|
|
Лекция - БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ - 2014-04. Лекция бронхиты, бронхиолиты
Прогностически неблагоприятные признаки
возраст менее 6 мес.
предшествующие заболевания легких и сердца
прием менее 50% пищи (жидкости) в предшествующие сутки
летаргия
рецидивы апноэ, ацидоз
одышка более 70
раздувание крыльев носа
глубокое втяжение уступчивых мест грудной клетки
парадоксальное дыхание
сатурация кислорода ниже 92% при комнатной температуре до назначения β2-агонистов
цианоз, необходимость доли кислорода в подаваемой смеси более 40%
СРБ более 0,8 мг.
Факторы риска тяжелого течения
недоношенность (гестационный возраст менее 35 недель)
бронхолегочная дисплазия
ВПС
врожденные ИДС
муковисцидоз.
Критерии диагностики
Выраженная одышка экспираторного или смешанного характера
Периоральный цианоз
Малопродуктивный кашель
Диффузные мелкие влажные хрипы и крепитация.
Рентген: увеличение передне-заднего размера грудной клетки, гипервоздушность (гиперинфляция легких), слабо выраженная очагово-сетчатая диссеминация, горизонтальное расположение ребер, усиление сосудистого рисунка. Перибронхиальное инфильтрация в виде муфт. Могут быть рассеянные очаговоподобные тени, мелкие ателектазы - редко. Уплощение диафрагмы.
Выявление антигена РС-вируса в смыве из носа – 30 минут
Флюоресценция и ПЦР – в эпидемиологических целях.
КТВР. Эндобронхиальное разрастание грануляционной ткани - стенки бронхиол утолщаются, центролобулярные узелки и мелкие разветвленные затемнения. Мозаичное снижение прозрачности на выдохе. При пробах с бронходилататорами "воздушная ловушка" не исчезает. Неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки - более прозрачные.
Дифференциальный диагноз
1. БА
2. застойная сердечная недостаточность
3. бронхит
4. пневмония аспирационная, вирусная, бактериальная, микоплазменная
5. муковисцидоз
6. ГЭРБ
7. инородное тело.
В дифференциальной диагностике важны:
1. несоответствие выраженной тяжести состояния за счет ДН удовлетворительному самочувствию ребенка
2. неэффективность бронхолитической терапии.
Исход: медленное спонтанное улучшение. В течение ближайших 5лет у детей, перенесших бронхиолит, сохраняется высокая реактивность бронхов, предрасполагает к БА.
Осложнения (редко):
острый средний отит – 80-85%
бактериальная пневмония (1%)
апноэ
ДН
облитерирующий бронхиолит: АВ 3, 7, 21 типов, легионеллы, микоплазмы (задержка выздоровления к 15 дню, начинается инфильтрация фибробластами паренхимы легких, организация экссудата, распространение воспаления на интерстициальную ткань с развитием необратимых морфологических изменений в виде облитерации бронхиол и артериол (развитие легочной гипертензии), локального пневмосклероза). После короткого улучшения - крайне тяжелое течение: лихорадка, интоксикация, одышка, усиление ДН, асимметрия физикальных данных: ослабление дыхания, множество мелкопузырчатых хрипов на фоне удлиненного и затрудненного дыхания. Дыхательные расстройства на фоне стойкого фебриллитета. Длится от 1 до 36 мес. (в среднем 7 мес.). Рентген: картина «ватного легкого». Часто переход в ХОБЛ.
Лечение бронхитов
ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ. Лечение в лихорадочный период включает постельный режим, обильное теплое питье, жаропонижающие и противовоспалительные средства. Ингаляции с подогретой щелочной водой, 2% р-ром соды.
Воздействие на этиологический фактор. В тяжелых случаях – противовирусная терапия: не существует универсальных и безопасных противовирусных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов: подавление репликации вируса – ингибиторы нейраминидазы (от начала заболевания - не более 48 часов), ИФН (рекомбинантные в виде суппозиториев: Виферон, Гриппферон – с периода новорожденности) и его индукторы – непостоянство профилактического и лечебного эффекта: Анаферон детский гомеопатический – с 6 мес., Арбидол – с 2,5 лет, циклоферон – с 4 лет, тилорон (Амиксин) – с 7 лет).
