Документ (5). Лекция 7 Опухоли цнс. 1,5 среди всех видов опухолей гетерогенная группа различных вч образований
 Скачать 27.62 Kb.
|
|
Лекция № 7 Опухоли ЦНС. - 1,5 % среди всех видов опухолей -гетерогенная группа различных в/ч образований -вследствие запуска процесса аномального -неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга -нейроны, глиальные клетки, астроциты, -олигодендроциты, эпендимальные клетки -лимфатическая ткань, кровеносные сосуды мозга, ЧН, мозговые оболочки, череп, железистые образования мозга (гипофиза, эпифиза) вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе. Симптоматика заболевания: зависит от локализации и гистологии. Классификация: I. Новообразования 1. Первичные: 1) глиомы: а) астроцитомы, астробластомы, глиобластомы мультиформные и униполярные б) олигодендроцитомы, олигодендробластомы в) эпендимомы, эпендимобластомы, хориоидкарциномы, хориоидпапилломы г) медуллобластомы д) ганглионевромы, ганглиоастроцитомы, невробластомы 2) менингиомы, арахноидэндотелиомы, гемангиомы, ангиоретикулемы, ангиоретикулосаркомы 3) невриномы, множественные нейрофибромы 4) врожденные опухоли – краниофарингиомы, дермоиды, тератомы 5) опухоли гипофиза – аденомы, фибромы, ангиомы, саркомы 6) опухоли шишковидной железы – пинеаломы, пинеобластомы 7) глиомы зрительного нерва По характеру роста опухоли 1.экспансивно: краниофарингиомы, эпендимомы, невриномы, менингиомы 2.инфильтративно – глиомы 3.Доброкачественные относительно глиальные опухоли - растут медленно в основном оттесняют мозг атсроцитома, олигодендроглиома поэтому имеют более или менее четкие границы с ним, 4.Злокачественные глиомы - медуллобластома, спонгиобластома растут быстро захватывают большие территории не имеют четких границ По характеру роста опухоли 1.Образования с обширными кистами: астроцитомы , астроцитомы мозжечка краниофарингиома 2.Быстрый рост злокачественных опухолей несовершенство их сосудов не позволяет обеспечивать кровью всю опухоль в достаточной степени некротизируются в глубине кровоизлияния в опухоль Клиника общемозговые симптомы: головная боль - после сна затруднение оттока крови и ликвора из черепа в горизонтальном положении В норме - "избытки ликвора и крови" - в резервных пространствах черепа и мозга: ликвор - в желудочках и цистернах мозга, субарахноидальных пространствахкровь - в расширенных венах при опухоли мозга резервные пространства заняты увеличенным мозгом в горизонтальном положении - конфликт - ↑ ВЧГ - боль со временем головная боль становится постоянной усиливается в горизонтальном положении Изменение психики при поражении лобной доли эйфория, навязчивость, он становится "душою общества« Эпилептические припадки Вынужденное положение головы при опухолях желудочков мозга с частичной блокадой ликворных путей Нарушение ликвороциркуляции окклюзионная гидроцефалия - признаки ВЧГ ГБ с криком потерей сознания тоническими судорогами в разгибателях туловища и конечностей по типу децеребрационной регидности нарушения дыхание и сердечная деятельность Очаговые симптомы зависят они от локализации опухоли головная боль - после сна затруднение оттока крови и ликвора из черепа в горизонтальном положении В норме - "избытки ликвора и крови" - в резервных пространствах черепа и мозга: ликвор - в желудочках и цистернах мозга, субарахноидальных пространствахкровь - в расширенных венах при опухоли мозга резервные пространства заняты увеличенным мозгом в горизонтальном положении - конфликт - ↑ ВЧГ - боль со временем головная боль становится постоянной усиливается в горизонтальном положении Опухоль мозжечка - червя с распространением на полушария Гистологически - медуллобластома - 3-6 месяцев Астроцитома - одно из полушарий мозжечка - 1-1,5-2 г. нарушением координации движении на стороне поражения Клиника нарушение статики и походки спотыкается и падает, не ходит, предпочитает сидеть, позже – лежать дезорганизация работы мышц на стороне поражения антогонистов сгибателей и разгибателей - при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, неустойчивостью в позе Ромберга. пронаторов и супинаторов – адиадохокинез отводящих и приводящих мышц глаз – нистагм речь скандированная тонус и при поражении диффузно снижается. ↓ сухожильных рефлексов нарушение ликвороциркуляции рано - при злокачественных опухолях, позже при доброкачественных окклюзия IV желудочка - расширение сильвиева водопровода, III , боковых