Лекція. Акушерскі кровотечі. Лекція Акушерські кровотечі
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Застосування простагландинів і карбетоцину при атонії матки Альтернативні препарати ❑ Мізопростол, 200 мкг • ректальне введення • 800–1000 мкг або 4-5 таблеток • ефективніше інших препаратів: значно знижує частоту додаткових втручань (6% в порівнянні з 34%) у порівнянні з внутрішньом'язовим введенням сінтометрина і внутрішньовенному введенні окситоцину (ОР 0,18; 95% ДІ від 0,04 до 0,67). ❑ Карбетоцин (Пабал) – агоніст окситоцина тривалої дії 100 мкг (1мл) – в/в струйно, повільно. Рефрактерні атонічні кровотечі ❑ Ручне обстеження порожнини матки ( визначення цілості матки, видалення можливих останків плаценти, сгортків крові) ❑ Продовження інфузії кристалоїдів. ❑ Підготовка до операції – хірургічної зупинки кровотечі. (КРАЩЕ РАНІШЕ, НІЖ ПІЗНІШЕ) ❑ Тимчасова зупинка кровотечі: • Здавлення черевної аорти • Бімануальна компресія матки Бімануальна компресія матки Здавлення черевної аорти • Мізопростол (ПГ – Е 1 ) – 800 мкг, карбетоцин 100 мкг. • Балонна тампонада матки. • Компресійний шов по B-Linch • Перев'язка aa. Iliacae interna. Іноваційні технології лікування акушерських кровотеч Балонна тампонада матки Зупинка кровотечі ❑ Якщо консервативні заходи не дозволяють зупинити кровотечу, то необхідно провести хірургічний гемостаз КРАЩЕ РАНІШЕ,НІЖ ПІЗНІШЕ ❑ При акушерських кровотечах однією з основних причин несприятливих результатів є занадто пізнє проведення хірургічного гемостазу Хірургічна зупинка кровотечі Ефективні втручання, які слід використовувати для зупинки кровотечі: ▪ Компресійні шви на матку (шов Бі-Лінча). ▪ Білатеральна перев'язка маткових артерій. ▪ Білатеральня перев'язка внутрішніх клубових артерій. Ці операції, крім перев'язки внутрішніх клубових артерій, є більш простими і безпечними, ніж гістеректомія, а також менш травматичними, зберігають майбутню фертильність. ▪ Гістеректомія Компресійний шов B-Linch B-Lynch, 1997 Компресійні шви та перев'язка маткових артерій Гістеректомія • Частота проведення гістеректомії варіює від 7 до 13 на 10 000 пологів (приблизно 1: 1000 пологів). • При аналізі випадків гістеректомії найбільш частим показанням є щільне прикріплення і прирощення плаценти (50%) • Раніше найбільш частою причиною гістеректомії була атонія матки. Алгоритм надання допомоги при атонічній кровотечі 1. Зовнішній масаж матки, введення утеротоніків (окситоцин або карбетоцин, ергометрин, мізопростол). Якщо кровотеча продовжується, виконують наступний етап. 2. Ручне обстеження порожнини матки, бімануальна компресія матки, здавлення черевної аорти. Якщо кровотеча продовжується, виконують наступний етап. 3. Балонна тампонада матки. Якщо кровотеча продовжується і крововтрата становить понад 1000 мл виконують наступний етап. 4. Лапаротомія: компресійні шви (по B-Linch) і перев'язка маткових артерій, перев'язка aa. Iliacae interna. Якщо кровотеча продовжується або розвивається ДВЗ-синдром виконують наступний етап. 5. Гістеректомія без придатків, дренування черевної порожнини. На всіх етапах - відновлення ОЦК! ❑ Геморагічний шок - це гостра серцево – судинна недостатність, що обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає в результаті крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні і швидкістю його реальної доставки. ❑ Крововтрата більше 0,5% від маси тіла або більше 500 мл вважається патологічною. ❑ Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15-20% ОЦК (0,8 - 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Геморагічний шок ➢ Особливістю акушерських кровотеч є висока швидкість втрати ОЦК і , як наслідок, велика частота розвитку важких форм геморагічного шоку з розвитком синдрому ДВЗ крові. ➢ Для масивних акушерських кровотеч (МАК) характерні гострий дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК), порушення серцевої діяльності, анемічна і циркуляторная форми гіпоксії. ➢ Основні причини порушень гемодинаміки - дефіцит ОЦК і невідповідність між ним та ємкістю судинного русла. ➢ На цьому тлі виникає тканинна гіпоксія, яка супроводжується порушенням окислювально-відновних процесів з переважним ураженням центральної нервової системи, нирок, печінки, настає поліорганна недостатність. Причиною материнської смерті є не будь-яка кровотеча, а масивна крововтрата , яка супроводжується важким геморагічним шоком. Крововтрата вважається масивною: - При одномоментній крововтраті , яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25 -30 % ОЦК (понад 1500-2000 мл); - Коли втрачається понад 50% ОЦК; - Швидкість кровотечі перевищує 150 мл за хв.; * ОЦК визначається таким чином: 75 мл на 1 кг маси тіла (напр. 70 кг х 75 мл = 5250 мл). Ступінь тяжкості шоку Стадія шоку Обсяг крововтрати % ОЦК % маси тіла 1 Компенсована 15-20 0,8-1,2 2 Субкомпенсована 21-30 1,3-1,8 3 Декомпенсована 31-40 1,9-2,4 4 Незворотня > 40 > 2,4 Класифікація геморагічного шоку за ступенем тяжкості Клінічний протокол «Акушерські кровотечі», Наказ МОЗ України № 205, від 24.03.2014р. • характеристика кольору і температури шкіри; • оцінка пульсу; • визначення артеріального тиску; • визначення «шокового індексу Альговера» (ЧСС / АТ сист); • погодинний діурез; • визначення ЦВТ; • показники гематокриту (гематокрит - це співвідношення обсягів формених елементів крові і плазми крові. У нормі гематокрит у жінок дорівнює - 0,36 - 0,42); • характеристика КЛС. Основні симптоми і показники адекватності гемодинаміки ❑ При I ступені шоку (компенсований) крововтрата компенсується змінами серцево-судинної діяльності. Свідомість збережена, незначне занепокоєння, шкіра бліда, тахікардія до 100-110 уд/хв., Систолічний АТ 90-100 мм рт.ст., частота дихання 20 - 25 хв., Олігурія (діурез 30 -50 мл / год). ❑ Шок II ступеню (субкомпенсований) характеризується поглиблення розладів кровообігу і метаболізму. Свідомість збережена, тривожний стан. Систолічний АТ знижується (70- 90 мм рт.ст.), тахікардія 110-120 уд/хв, частота дихання 25-30 за 1 хв, олігурія (діурез - 25-30 мл/год). Клінічна картина геморагічного шоку ❑ Шок III ступеню (декомпенсований) характеризується наступними ознаками: свідомість сплутана, різка блідість і «мармуровість» шкіри, систолічний АТ знижується до 50-70 мм рт.ст., тахікардія 120-140 уд/хв., частота дихання 30-40 за 1 хв., початок розвитку анурії (діурез 5-15мл/год). ❑ Шок IV ступеню (незворотній) характеризується станом коми, систолічний АТ нижче 50 мм рт.ст., тахікардія більше 140 уд/хв, або брадикардія, частота дихання більше 40 за 1 хв., анурія (діурез 0-5 мл/год). Клінічна картина геморагічного шоку Критерії тяжкості геморагічного шоку Показник Ступінь шоку 0 1 2 3 4 Обсяг крововтрати мл <750 750-1000 1000- 1500 1500-2500 >2500 % маси тіла <0,8 0,8-1,2 1,3-1,8 1,9-2,4 >2,4 % ОЦК < 15% 15-20% 21-30% 31-40% >40% Пульс, уд. / хв. < 100 100-110 110-120 120-140 >140 или < 40 Систолічний АТ , мм рт. ст. N 90-100 70-90 50-70 <50 Шоковий індекс 0,54-0,8 0,8-1 1-1,5 1,5-2 >2 ЦВД, мм вод. ст 60-80 40-60 30-40 0-30 <=0 Тест "білої плями" N(2 с) 2-3 с >3с > 3 с >3с Гематокрит 0,38-0,42 0,30-0,38 0,25-0,30 0,20-0,25 <0,20 Частота дихання за хвилину 14-20 20-25 25-30 30-40 >40 Швидкість діурезу, мл / год 50 30-50 25-30 5-15 0-5 Психічний статус Спокій Незначне занепокоє ння Тривога, помірне занепокоєння Занепокоєння, страх або сплутаність Сплутаність свідомості або кома ➢ При кровотечі при самостійних пологів або в післяпологовому періоді обсяг крововтрати визначити не складно шляхом зважування. ➢ Труднощі визначення об'єму крововтрати під час кесаревого розтину обумовлені значним розведенням крові амніотичної рідиною, а також