При ОРВИ (85-90% всех случаев ОРЗ) – симптоматическая терапия: жаропонижающая: препараты выбора - парацетамол или ибупрофен (абсолютные показания: лихорадка с ознобом, головной болью, миалгиями, проявления токсикоза). К группе риска относятся дети в возрасте до 3 мес. с фебрильными судорогами в анамнезе, тяжелыми заболеваниями ЦНС, ССС и ОД и наследственными нарушениями метаболизма.
Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор АБ-терапии, как известно, определяется этиологией процесса. В настоящее время единственной клинической ситуацией для стартового назначения АБ больному с острым кашлем является подозрение на коклюш: азитромицин или кларитромицин.
А. Системная АБ-терапия
Респираторные инфекции могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активацией условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (СО дыхательных путей) - выделение гнойной мокроты, при тяжелом течение, требующем госпитализации, у детей раннего возраста при наличии неблагоприятного преморбидного фона, если через 3 дня нет улучшения от симптоматической терапии.
Показания для системного назначения АБ при ОРЗ (лучше оральный прием)(подход всегда эмпирический):
бактериальные осложнения ОРВИ (синусит, средний отит, пневмония)
бактериальный тонзиллофарингит
высокий риск возникновения бактериальных осложнений ОРВИ (иммунодефицит, пороки развития, трофические нарушения и др.).
стойкая лихорадка более 3 дней
неблагоприятный преморбидный фон
нарастание интоксикации
гнойная мокрота
лейкоцитоз выше 12х109, палочкоядерный сдвиг, СРБ>20 мг/мл, прокальцитонин (более 0,5 мг/мл), рентген.
Три группы антибиотиков:
Пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов (стрептококки, некоторые виды стафилококка и некоторые виды грам(-) бактерий (ингибитор-защищенные): гемофильная палочка и моракселла катаралис)
Цефалоспорины оральные 11-Ш поколений: цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил
Макролиды 2-го (спирамицин) и 3-го (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин (гемофильная палочка), джозамицин) поколений в возрастной дозе 7-10 дней (препараты первого выбора у детей старше 5 лет и подростков). Эффективна комбинация β-лактама и макролида.
При выборе АБ следует учитывать ряд факторов:
Возраст ребенка
Индивидуальная переносимость, локальный уровень резистентности
Вне- или внутрибольничный характер заражения
Особенности клинической картины (типичная или атипичная)
Характер течения (затяжной или рецидивирующий)
Эффективность предшествующей терапии.
Б. Местный антибиотик - биопарокс (фюзафюнжин - эффективен против грам(+)кокков, грам(-)палочек; микоплазмы, легионеллы, некоторых вирусов; подавляет рост кандида, к нему отсутствует резистентность, противовоспалительная активность) - с 2,5 лет, назначать не позднее 2-3 суток от начала заболевания в течение 5-7 дней.
патогенетическое противовоспалительное: стероидные, нестероидные и фенспирид (эреспал с 2 лет) по 80 мг 2 раза в день 2 нед., в острый период болезни - 3 раза в день.
Лечение БОС – патогенетическое, независимо от этиологии требует неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством влияния на ее обратимый компонент.
оксигенация вдыхаемого воздуха,
активная оральная регидратация (щелочные Минводы, суточный объем жидкости увеличивается на 50 мл/кг),
санация ВДП, эвакуация слизи (вибрационный массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).
При обильной секреции - препараты карбоцистеина.
Бронхолитики (ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки): β2-агонисты короткого (уменьшают продолжительность кашля: сальбутамол, фенотерол) и длительного (формотерол) действия, антихолинергические короткого (ипратропия бромид - атровент) и длительного (тиотропия бромид - спирива), комбинированные препараты (беродуал), метилксантины (теофиллин) короткого действия (через рот 5-10 мг/кг/сут., в/в до 16-18 мг/кг/сут. в 4 приема – в 50% случаев побочные эффекты) и их сочетания. Неотвязный кашель, симптомы ГРБ.
При тяжелом течении БОС - топические стероиды (пульмикорт 0,25-1 мкг/сутки 1-2 раза в день, лучше через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика в течение 5-7 дней).
Антигистаминные - только при наличии аллергических проявлений и обильной секреции, с мембраностабилизирующим действием - только при рецидивах БОС в сочетании с атопическим дерматитом.