желудочков Опухоль полушарий ГМ Супратенториальные - астроцитомы и олигодендроглиомы При поражении полюса лобной доли психические расстройства беспричинная веселость, навязчивость, болтливость. на премоторную зону - адверсивные припадки на прецентральную извилину центральный гемипарез контралатерально из прецентральной извилины с двигательных расстройств Поражение базальных отделов обонятельный тракт и зрительный нерв гипо- / аносмия атрофия ЗН - амавроз Поражение затылочной доли гомонимная гемианопсия на противоположной опухоли стороне Опухоль височной доли эпилептические припадки доминантного полушария сенсорная и амнестическая афазия Сдавление ствола мозга. Сдавление четверохолмия над сильвиевым водопроводом на раннем этапе парез взора вверх (верхние ядра) снижение слуха (нижние ядра) продолжение давление на ствол мозга противоположная половина прижата к краю тенториального отверстия мидриаз на другой стороне дыхательные расстройства нарушения ритма и амплитуды дыхание по типу Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля дыхательные паузы мышечная дистония – атония падение сердечной деятельности – смерть Неврологические онкологические осложнения:
Диагностика КТ и МРТ 1. Обзорная краниография - в 2-х проекциях истончение костей свода черепа усиление пальцевых вдавлений расхождение швов, обызвествление опухоли олигодендроглиома, краниофарингиома расширение и углубление турецкого седла 2. Офтальмолог снижение остроты зрения не корригируется линзами - атрофия ЗН глазное дно застойные диски / атрофия нарушения полей зрения . Компьютерная томография рентгеновское изображение мозга степень плотности головного мозга опухоль мозга – повышенная / неравномерная плотность опухолевая киста - зона пониженной плотности дислокация - характер и степень смещения мозга отек перифокальный / общий - вокруг опухоли ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГМ Принципы: Противоотечная терапия кортикостероиды –признаки вклинения, ↑ВЧД осмотические диуретики - манитол, лазикс Оперативный метод наиболее эффективный Оперативный метод радикальная операция – полное удаление костнопластическая трепанация черепа в ЗЧЯ – резекционная герметичное зашиванием ТМО укладывание костного лоскута на место послойное зашивание раны (надкостницы, апоневроза, кожи) при декомпрессивной (резекционной) сохраненная надкостница в ЗЧЯ регенерация кости - через 1-2 года костный дефект исчезает При злокачественных О полное удаление опухоли + лучевая терапия Опухоли спинного мозга реже опухолей ГМ в любом возрасте - крайне редко до 10 и после 60 Классификация: Первичные – из ткани СМ, корешков, оболочек Вторичные — метастатические Интрамедуллярные из вещества СМ - внутри спинного мозга, Экстрамедуллярные - чаще из оболочек, корешков - вне спинного мозга отношение к ТМО: субдуральные - подоболочечные эпидуральные – надоболочечные Опухоли спинного мозга Первичные частые опухоли Невриномы из клеток шванновской оболочки СМ-корешков отграничены от окружающих тканей доступны для радикального удаления Арахноидэндотелиомы из эндотелия паутинной оболочки доброкачественны Глиомы основная масса интрамедуллярных опухолей недоступны для удаления Клиника общие симптомы медленное, неуклонное прогрессирование проводниковые расстройства сдавление - компрессия СМ поражение поперечника конского хвоста Очаговые симптомы, опухолей спинного мозга вызываются повреждением опухолью спинномозговых корешков и сегментов спинного мозга на уровне ее расположения. При локализации опухоли в области верхних шейных сегментов наблюдается спастическая тетраплегия, иногда в сочетании с вялым парезом мышц шеи. Боль локализуется в шее, надплечьях, ключице, расстройство чувствительности (проводникового типа) начинается с соответствующего уровня. При опухолях в области сегментов C5—C8 и Th1 (шейного утолщения) развиваются вялые параличи рук и спастические— ног. Локализация боли и уровень проводниковых расстройств чувствительности зависят от расположения опухоли. Может быть синдром Бернара—Горнера. Расстройства функции тазовых органов при опухолях шейного отдела длительное время отсутствуют, при появлении носят характер периодического недержания мочи или императивных позывов. Опухоли грудного отдела характеризуются опоясывающей болью, проводниковыми расстройствами чувствительности, спастическими параличами нижних конечностей, расстройством мочеиспускания по