затримкою великої кількості крові в піхві або порожнині матки. Оцінка крововтрати у вагітних KВ = ОЦК (M x 75) x Нt вих - Нt ф Нt вих Приклад: KВ = 5250 (70 x 75) x 0,42 - 0,25 = 2125 мл 0,42 де: KВ - крововтрата (мл); M - маса тіла вагітної (кг); Нt вих - вихідний гематокрит хворої (л / л); Нt ф - фактичний гематокрит хворої (л / л). ОЦК обчислюється: 75 мл на 1 кг маси тіла. Визначення обсягу крововтрати у вагітних за модифікованою формулою Moore Індекс Альговера Обсяг крововтрати (в % від ОЦК) 0,8 10% 0,9-1,2 20% 1,3-1,4 30% 1,5 и більше 40% Шоковий індекс Альговера шоковий індекс = ЧСС AТ сис де, ЧСС - частота серцевих скорочень, AТ сис - систолічний артеріальний тиск. За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати: напр., ЧСС 120 уд. в 1 хв / АТ сис. 80 мм рт.ст. = 1,5 Примітка. Індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою. • 1) Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами в залежності від причини кровотечі. • 2) Відновлення дефіциту ОЦК • 3) Забезпечення адекватного газообміну. • 4) Профілактика і лікування коагулопатії. • 5) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності (лікування серцевої недостатності, профілактика ниркової недостатності, корекція метаболічного ацидозу). • 6) Рання профілактика інфекції. Загальні принципи лікування масивної крововтрати • 1) Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту і характер дихання, психічний статус, колір шкіри, діурез). • 2) Повідомляється відповідального чергового лікаря акушера- гінеколога або заступнику головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвитку геморагічного шоку, мобілізують персонал (командна робота) . • 3) Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для збільшення венозного припливу до серця. • 4) Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. • 5) Починають інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв через носо - лицьову маску або носову канюлю. Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку • 6) Катетеризують 1-2 периферичні вени катетерами великого діаметру (№ 14-16). Після забору крові для дослідження, починають струйну в/в інфузію. • 7) Набирають 20 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, рівня гемоглобіну і гематокриту, коагулограми, і визначають час згортання крові - тест Лі-Уайта - приліжковий тест (час згортання крові в нормі до 6-8 хв) і починають інфузію збалансованих кристалоїдних розчинів. • 8) Налагоджують моніторинг і документування гемодинамічних показників : пульсоксиметр, АТ, пульс. • 9) Катетеризують сечовий міхур для визначення погодинного діурезу. Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку (продовження) Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах (1) Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах (2) • 1) Продовжують струйну інфузійно-трасфузійну терапію • 2) Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини виникнення кровотечі. • 3) Зігрівають пацієнтку, але не перегрівають її, так як при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може призвести до зменшення кровопостачання в життєво важливі органи. Розчини, що вводяться підігрівають до 36°С. • 4) Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л / хв, при необхідності - ШВЛ. • 5) При появі ознак коагулопатії проводять терапію в залежності від стадії ДВЗ-синдрому. • 6) Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові <7,1. Подальші дії по ліквідації геморагічного шоку ➢ Основу схеми інфузійної терапії спрямованої на відновлення ОЦК і тканинної перфузії становить комбінація кристалоїдів і колоїдів. ➢ Одним із сучасних вимог до використання інфузійних середовищ є використання принципів збалансованої інфузійної терапії, тобто використовувані препарати за своїм складом повинні бути максимально наближеними до