоидит Сахарный диабет Влияние на беременность: поздний гестоз, плацентарная недостаточность, нарушения гемостаза Невынашивание беременности Патология ЦНС плода Высокий риск для матери и плода Выделяют два типа СД у беременных: I-й ( инсулинозависимый - ИЗСД - аутоиммунное заболевание), II-й ( инсулиннезависимый- ИНСД -, возникающий на фоне ожирения с относительной инсулиновой недостаточности и снижения чувствительности тканей к эндогенному инсулину) диабет беременных ( гестационный диабет это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности). Встречается у 4% беременных Частота 2-4% Беременность – инсулинорезист ентное состояние Инсулинозависи мый диабет 0,2- 0,4% Гестационный диабет Риск для матери - Прогрессирование сосудистых осложнений - Учащение кетоацидозных состояний и гипогликемий - Осложнения беременности (гестоз, многоводие, рецидивирующая инфекция) - Родовой травматизм - Послеродовые гнойно-септические осложнения Риск для плода: - макросомия; - высокая ПС (в 5-6 раз выше) - врожденные пороки (в 2-4 раза чаще) - родовая травма Низкая толерантность к глюкозе – постпрандиальная (через 2 часа) гипергликемия превышает 7,8 ммоль/л, других изменений нет Гестационный диабет – во время беременности обнаружена гипергликемия натощак и постпрандиальная Прегестационный диабет: - инсулинозависимый средней и тяжелой степени; - инсулинонезависимый (легкий и среднетяжелый) Легкая форма – уровень сахара натощак выше 7,7 ммоль/л, диетотерапия. Среднетяжелая форма – сахар натощак до 12,7 ммоль/л, кетоновые тела отсутствуют, терапия инсулином в дозе не более 60 Ед в сутки, нет осложнений. Тяжелая форма – гликемия натощак более 12,7 ммоль/л, кетоз, ретинопатия, нефроангиопатия, доза инсулина превышает 60 Ед в сутки I триместр II триместр III триместр В родах После родов Улучшение Ухудшение Возможно улучшение Индивидуально Улучшение Гипогликемия, повышается чувствительност ь тканей к инсулину (усиливается утилизация глюкозы плодом) Гипергликемия кетоацидоз, континсулярное влияние гормонов плаценты Гипогликемия, влияние инсулина плода на организм матери и повышение потребления плодом глюкозы Вследствие родового стресса, утомления, физической работы колебания сахара в крови от гипогликемии до гипергликемии Гипогликемия до 7- 10 суток п/п, затем уровень сахара в крови достигает исходного дозу инсулина уменьшить на 1/3 дозу инсулина увеличивают дозу инсулина уменьшают на 20-30% подбор дозы инсулина дозу инсулина уменьшают на 2- 3 день п/п, а затем увеличивают Наблюдение специалистами: акушер-гинеколог – каждые 2 нед. до 20 нед. и каждую неделю во второй половине беременности; эндокринолог – каждые 2 нед, при осложнениях –чаще - терапевт – каждый триместр Самоконтроль: измерение уровня гликемии 5-7 раз в сутки (до еды, через 2 часа после, перед сном) портативными аппаратами подбор дозы инсулина; навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний Критерии идеальной компенсации СД во время беременности: - гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; - гликемия после еды 5,0-7,8 ммоль/л - гликированный Hb менее 6,5 % (определяют каждый триместр) При подозрении на СД: 1.Диета № 9, приём пищи 5-6 раз в сутки 2.Контроль лабораторных показателей Больная СД должна посещать ЖК 2 раза в месяц до 32 недель, а затем- еженедельно с контролем лабораторных показателей. Показаны 3 госпитализации: До 12 нед. (обследование, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, подбор терапии); при сроке 20-24 недель (подбор дозы инсулина, выявление осложнений) в 34-36 недель для выбора тактики родоразрешения Главный принцип ведения беременности- компенсация СД тяжёлые формы СД со склонностью к устойчивому кетоацидозу диабетическая нефропатия, ретинопатия СД у обоих супругов сочетание с туберкулёзом иммунизация по резус-фактору Р одоразрешение в 37-38 нед Метод родоразрешения- индивидуальный. Предпочтительный метод – программированные роды через естественные родовые пути Показания к кесареву сечению: -тяжелый сахарный диабет и его осложнения; - крупный плод; -тяжелый поздний гестоз -гипоксия плода Родовая травма Респираторный дистресс-синдром Гипогликемия Гипокальциемия Гипомагнезиемия Гипербилирубинемия Врожденные пороки Ведение беременности: Гипотиреоз не является противопоказанием к сохранению беременности, кроме случаев тяжёлого течения. Показано совместное ведение беременности акушером и эндокринологом. Необходима сохраняющая терапия (в- адреномиметиками и гормонами) в I триместре. Акушерская тактика: А. Роды через естественные родовые пути: за сутки до родов целесообразна отмена препарата NB! в послеродовом периоде продолжать лечение до закрытия родничков у плода. Б. Оперативное родоразрешение: показания к кесареву сечению- акушерские Совместное ведение беременности акушером и пульмонологом. Только при тяжёлой БА показано прерывание. Акушерская тактика: Роды проводят через естественные родовые пути. При упорной слабости родовой деятельности проводится наркоз препаратами с бронхолитическим эффектом (по консультации анестезиолога). При наличии экстрагенитальной патологии у женщин тщательное обследование и лечение до беременности Решение вопроса о возможности вынашивания беременности еще до ее наступления Составление индивидуального плана ведения беременности и родов, подбор терапии Специальная подготовка терапевтов, хирургов, акушеров по экстрагенитальной патологии при беременности NB! Необходимость прерывания беременности решается консилиумом с участием специалиста по профилю заболевания, акушера-гинеколога и руководителя учреждения. Мотивированное заключение документально заверяется. Консилиум врачей определяет оптимальные сроки прерывания беременности, способ его и объем дооперационной терапии основного заболевания. 1. Активные формы туберкулеза, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.; 2.Злокачественные новообразования. 3.Тяжелые формы сахарного диабета, диффузный токсический зоб; 4.Острый лейкоз, лимфогрануломатоз; 5.Рассеянный склероз, тяжелые формы эпилепсии; 6. Ревматические пороки сердца, врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации; 7. Хроническая пневмония 3 стадии, стеноз трахеи или бронхов; 8. Стеноз пищевода, острая жировая дистрофия печени; 9. Острый гломерулонефрит, гидронефроз единственной почки; 10. Дерматомиозит, остеохондропатия; 11. Психозы, хронический алкоголизм Окончательное решение о вынашивании беременности принимает сама беременная ЗА ВНИМАНИЕ |