Лекция - БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ - 2014-04. Лекция бронхиты, бронхиолиты
 Скачать 183 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ Бронхиты, бронхиолиты у детей ОД - открытая для внешней среды система, ощущает постоянное воздействие потенциально патогенных факторов. Заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни - 21,8 на 10 000 родившихся, и детей от 1 года до 4 лет - 55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100 000 детей в возрасте от 5 до 9 лет. Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония - основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение на 3% числа детей, госпитализированных по поводу о. бронхита, осложненного течения ОРЗ. Бронхит (МКБ-10 J20) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Относится к числу 10 наиболее частых причин обращения за амбулаторной помощью. Из 30 млн. больных, обратившихся к врачу общей практики по поводу кашля, более чем у 12 млн. диагностирован острый бронхит. Заболеваемость составляет 30-40%о ежегодно, колеблется в очень широких пределах - от 20 до 400% и более в зависимости от характера исследуемого контингента (максимум у школьников, военнослужащих, в домах престарелых) и конкретной эпидемиологической ситуации. Зимой - в 2 раза чаще (конец декабря - начало марта). До 40% дней нетрудоспособности. Классификация бронхитов:
Клинические формы:
А. Воспалительные Б. Аллергические В. Физико-химические (ирритативные) Г. Т.д. Бронхиолит (острый, облитерирующий, хронический) является одним из клинических форм острого воспаления слизистой бронхов (клинический вариант острого обструктивного бронхита, но характеризуется воспалением СО мелких бронхов и бронхиол, чаще до 1 года). Острый бронхит Остро или подостро возникшее воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева любого калибра у больных без признаков пневмонии (инфильтрация или очаговые тени на рентгенограмме) и хронических легочных заболеваний, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 3 недель и обычно сопровождается системными симптомами и симптомами инфекции ВДП. Это самокупирующееся и заканчивающееся полным выздоровлением и восстановлением функций. Встречается в любом возрастном периоде жизни человека. Чаще является одним из проявлений ОРЗ различной этиологии. Этиология
А. поражающие преимущественно ВДП: короновирус, аденовирус, риновирусы; метапневмовирус человека Б. поражающие преимущественно НДП: парагрипп 1-й и 3-й типы, РС, грипп А и В, энтеровирусы, вирус кори, ЦМВ. В любом возрасте - парагрипп, АВ, риновирус, грипп (холодный период года, "скученность", эпидемия); от 6 мес. до 3 лет - РС (сезонность и "скученность" играют значительно меньшую роль). Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения СО. Так, деструкция и дистрофия эпителия с отторжением целых слоев - парагрипп, грипп, ЦМВ; гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проходимости - РС (бронхиолит, острый обструктивный бронхит). Выраженный экссудативный компонент, нередко слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов (ателектазы и обструкция дыхательных путей) - АВ. Вирус как самостоятельная причина болезни - старше 4 лет - 20%, от 14 дней до 4 лет - 10%. Как правило, в ассоциации с бактериями, реже - с грибами, простейшими. У грудных детей клинические признаки бронхита чаще развиваются при РС-вирусе, парагриппе 1 и 3 типов, ЦМВ, риновирусе и гриппе. У старших детей грипп, АВ, микоплазма, хламидофила.
бронхита и при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке в виде бактериальной суперинфекции или бактериальной колонизации слизистой бронхов: (пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, моракселла катаралис): внебольничные (типичные и атипичные) и внутрибольничные. При нарушении мукоцилиарного клиренса в следствие ОРВИ возникает неинвазивное, интраламинарное размножение УПМ (аутофлоры). Внутриклеточные: микоплазма (кашель 4-6 недель и более, боли в горле), хламидия, палочка коклюша (через 3 года после вакцинации напряженность иммунитета падает, а через 10 лет - исчезает) - 10% случаев вне сезона пидемических вспышек.
