Лекція. Акушерскі кровотечі. Лекція Акушерські кровотечі
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
апротиніну - до 1000000 АТО (антитрипсинова одиниця) болюсно, потім крапельно зі швидкістю 200 000 АТО / ч до зупинки кровотечі. Лікувальна тактика ДВЗ - синдрому ➢ Всі перераховані вище методи боротьби з акушерськими коагулопатичними кровотечами, на жаль, не можуть гарантувати однозначного зупинки кровотечі. ➢ Впровадження в клінічну практику гемостатического препарату - рекомбінантного активованого фактора VII - (rFVIIa, НовоСевен®), дозволяє впливати на гемостаз принципово новим шляхом, запускаючи згортання по короткому, шунтіруючому механізмі. ➢ При цьому ключове значення в припиненні кровотечі займає формування на місці пошкодження комплексу, що складається з тканинного фактора (ТФ) і активованого фактора VII. ➢ Рекомендується введення рекомбінантного VІІа фактора 90 мкг (4,5-5 КОД) / кг внутрішньовенно струминно протягом 2-5 хвилин, кожні 30 хв - 2 години до зупинки кровотечі. ➢NB! Рекомендовано розглядати rFVIIa тільки в якості терапії останньої лінії через можливий ризик тромбоемболії ! Лікування ДВЗ - синдрому ➢ Місцева зупинка кровотечі із рани проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляціей, перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів. ➢ Лікування синдрому поліорганної недостатності. ➢ У крайніх невідкладних випадках (прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb <60 г / л, Ht <0,25 л / л), тільки за життєвими показаннями, відповідно до рішення консиліуму, згоди хворої або її родичів і в разі відсутності компонентів крові в медичному закладі і на станції переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (C). Лікування ДВЗ - синдрому ➢ Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які викликають розвиток ДВЗ - синдрому. ➢ Використання антикоагулянтів - низько-молекулярних гепаринів: фраксиперин, клексан, інші, в профілактичній дозі 0,2 мл підшкірно. ➢ Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами, введення СЗП Не застосовуються реополіглюкін і 5% альбумін (В). ➢ Хірургічне втручання виконують своєчасно і в повному обсязі ( екстирпація матки) і в максимально короткі терміни. При продовженні маткової кровотечі проводять перев'язку внутрішніх клубових артерій. Профілактика ДВЗ синдрому. ❑ Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) - це критичний стан, пов'язаний з потраплянням навколоплідної рідини і її елементів в кровотік матері (виявляють в судинах легенів) з подальшим розвитком шоку змішаного генезу з можливою зупинкою серцевої діяльності, гострої дихальної недостатності і гострого синдрому ДВЗ. ❑ Навколоплідні води в кровотік матері потрапляють: ▪ трансплацентарно - через дефекти плаценти ( відшарування, передлежання і ручне відділення плаценти) або плодового міхура (передчасний або своєчасний розрив); ▪ трансцервікально - через пошкоджені судини шийки матки; ▪ трансмурально - через судини будь-якої ділянки матки - в разі пошкодження судин стінки матки під час кесаревого розтину (до 60% випадків ЕНВ), при різних ступенях розриву матки та ін. Емболія навколоплідними водами (амніотичної рідиною) або анафілактоїдний синдром вагітності. Частота ЕНВ – 1 на 8-12 тисяч пологів, але супроводжується високою летальністю до - 85%, є причиною 5-15% смертей матерів, займає 2-3 місце серед причин МС. У 70% випадків виникає під час пологів, в 19% під час кесаревого розтину і в 11% після пологів. I. Підвищення внутрішньоматкового тиску: • надмірна пологова діяльність; • безсистемна стимуляція пологової діяльності, особливо на тлі допологового вилиття навколоплідних вод; • багатоводдя; • великий плід; • неправильне положення і вставляння голови плода; • грубі маніпуляції під час пологів (прийом Крістелера і ін.); • недостатнє знеболювання пологів. Фактори, що сприяють виникненню ЕНВ II. Зниження скорочувальної діяльності матки: • слабка або дискоординированная родова діяльність; • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • передчасне відходження навколоплідних вод; • передчасні пологи; • переношення вагітність; • пологи у багатонароджуючих; • гіпертонія або гіпотонія під час вагітності; Фактори що сприяють виникненню ЕНВ III. Пошкодження маткових судин: • травми шийки матки; • відшарування і передлежання плаценти; • ручне видалення посліду з порожнини матки; • розрив матки; • кесарів розтин. До факторів ризику ЕНВ слід також віднести гіповолемію, причинами якої можуть бути важкі гестози, цукровий діабет, вади серця, призначення діуретиків для лікування набряків, необґрунтоване призначення судинних препаратів без корекції волемічних порушень. Фактори що сприяють виникненню ЕНВ Останнім часом більшістю дослідників розглядають цей патологічний процес не як закупорку (механічну обструкцію) легеневих капілярів амніотичною рідиною і домішками вод, а як результат алергічна реакція материнського організму на антигени амніотичної рідини , що і стало причиною прийняття в 2003 році сучасного терміна «анафілактоїдний синдром вагітних». Клінічний перебіг ЕНВ має дві стадії: 1 - стадія циркуляторного колапсу і серцево-судинної недостатності; 2 - стадія коагулопатії і кровотечі. Патогенез Діагностика ЕНВ грунтується на клінічних даних, лабораторному обстеженні та додаткових методах обстеження Клінічні ознаки. Симптоми ЕНВ виникають частіше в I або II