Отхаркивающие и муколитические средства (противопоказаны при ЯБ, раннем возрасте, аллергии к пыльце). Только длительно сохраняющийся непродуктивный приступообразный кашель является патологией. В начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию; при непродуктивном влажном кашле – препараты, разжижающие мокроту; при продуктивном влажном кашле – мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.
Средства, направленные на восстановление мукоцилиарного клиренса
А. средства, стимулирующие отхаркивание (мукокинетики - выведение):
рефлекторно действующие (растительные и синтетические): термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла - частые приемы (каждые 2-4 часа) малых доз
резорбтивного действия: растительные (чабрец, девясил, анис, эвкалипт, мята, фенхель) и синтетические (натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, другие солевые препараты)
Б. муколитические (или секретолитические - разжижение) - протеолитические ферменты (ДНК-аза - дорназа, трипсин, химотрипсин, РНК-аза) и неферментные (производные цистеина): ацетилцистеин (усиливает синтез глутатиона - антиоксидантная система, антитоксический эффект), карбоцистеин, производные бензиламина: бромгексин, амброксол.
В. мукорегуляторы (производное алкалоида визина – восстанавливают синтез секрета и нормализуют его качественный состав): бисольван, лазольван-амброксол старше 5 лет - ½ таблетки или 5 мл сиропа 3 раза в день, до 5 лет - ½ мерной ложки 2-3 раза в день.
Г. Мукогидратанты(нормализуют реологические свойства секрета за счет увеличения в нем удельного веса воды).
Ингаляции физраствора – в стационаре у детей с мучительным кашлем.
Лечение бронхиолита
Этиотропного лечения острого бронхиолита с доказанной эффективностью не существует.
Госпитализация - в РФ обязательная. Учет предрасполагающих факторов.
Положение полулежа со слегка запрокинутой назад головой
Оксигенация - базисная терапия: СРАР-терапия (постоянное «+» давление в ДП), ингаляции увлажненным и охлажденным 30-40% кислородом для ликвидации одышки и цианоза, ИВЛ.
Гидратация (легкое или умеренное обезвоживание: тахипноэ и анорексия)
Ингаляции гипертоническим солевым раствором (отхождение мокроты), санация носоглотки солевыми растворами и электроаспирация
Противовирусные - в США рибавирин (при угрозе осложнений) в виде ингаляция, обязательно при БЛД в анамнезе, ВПС, доказанный гуморальный или комбинированный ИДС.
АБ - только при развитии пневмонии и других бактериальных осложнений, при подозрении на атипичную флору (гипертермия, отит, токсикоз, рентген-картина инфильтративных очагов, лейкоицтоз, положительная бактериальная культура).
Бронхолитические средства: сальбутамол ДАИ через спейсер 100 мкг или через небулайзер 0,1-0,5 мг/кг каждые 6 часов - дают временное улучшение и не у всех. Лучше всего адреналин!!! Может быть резкое падение сатурации кислорода вследствие коллапса мелких бронхов на выдохе. Нельзя ипратропия бромид! Эффективность монтелукаста доказана на небольшой группе больных.
ГКС в ингаляциях или системно не рекомендуются в рутинном лечении. Перспективно совместное применение ингаляций адреналина и ИГКС (дексаметазона). Применяются при повторных случаях свистящего дыхания, развитии тяжелой ДН или ОНП, подозрении на облитерацию (системно преднизолон 5 мг/кг/сутки или дексаметазон 1 мг/кг/сутки и суспензия будесонида 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки через компрессионный небулайзер).
Мониторинг газов крови и пульсоксиметрия (ДН): ограничение приема пищи (в тяжелых случаях зонд).
Профилактика
Для профилактики рецидивов острого обструктивного бронхита -
бактериальные иммуномодуляторы: системного (бронхомунал, рибомунил, биостим, ВП-4 - вакцина поликомпонентная, ликопид) и преимущественно топического (ИРС-19, имудон) действия.
Вакцины против РС-инфекции нет.
Неспецифическая профилактика: частое мытье рук и ношение масок.
Пассивная иммунопрофилактика: паливизумаб (зарегистрирован в 2010 г. в РФ) - гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния Fusion РС-вируса. Рекомендуется детям до 2 лет с ВПС и ХНЗЛ, недоношенным менее 35 нед. гестации - ежемесячно из расчета 15 мг/кг в течение сезона повышенной заболеваемости. |
|
|
Скачать 183 Kb.