плазми крові, а саме бути ізотонічними, ізоонкотичний, ізоіонними і містити носії резервної лужності. Особливості інфузійно-трасфузійної терапії при лікуванні геморагічного шоку ➢ Проведення традиційної інфузійної терапії із застосуванням лише ізотонічного 0,9% розчину NaCl призводить до розвитку гіпернатріємії, гіперхлоремії, гіперхлоремічним і ділюційного ацидозу, в результаті чого виникає підвищення опору судин нирок, зниження клубочкової фільтрації і темпу діурезу. ➢ Для попередження розвитку цих ускладнень в комплексній інфузійній терапії необхідно використовувати сучасні збалансовані інфузійні розчини , які повністю відповідають принципам збалансованої інфузійної терапії і максимально наближені за своїми електролітним складом до плазми крові. Особливості інфузійно-трасфузійної терапії при лікуванні геморагічного шоку ➢ Вважається, що найбільш збалансованими препаратами, які відповідають вимогам концепції збалансованої інфузійної терапії, є збалансовані кристалоїди ( Стерофундин, Тетраспан, Сорбілакт, Реосорбілакт, Ксилат, розчини Рінгера, Хартмана). Проводять, також, інфузію: ▪ колоїдів (модифікований рідкий желатин - Гелофузин, Волютенз); ▪ гідроксіетильованого крохмалю (ГЕК) - рефортан, стабізол, волювен, тетраспан Слід зазначити, що введення ГЕК обмежена в зв'язку з ризиком виникнення ниркової недостатності. Рекомендується використовувати ГЕКи III генерації. Максимальний обсяг інфузії ГЕКів не повинен перевищувати 1000 мл / добу. Особливості інфузійно-трасфузійної терапії при лікуванні геморагічного шоку ❖ Темп, об'єм і компоненти інфузійної терапії визначаються ступенем шоку і величиною крововтрати. ❖ Лікування геморагічного шоку є більш ефективним за умови, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 10-20 хв від розвитку перших проявів шоку (А). ❖ Не рекомендується застосування декстрану ( реополіглюкіну), 5% розчину альбуміну, ГЕКів з великою молек. масою (> 200 kDa). Не рекомендують розчинів глюкози. ❖ ! Всі розчини, що вводяться в/в обов'язково повинні бути підігріті до температури тіла пацієнта - 36° С, щоб запобігти переохолодженню, яке, у свою чергу, може посилити ацидоз. Особливості інфузійно-трасфузійної терапії при лікуванні геморагічного шоку ❑ При крововтраті не більше 15-20% ОЦК (до 1000 мл), можливе введення одних лише кристалоїдів в обсязі в 2 - 3 рази більше, ніж обсяг крововтрати. ❑ При крововтраті понад 30% і розвитку шоку ІІ - ІІІ ст., темп інфузії може досягати до 200 - 300 мл / хв, але повинен бути не меньше 100 мл / хв. Після стабілізації сист. артеріального тиску на безпечному рівні (не нижче 80 мм рт ст) подальшу інфузію проводять під контролем ступеня волемії. ❑ Свіжозаморожену плазму слід вводити якомога раніше! ( профілактика ДВЗ-синдрому) Особливості інфузійно-трасфузійної терапії при лікуванні геморагічного шоку ❖ Трансфузію крові (еритроцитів) проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності вихідної анемії або профузній (незупиненій) кровотечі. ❖ Показання до гемотрансфузії визначають індивідуально в кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на клінічні ознаки гіпоксії і показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Нb <70 г/л; Нt < 0,25 ), рівня лактату крові (> 2.5 ммоль / л) і сатурації крові з центральної вени <70%. ❖ Слід надати перевагу переливанню відмитих еритроцитів Особливості інфузійно-трасфузіоной терапії при лікуванні геморагічного шоку ➢ При великій крововтраті (2-3 л) співвідношення СЗП і еритроцитів повинно бути 1: 1, в повному обсязі (В). ➢ При гіпотонії, що не піддається корекції інфузійної терапії, використовують вазоактивні і інотропні препарати: дофамін (5- 20 мкг / кг / хв) або добутамін (2-20 мкг / кг / хв), або адреналін (0,02- 0,2 мкг / кг / хв) або норадреналін (0,02 -0,5 мкг / кг / хв), або їх поєднання. |