періодах пологів. Зазвичай на тлі сильних перейм і після відхдження вод роділля раптово починає скаржитись: на лихоманку, відчуття страху, підвищену пітливість і задуху. Пацієнтка збуджена, її турбує кашель, блювота, судоми. Потім з'являються ціаноз, набряк шийних вен, біль за грудиною, задишка, зниження артеріального тиску, тахікардія, клініка ДВЗ-синдрому. Дихання стає поверхневим і аритмічним, тахікардія (120- 140 уд/хв.). Пульс слабкий, різке падіння артеріального тиску, прояви задухи ростуть, хвора покрита холодним потом. Діагностика ЕНВ ➢ Лабораторне обстеження встановлює ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ. ➢ З додаткових методів дослідження доцільно використовувати ЕКГ (синусова тахікардія, ознаки гіпоксії міокарда, гостре легеневе серце ), ➢ Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини (картина інтерстиціального зливного пневмоніту - "метелик" з ущільненням малюнка в прикореневій зоні та просвітленням її на периферії). Лабораторні та додаткові методи дослідження при ЕНВ Диференціальну діагностику ЕНВ необхідно проводити з: • тромбоемболією легеневих артерій - раптовість, загальний ціаноз обличчя, головний біль, задуха, біль за грудиною, наявність анамнезу або факторів ризику тромбоемболії, на ЕКГ ознаки перевантаження правого серця; • інфарктом міокарда - біль, не пов'язана з диханням, яка іррадіює в ліву руку, плече, шию, акроціаноз, порушення ритму, шок і зниження ЦВД, зміни ЕКГ; • синдромом Мендельсона - кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт, виникає частіше на вхідному наркозі при повному шлунку з попаданням блювотних мас в легені і проявляється аноксією (гіпоксією) і загибеллю мозку; • крововиливом в мозок , еклампсією, бронхіальною астмою, розривом матки, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, жирової емболії, набряком легенів, частіше кардіогенний природи, з важкою пневмонією і спонтанним пневмотораксом. Кардіопульмональний шок ➢ Критичний стан, який виникає у випадках емболії амніотичної рідиною при проникненні елементів навколоплідних в кровотік матері і супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності , артеріоло- і бронхоспазму і колапсу судин великого кола кровообігу. ➢ Кардіопульмональний шок є блискавичною формою емболії амніотичною рідиною і найбільш загрозливим станом в акушерстві, летальність при амніотичної емболії становить понад 80%. Невідкладна допомога проводиться бригадою лікарів акушерів-гінекологів та реаніматологів. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга. 1. Перехід на ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху. 2. Катетеризація 2-3 вен. 3. Катетеризація сечового міхура. 4. Визов резервних донорів. 5. Розгортання операційної. Моніторинг життєво важливих функцій при ЕНВ: Вимірювання артеріального тиску кожні 15 хв, ЦВД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрія, шокового індексу, погодинного діурезу і загального аналізу сечі, температури тіла, рентгенографія легенів, загальний аналізу крові, Нt, тромбоцитів; фібриногену, часу згортання крові, тромбоеластограмми; об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і хвилинного обсягу крові (МОК); загальної периферичного опору; кислотно-лужного стану крові біохімії, електролітів крові. Невідкладна допомога при ЕНВ ➢ Під час вагітності або пологів - термінове розродження і зупинка кровотечі, якщо кровотеча є профузною - перев'язка внутрішніх клубових артерій. ➢1) При зупинці кровообігу - проведення серцево - легеневої реанімації. ➢2) При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видиху ➢3) Пункція і катетеризація подключичной або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. ➢4) Підтримка серцевої діяльності вазопресори ( норадреналін 0,1 -0,5 мкг/кг/хв), введення глюкокортикоїдів (420-480 мг преднізолону), адекватна інфузійна терапія, боротьба з ДВЗ-синдромом. Першочергові заходи при кардіопульмональний шоці Алгоритм діагностики і лікування ЕНВ Діагностика Скарги: • Лихоманка • Задишка • Пітливість • Кашель • Блювота • Біль за грудиною Огляд: • Цианоз • Набряк шийних вен • Холодний піт • Судоми • Втрата свідомості • Кома Обстеження: • Поверхневе дихання • Тахікардія (120-140 уд / хв.) • Слабкий пульс • Різке падіння тиску • Гіпокоагуляція • Підвищення ШОЕ • Гіпотонія, атонія матки • Коагулопатична кровотеча Алгоритм діагностики і лікування ЕНВ Акушерська тактика Невідкладна допомога: 1. ШВЛ. 2. Катетеризація 2-3 вен. 3. Катетеризація сечового міхура. 4. Визов резервних донорів. 5. Розгортання операційній. Лікувальна тактика: 1. ШВЛ не менше 3-4 годин. 2. Термінове розродження незалежно від акушерської ситуації. 3.При кровотечі - гістеректомія, перев'язка внутрішніх клубових артерій. 4. ІТТ, переливання «теплої» донорської крові при необхідності. 5. Посиндромна терапія. ❑ Неадекватний гемостаз. ❑ Порушення етапності та послідовності надання медичної допомоги. ❑ Неправильна інфузійно-трансфузійна тактика: несвоєчасна та недостатня за об’ємом і швидкістю інфузійно-трансфузійна терапія. Причини летальності при кровотечі Висновки. Акушерські кровотечі Шість пріоритетів: 1. Виклик допомоги. 2. Оцінка стану паціентки. 3. Визначення причини кровотечі. 4. Зупинка кровотечі. 5. Стабілізація стану пацієнтки, інфузійно- трансфузійна терапія, реанімаційні заходи. 6. Попередження подальшої кровотечі. Професор Круть Ю. Я. |