центральному типу. При локализации опухоли в поясничном отделе развивается корешковая боль, проводниковые расстройства чувствительности и параличи, носящие признаки как вялых (чаще), так и спастических. Рано нарушается функция тазовых органов. При опухолях крестцовых сегментов боль локализуется в стопе, по задней поверхности бедра и в аногенитальной области, развиваются параличи мышц, сгибающих стопу, голень и бедро, расстройства чувствительности имеют вид “штанов наездника”. Рано и грубо страдают функции тазовых органов, развивается истинное недержание или задержка мочи и кала, импотенция. В крестцовой области возникают обширные пролежни. Опухоли конского хвоста характеризуются жестокой болью в нижних конечностях и в наружных половых органах. Сравнительно рано утрачиваются рефлексы, расстройства чувствительности и параличи возникают поздно. Часто развиваются пролежни и нарушения мочеиспускания (задержка). Течение опухолей спинного мозга прогрессирующее. Темп развития симптомов зависит главным образом от злокачественного или доброкачественного характера опухоли. В развитии экстрамедуллярных опухолей различают три стадии. Невралгическая (корешковая) стадия характеризуется усиливающейся болью, которая сопровождается парестезиями (онемение, чувство “ползания мурашек” и т. п.). В этой стадии иногда удается обнаружить корешковые расстройства чувствительности -снижаются рефлексы, если их дуги проходят через поврежденные корешки. Следствием сдавления передних корешков могут быть парезы мышц. Стадия Броуна — Секара заключается по мере роста опухоль начинает сдавливать прилежащую к ни сторону спинного мозга. Если она располагается на боковой поверхности спинного мозга, возникает картина поперечного его поражения (синдром Броуна — Секара). стадия парапареза и параплегии развивается при постепенном сдавлении опухолью поперечника спинного мозга. Вследствие сдавления на уровне опухоли проводников спинного мозга возникают двусторонние нарушения двигательных и чувствительных функций тазовых органов. Развитие интрамедуллярных опухолей сопровождается появлением сначала сегментарных расстройств двигательной, чувствительной и вегетативной функций. Парезы при этом имеют периферический характер, сегментарные расстройства чувствительности бывают диссоциированными (нарушается болевая и температурная чувствительность при сохранении тактильной и глубокой). В дальнейшем, в результате сдавления проводящих путей спинного мозга, развиваются спастические параличи нижележащих конечностей и проводниковые нарушения всех видов чувствительности, нарушаются функции тазовых органов, возникают пролежни. Диагноз опухоли спинного мозга ставится на основании клинических данных о постепенном нарастании признаков сдавления поперечника спинного мозга. В пользу экстрамедуллярной опухоли при этом свидетельствует наличие стадии корешковой боли, сменяющейся синдромом поражения поперечника спинного мозга. О наличии интрамедуллярной опухоли говорят сегментарные расстройства спинномозговых функций с постепенно присоединяющимися проводниковыми нарушениями. При подозрении на опухоль обязательна спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами, которые выявляют наличие блокады подпаутинного пространства. Изменения состава спинномозговой жидкости, свидетельствующие в пользу опухоли спинного мозга, выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда ксантохромии. Дополнительными методами исследования являются рентгенографические. На рентгенограммах позвоночного столба при опухолях спинного мозга бывают изменены корни дуг позвонков: изменяются их овальная форма и размеры, увеличивается расстояние между ними. Эти изменения наблюдаются на уровне расположения опухоли. МРТ спинного мозга. Лечение. Единственным эффективным методом лечения опухоли спинного мозга является хирургический. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей дает благоприятные результаты, у большинства больных восстанавливается трудоспособность. Прогноз хирургического вмешательства в значительной степени определяется своевременной и правильной диагностикой. При злокачественных опухолях также делается попытка радикального удаления опухоли с последующей рентгенотерапией. Рентгенотерапия может задержать рост опухоли и вызвать уменьшение ряда невропатологических симптомов. Показанием к ее применению является также боль, не поддающаяся медикаментозному лечению. |