Патологическая анатомия
Патогенез Анатомо-физиологические предпосылки
Предрасполагающие факторы
Имеют значение:
По типу нисходящей инфекции:
Острая стадия (фаза) - прямое воздействие респираторных вирусов на эпителий («инфекционная агрессия») → высвобождение цитокинов и активация клеток воспаления. Спустя 1-5 дней появляются системные симптомы (лихорадка, мышечные боли, недомогание) различной выраженности. Затяжная стадия (фаза) – более 3 нед., формирование транзиторной гиперчувствительности эпителия трахеобронхиального дерева и соответствующих рецепторных образований (ирритантные рецепторы n. vagus, чувствительные окончания С-волокон, высвобождающие нейропептиды). Клиника Во многом зависит от этиологии респираторного заболевания. Обычно без признаков токсикоза. Катаральный синдром со стороны ВДП, вслед за чем – симптомы бронхита. Начало: острое или подострое. Субфебриллитет или лихорадка, общее недомогание, чувство дискомфорта, жжения за грудиной (при трахеобронхите). Бронхиту сопутствует трахеит (чувство давления или боли за грудиной). Основной симптом - остро возникший сухой кашель, вначале надсадный, приступообразный, нередко обусловливающий появление болей в межреберных и брюшных мышцах. Через несколько дней (4-8) начинает отходить мокрота, и кашель смягчается. Редко когда кашель до конца остается сухим. Мокрота сначала слизистая, потом слизисто-гнойная, на 2-й нед. может приобретать зеленоватый цвет (примесь фибрина), иногда кровохарканье. Классификация кашля
Астеновегетативный синдром: слабость, познабливание, Т=до 38 градусов, головная боль, боль в мышцах. Аускультативная картина скудная: жесткое дыхание, рассеянные сухие и крупно- или среднепузырчатые хрипы в разных сочетаниях. Изменения хрипов при кашле Изменения в ОАК - минимальны. Для типичных бактериальных бронхитов (пневмококк, моракселла катаралис, гемофильная палочка) характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Для атипичных (25-40%, наиболее часто в 1-й год жизни и после 10 лет) бронхитов (хламидофила пневмонии и микоплазма пневмонии) характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым выраженным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель (при хламидийной инфекции, особенно у детей первых месяцев жизни, конъюнктивит и коклюшеподобный характер). Недостаточность макрофагального звена защиты, нечувствительность к традиционной АБ-ной терапии затяжное (до 4-8 недель) и рецидивирующее течение. В окружении ребенка имеются носители данного инфекционного агента условия для реинфицирования. Диагностика ОБ предполагает дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, для которых кашель также является ведущим симптомом (инфекционное или неинфекционное поражение НДП). Рентген: расширение и неструктурность корней легких, усиление легочного рисунка мягкотеневого характера, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, симметрично с обеих сторон. Рентген-обследование при ОБ показано при жалобах на:
Дети с острым бронхитом в рентгенконтроле не нуждаются. В ¾ случаев кашель при ОБ исчезает за 14 дней. Длительный кашель (более 3 недель) определяется при: 1. микоплазме и хламидофиле пневмонии 2. коклюше 3. постназальном затеке 4. БА 5. ГЭРБ. Острый обструктивный бронхит Бронхиты с преимущественным поражением мелких бронхов протекают с синдромом диффузной бронхиальной обструкции вследствие нарушения бронхиальной проходимости. В основном у детей первых 4 лет жизни. Критерии диагностики:
БОС - симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения и клинически проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, возможными приступами удушья. Симптом бронхиальной обструкции:
У детей первых лет жизни БОС наблюдается в 5-40-50% случаев острого бронхита от умеренных признаков бронхообструкции с наличием удлиненного выдоха и множества рассеянных сухих свистящих хрипов без явлений ДН до приступов удушья, появлением одышки, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, часто приступообразный кашель. Воспаление СО бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии СО, гиперсекреции слизи или развитием бронхоспазма. Обструктивный бронхит регистрируется несколько чаще у детей до 3 лет (чаще обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и отеком и гиперплазией СО). Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет. При бронхите БОС встречается в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Свистящие хрипы и одышка хотя бы 1 раз в жизни встречается у 50% детей. Рецидивирующее течение БОС у 25% детей. До 6 лет почти у половины детей хотя бы один эпизод в жизни. БОС является главным звеном патогенеза БА и ХОБЛ, определяющим скорость прогрессирования заболевания, стадию процесса и возможность возникновения различных осложнений. Острые обструктивные состояния дыхательных путей
Этиология: более 100 заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции.
- аспирация (нарушение глотания) - врожденные аномалии носоглотки - халазия и ахалазия пищевода - трахеобронхиальные свищи - ГЭР - пороки развития трахеи и бронхов - РДС - муковисцидоз - бронхопульмональная дисплазия - ИДС - внутриутробные инфекции - пассивное курение 2. дети 2-3 лет и старше - БА - ОРВИ: круп, обструктивный бронхит, бронхиолит – основные причины - аспирация инородного тела - миграция круглых гельминтов - облитерирующий бронхиолит - врожденные и наследственные болезни ОД - ВПС с легочной гипертензией. Заболевания, сопровождающиеся БОС, можно разделить на:
Факторы, предрасполагающие к развитию БОС
|